王德力，許小榮，陳 露

(亳州市華佗中醫(yī)院感染二科，安徽 亳州 236800)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種由于飲食不節(jié)、肥胖、遺傳等原因?qū)е赂闻K組織脂肪積蓄過(guò)多而引起的肝臟疾病。隨著人民經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，而筆者在臨床上根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象辨證發(fā)現(xiàn)，以脾虛濕阻證患者多見(jiàn)。由于患者嗜食肥甘厚味，阻礙脾之運(yùn)化，水谷精微不能上輸于肺而散布周身，而水谷運(yùn)化不濟(jì)，內(nèi)停于體內(nèi)，變?yōu)樘禎瘢换螂S著人們生活節(jié)奏的加快，生活精神壓力較大，憂思過(guò)度，亦可傷脾，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生。本院感染二科在臨床上采用調(diào)脾化痰法治療NAFLD，效果頗驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2]。①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周男性小于140 g(女性小于70 g)。②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。③肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)或肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋，和(或)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transferase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transferase，AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)持續(xù)增高半年以上。減肥和改善胰島素抵抗后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[3]制定。痰濕內(nèi)阻證主癥：①體態(tài)肥胖；②右脅不適或脹悶；③周身困重；④大便黏滯不爽。次癥：①脘腹脹滿；②倦怠無(wú)力；③食欲不振；④頭暈惡心。舌脈象：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉滑。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥1項(xiàng)或2項(xiàng)，參考舌脈象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NAFLD的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受中西醫(yī)藥物治療者；③18歲≤年齡≤50歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤、嚴(yán)重的心腎等臟器功能異常患者；②合并有病毒性肝炎、遺傳-代謝性肝病、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷等疾病者；③服用阿托伐他汀或?qū)φ{(diào)脾化痰湯不耐受者。

1.4 一般資料 以2016年9月至2017年9月亳州市華佗中醫(yī)院感染二科門診和病房收治的NAFLD脾虛痰阻證患者為研究對(duì)象，共收集80例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組和聯(lián)合組，每組40例。在研究過(guò)程中，西藥組有1例未按規(guī)定方法服藥退出，1例患者因非診療原因中途退出，聯(lián)合組中有2例患者因非診療原因中途退出，最終每組各有38例進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)。西藥組男24例，女14例；年齡23～45歲，平均年齡(33.63±6.10)歲；病程1～13年，平均病程(4.97±2.84)年。聯(lián)合組男25例，女13例；年齡23～46歲，平均年齡(31.74±5.14)歲，病程0.6～10年，平均病程(4.54±2.73)年。兩組患者在年齡、性別、病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.057，P=0.811；年齡：t=1.453，P=0.151；病程：Z=-0.364，P=0.716)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均需采用一般治療方法，如消除誘因、低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、控制體質(zhì)量等。西藥組在一般治療的基礎(chǔ)上給予口服阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H161020，每片10 mg)，10 mg，每晚1次。聯(lián)合組在西藥組治療方法的基礎(chǔ)上加用調(diào)脾化痰湯(山藥25 g，黨參、炒白術(shù)、香附、茯苓、炒白芍各15 g，法半夏、蒼術(shù)、藿香、枳實(shí)、柴胡各10 g，陳皮6 g，甘草5 g)口服，每日1劑，水煎，取藥汁300 mL，早晚飯后1 h服用。兩組均連續(xù)治療2個(gè)月(即2個(gè)療程)。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4-5]制定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。觀察患者的癥狀、體征，主癥包括右脅不適或脹悶、形體肥胖、周身困重、便溏不爽，次癥包括脘腹脹滿、乏力倦怠、口中黏膩、食少納呆、頭暈惡心、舌質(zhì)、舌苔、脈象。按照“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。見(jiàn)表1。

表1 癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚或加重，證候總積分減少率<35%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候總積分減少率≥35%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分減少率≥65%；臨床控制：臨床體征、癥狀完全消失或基本消失，證候總積分減少率≥90%。證候積分減少率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%]。

2.2.2 血脂和肝功能檢測(cè) 治療前后分別于早晨抽取患者空腹靜脈血，用于檢測(cè)血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、三酰甘油(triglycerin，TG)]和肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate transferase，AST)]。

2.2.3 不良反應(yīng) 可能的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)等。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止治療，給予對(duì)癥處理，并分析出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因及與本研究中藥的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 兩組患者中醫(yī)證候療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為聯(lián)合組患者中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于西藥組。見(jiàn)表2。

3.2 兩組患者治療前后血脂和肝功能比較 治療前兩組患者TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平均顯著下降(P<0.05)；兩組患者治療前后TC、LDL-C、TG、ALT、AST差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，調(diào)脾化痰方具有降低TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平的作用，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

