王 偉，李 瑾，談 勇，夏親華，錢(qián) 菁，陳 婕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，發(fā)病率為適齡人群的10%～15%，在不孕者中發(fā)病率為40%～50%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥是具有侵襲性的良性疾病，其病變廣泛、形態(tài)多樣，有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，被形象地稱(chēng)為“良性癌”[2]，臨床上與痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、不孕等密切相關(guān)?，F(xiàn)行的子宮內(nèi)膜異位癥治療原則是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”[1]，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位癥治療的困難。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜異位癥的診治觀念發(fā)生了改變，認(rèn)同子宮內(nèi)膜異位癥是“慢性病”，并提出“長(zhǎng)期管理，綜合治療”的新理念，包括生命質(zhì)量關(guān)注、心理輔導(dǎo)、生育問(wèn)題指導(dǎo)以及藥物的應(yīng)用[3]。國(guó)醫(yī)大師夏桂成提出的“心-腎-子宮軸”理論，強(qiáng)調(diào)“心”“腎”在子宮內(nèi)膜異位癥疼痛及不孕中的關(guān)鍵作用，重視“經(jīng)間期”及“經(jīng)前期”陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，整體調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在環(huán)境，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的新觀念相契合?，F(xiàn)就夏桂成對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥辨治特色作一介紹。

1 病機(jī)立足陽(yáng)虛瘀結(jié)

中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的記載，根據(jù)其癥狀、體征多將其歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病病機(jī)與血瘀有關(guān)，大部分醫(yī)家臨床治療多注重活血化瘀之法，臨床取得一定效果。夏桂成通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病病機(jī)在于陽(yáng)虛瘀結(jié)，腎陽(yáng)虛弱，經(jīng)行感寒，或者經(jīng)期同房，經(jīng)行不凈，血行不暢，積于子宮，逆流于子宮之外，蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò)肌肉之間，形成血瘕，并隨著腎陰陽(yáng)的消長(zhǎng)而周期性發(fā)作，陰長(zhǎng)則瘀濁加重，陽(yáng)長(zhǎng)則瘀濁有所化；血瘕阻礙經(jīng)血排出，故致痛經(jīng)，迫血妄行，故致月經(jīng)量多。由于血去而瘀濁留，日久積聚不得溫化，反致血瘀加重，形成頑癥。在血瘕形成發(fā)展的過(guò)程中，陽(yáng)虛之機(jī)又常兼夾氣滯、氣虛。氣滯者影響經(jīng)期瘀濁排出，氣虛者有助于血瘕發(fā)展，從而加重血瘀內(nèi)結(jié)。夏桂成[4]對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的基礎(chǔ)體溫進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者有行經(jīng)期基礎(chǔ)體溫下降不快或基礎(chǔ)體溫低溫相偏高及高溫相偏低、偏短、欠穩(wěn)定4種情況，多伴有經(jīng)量偏多，多夾大量的內(nèi)膜樣組織，與腎陽(yáng)不足，瘀濁難化，瘀血內(nèi)結(jié)于胞脈胞絡(luò)，氣血膠結(jié)有關(guān)。久病則虛，久病則瘀，陽(yáng)虛及血瘀互為因果，發(fā)生因虛致瘀、因瘀致虛的病理改變，使子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)、不孕、癥瘕成為難治疾患。夏桂成認(rèn)為，陽(yáng)虛瘀結(jié)是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，也是其“疼痛、不孕、復(fù)發(fā)”三大難題的根本原因，病之本在腎陽(yáng)不足，病之標(biāo)乃瘀濁膠結(jié)。

2 時(shí)機(jī)注重經(jīng)間經(jīng)前

夏桂成從太極陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的角度，根據(jù)李時(shí)珍《本草綱目》中有關(guān)月經(jīng)“上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符”的理論，認(rèn)為生殖功能的正常依賴(lài)規(guī)律的月經(jīng)周期，創(chuàng)新性地提出“經(jīng)間期學(xué)說(shuō)”——經(jīng)間期重陰必陽(yáng)，陰長(zhǎng)已達(dá)重陰，重陰下泄，讓位于陽(yáng)，開(kāi)始陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)間排卵期是治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的重要時(shí)期，此時(shí)陰陽(yáng)氣血變化活動(dòng)較為劇烈，加強(qiáng)排卵功能，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順利，才能恢復(fù)和提高陽(yáng)長(zhǎng)的功能和水平，使得經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)達(dá)到“至重”的狀態(tài)，從而陽(yáng)氣旺盛，推動(dòng)血行，排出瘀濁，從根本上緩解痛經(jīng)，祛除癥瘕。故在經(jīng)間期注重陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)轉(zhuǎn)化順利，變“被動(dòng)”為“主動(dòng)”，可有效防治黃體期功能不全性不孕癥、痛經(jīng)。經(jīng)前期則為陽(yáng)長(zhǎng)陰消，以陽(yáng)氣的增長(zhǎng)為主，陽(yáng)長(zhǎng)的目的在于溫煦子宮，溶解子宮內(nèi)膜，同時(shí)分利因重陰所帶來(lái)的水濕津液，清除瘀濁水液，為陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展掃除障礙。故夏桂成根據(jù)經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)特點(diǎn)，注重利用陽(yáng)長(zhǎng)的溫煦作用，控制和消散子宮之外的瘀濁等病理產(chǎn)物，使得氣血流暢、經(jīng)脈通利，通則不痛。

3 治腎宜助陽(yáng)消癥

夏桂成認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥乃難治頑癥，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，雖治以活血消癥、化瘀止痛，但不可單純“見(jiàn)痛止痛”，更不宜強(qiáng)攻。中醫(yī)有“久病及腎”之說(shuō)，“五臟之傷，窮必及腎”[5]，李慎言《腎虛血瘀論》中曰：“久病及腎,久病則虛,……虛者腎虛也。臟腑之虛則以腎虛為本。本者,其根本也?！毕墓鸪烧J(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥罹瘀結(jié)日久，易傷及陽(yáng)氣，腎陽(yáng)不足，若再予攻削，恐犯虛虛之禍。正如李杲曰：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻，以傷元?dú)猓瑢幏銎⑽刚龤?，待其自化?！盵6]夏桂成治療子宮內(nèi)膜異位癥立足“陽(yáng)虛瘀結(jié)”病機(jī)，標(biāo)本兼顧，注重溫腎助陽(yáng)、活血化瘀、消癥化濁。臨床驗(yàn)方助陽(yáng)消癥湯，其中續(xù)斷、杜仲、肉桂、紫石英溫腎助陽(yáng)，丹參、赤芍、石打穿、延胡索、五靈脂、生山楂活血化瘀，此方常于經(jīng)前期口服，促進(jìn)陽(yáng)長(zhǎng)，消散陰濁，消癥止痛。根據(jù)經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)的特點(diǎn)，夏桂成又提出在經(jīng)前期宜采取氣中補(bǔ)陽(yáng)、血中補(bǔ)陽(yáng)的方法。子宮內(nèi)膜異位癥患者罹病日久，多出現(xiàn)陽(yáng)虛氣弱、脾腎不足、氣虛下陷的癥狀，臨床可見(jiàn)小腹與肛門(mén)墜脹，神疲乏力，大便偏溏等，夏桂成認(rèn)為此多為脾腎氣虛，治療過(guò)程中多選用補(bǔ)中益氣湯和舉元煎，在經(jīng)前期助陽(yáng)溫腎的中藥中，加入黨參、陳皮、木香、升麻等品，有氣中補(bǔ)陽(yáng)之意。其在臨床常用的補(bǔ)陽(yáng)方如毓麟珠、右歸丸、定坤丹的基礎(chǔ)上加入鹿角片、鹿血等血肉有情之品，所謂“血中補(bǔ)陽(yáng)”，增強(qiáng)陽(yáng)氣推動(dòng)、運(yùn)行、化瘀、化濁的作用，對(duì)恢復(fù)和維持正常的黃體期高溫相，控制子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)等癥狀有較好療效。

4 治心以助孕定痛

夏桂成提出的“心-腎-子宮軸”理論，對(duì)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的節(jié)律性起著主要調(diào)節(jié)作用，其中心腎交合是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，心主動(dòng)，腎宜靜，心在心腎交合中又起著重要的主導(dǎo)作用。夏桂成認(rèn)為，經(jīng)間期是治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的重要時(shí)期，此期決定著經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)達(dá)“重陽(yáng)”的狀態(tài)，而經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化，重在調(diào)心。心主神明，統(tǒng)管五臟。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“心者君主之官，神明出焉?！睆埦霸涝?“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！盵7]心主血脈?！端貑?wèn)·五臟生成篇》:“諸血者，皆屬于心?！毙臍鈱?duì)血液在血脈中的運(yùn)行有推動(dòng)和調(diào)節(jié)作用。夏桂成重視心主神明和心主血脈在子宮內(nèi)膜異位癥治療過(guò)程中的作用。

子宮內(nèi)膜異位癥“疼痛、不孕、復(fù)發(fā)”三大難題，使得患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。夏桂成在治療過(guò)程中重視對(duì)患者心理輔導(dǎo)，關(guān)注生育指導(dǎo)，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，可能會(huì)出現(xiàn)排卵障礙，出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化綜合征等表現(xiàn)，故在子宮內(nèi)膜異位癥患者的經(jīng)間期，立足于其血分活血行血，從心主血脈角度，指出經(jīng)間期的氣血活動(dòng)與心關(guān)系密切，故多選用紅花、赤芍等活血通絡(luò)藥物，同時(shí)考慮到心主神明，排卵活動(dòng)有賴(lài)于心腦調(diào)節(jié)，故選用川芎、丹參、柏子仁等入心腦藥物。經(jīng)間期常用夏氏促排卵湯，主要藥物包括丹參、赤芍、五靈脂、續(xù)斷、紅花、柏子仁、川芎、川牛膝等。

《素問(wèn)·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)、慢性盆腔痛與“心”也有關(guān)系，在止痛的同時(shí)夏桂成也不忘從“心”論治。雖然子宮內(nèi)膜異位癥疼痛多在下焦，下焦多與腎相關(guān)，但是夏桂成認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療，也應(yīng)重視心腎交合。心主血脈，心氣主血液運(yùn)行，心氣不寧，則氣不行血，血瘀蓄于下焦則為積聚，不通則痛，疼痛日久常伴心煩、難寐，單純的益腎之品恐難奏效。其提出“心-腎-子宮軸”調(diào)控理論，心靜則腎實(shí)，在子宮內(nèi)膜異位癥的治療過(guò)程中，常加入廣郁金、鉤藤、遠(yuǎn)志、合歡皮等以寧心、安神、定痛。

5 結(jié)語(yǔ)

子宮內(nèi)膜異位癥病程長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響患者的身心健康。夏桂成在原有活血化瘀基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展，更注重病因治療，從心腎整體觀出發(fā)，立足子宮內(nèi)膜異位癥陽(yáng)虛瘀結(jié)病機(jī)，提出治療子宮內(nèi)膜異位癥不僅要活血調(diào)經(jīng)、化瘀止痛，更要重視經(jīng)間期的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，經(jīng)前期的溫腎助陽(yáng)，臨證中將寧心、益氣等法綜合運(yùn)用，方能取得良好效果。