表3 兩組患者治療前后血脂和肝功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與西藥組比較，#P<0.05

3.3 兩組不良反應(yīng)觀察 治療期間，聯(lián)合組中有1例患者出現(xiàn)便秘情況，經(jīng)飲食調(diào)理后改善。西藥組中有1例患者中出現(xiàn)輕微皮疹及惡心，予氯雷他定片10 mg口服，4 h后癥狀消失，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

NAFLD是一種常見(jiàn)的肝臟代謝應(yīng)激性肝損傷，其病理特征主要為脂質(zhì)蓄積和肝細(xì)胞脂肪變[6]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NAFLD男性多于女性，可能與男性的飲食習(xí)慣、飲食節(jié)制有關(guān)。女性在圍絕經(jīng)期以前受到雌激素的保護(hù)，不易患NAFLD，而圍絕經(jīng)期以后，隨著雌激素水平的下降，NAFLD患病率也隨之上升。NAFLD不僅損害肝臟功能，還可能損害其他臟器。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有NAFLD的患者，患心腦血管疾病及糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[7]。NAFLD作為一種可逆性疾病，早期治療極其關(guān)鍵，且輕度NAFLD患者治療方法簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用較少，有些患者僅需飲食控制及增加體育鍛煉就可明顯改善NAFLD癥狀，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療NAFLD。生活方式的改變是NAFLD治療的基礎(chǔ)，主要有改變飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉及體質(zhì)量控制。西醫(yī)常選用阿托伐他汀類降脂藥及保肝藥治療NAFLD。

NAFLD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝痞”“脅痛”“肝壅”“積聚”等范疇[8]。關(guān)于此病癥狀最早的記載見(jiàn)于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣?！倍鄶?shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，其病因多為飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩、情緒因素或先天稟賦不足，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失運(yùn)化、痰濕內(nèi)生，發(fā)而為病。又有醫(yī)家認(rèn)為此病與瘀血關(guān)系密切，乃痰瘀積聚日久而發(fā)[9-12]。筆者認(rèn)為此病的發(fā)生發(fā)展與脾臟的關(guān)系密切，根據(jù)五行相克規(guī)律，木克土，即肝克脾，肝氣的異常易影響脾臟功能，而脾的功能異常又會(huì)影響到肝，治療肝臟疾病，當(dāng)從脾臟入手，充實(shí)脾胃功能。脾為后天之本，主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷，并將其上輸于肺，營(yíng)養(yǎng)周身。若平素飲食不節(jié)或思慮過(guò)度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，則水谷精微無(wú)以運(yùn)化而積聚于肝，引發(fā)此病。肝失疏泄，患者出現(xiàn)脅痛、脅脹癥狀，脾失健運(yùn)則患者食欲不振、腹脹便溏。故此病的病位在肝，與脾臟關(guān)系密切，其病機(jī)主要為脾虛失運(yùn)、痰濕內(nèi)阻。治療當(dāng)從調(diào)脾與化痰兩方面入手，治以調(diào)理肝脾、化痰祛濕。

調(diào)脾化痰湯由四君子湯加蒼術(shù)二陳湯加減而成。黨參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)為臣，健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕，又可健脾，滲濕不傷正，蒼術(shù)燥濕化痰；配以陳皮、法半夏以增強(qiáng)燥濕化痰之力；藿香有醒脾祛濕之功，配合枳實(shí)導(dǎo)滯，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降；柴胡引肝經(jīng)，香附理肝氣，有助于肝臟的氣機(jī)調(diào)暢順達(dá)，以疏木培土；甘草調(diào)和諸藥。在臨床治療中，如患者出現(xiàn)口干舌燥等傷陰癥狀時(shí)，可加少量烏梅以滋養(yǎng)陰液，以防燥濕太過(guò)。如患者有舌紅、苔黃膩、脅肋自覺(jué)發(fā)熱、口苦口黏等肝膽熱象者，可加牡丹皮、梔子、茵陳、虎杖以清肝膽之熱；體形較胖者，可加山楂、荷葉。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可上調(diào)NAFLD患者肝細(xì)胞中B細(xì)胞淋巴因子2和增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)，有促進(jìn)肝細(xì)胞增殖并抑制其凋亡的作用[13]。二陳湯中陳皮、半夏藥對(duì)可降低脂肪肝小鼠模型肝組織中CYP2E1基因表達(dá)，對(duì)NAFLD患者的肝細(xì)胞脂肪變也有一定的改善作用[14-15]。

本研究結(jié)果表明，在一般基礎(chǔ)治療及西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用調(diào)脾化痰湯可改善脾虛痰阻證NAFLD患者的臨床癥狀，降低各項(xiàng)血脂(TC、LDL-C和TG)水平，改善肝臟轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)的異常，效果優(yōu)于單純采用西醫(yī)療法。