開封市中醫(yī)院兒科，河南 開封 475000

過(guò)敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身中小血管炎，主要累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿[1]。導(dǎo)致患兒發(fā)病的原因可能與過(guò)敏、藥物作用、病原體感染等因素有關(guān)[2]，近年來(lái)炎性細(xì)胞因子致病備受關(guān)注。本病多見于2～8歲年齡段的兒童，男孩居多，四季均可發(fā)病，而以春、秋兩季較多見。西醫(yī)治療小兒過(guò)敏性紫癜多為尋找和去除致病因素，控制感染，抗凝、抗過(guò)敏、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等[3]，雖然有效，但存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、容易反復(fù)發(fā)作、療效欠佳等不足[4-5]。有研究表明犀角地黃湯在過(guò)敏性紫癜的治療中取得很好療效[6]，筆者采用孟魯司特鈉聯(lián)合犀角地黃湯加減治療兒童過(guò)敏性紫癜，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 152例患兒均為2016年6月至2017年12月在我院門診就診的過(guò)敏性紫癜患兒，隨機(jī)將其為治療組和觀察組各76例。治療組中男40例，女36例;年齡3～12歲，平均年齡(5.40±3.20)歲；病程1～30 d，平均(8.42±3.82)d，單純皮膚型56例，伴關(guān)節(jié)痛14例，伴腹痛4例，混合型2例。觀察組中男38例，女38例；年齡3～11，平均(5.20±3.40)歲；病程1～33 d，平均(8.52±3.68)d，單純皮膚型54例，伴關(guān)節(jié)痛14例，伴腹痛6例，混合型2例。兩組在年齡、性別、病程方面及伴隨癥狀方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有上呼吸道感染史，或藥物、食物過(guò)等病史；②皮膚分批出現(xiàn)對(duì)稱分布、大小不等、高出皮面、壓之不退色的斑丘疹樣紫癜，以雙下肢伸側(cè)及臀部為主；③可伴有消化道癥狀，或腹痛、關(guān)節(jié)痛、尿異常等；④血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間均在正常范圍。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)臨床診療指南釋義：兒科疾病分冊(cè)》[8]中紫癜血熱妄行證的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為起病急驟，有密集型瘀點(diǎn)瘀斑滲于皮下，色澤鮮紅或暗紅；次癥為發(fā)熱，鼻衄，小便短赤，大便干結(jié)；舌紅、苔黃，脈數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)的紫癜患兒；②年齡在2～12歲之間；③無(wú)腎臟損傷病史；④家長(zhǎng)同意配合臨床觀察。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；③伴有咳嗽、發(fā)熱等感染者；④家屬或患兒不配合者。

1.6 治療方法 所有患兒臥床休息，避免接觸過(guò)敏原。基礎(chǔ)治療給予維生素C片(四川蜀中制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020297，0.1g×100片/瓶)0.1～0.2 g/次，3次/d口服；雙嘧達(dá)莫片(山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020797，25 mg×100片/瓶)3～5 mg/kg·d，分3次；西替利嗪糖漿(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050889,120 mL：0.12 g/瓶，12歲以上兒童：每次10 mL；6～11歲兒童：5 mL；2～5歲兒童：2.5 mL，均1次/d)。治療30 d。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉咀嚼片治療(5 mg×7片，四川大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064828)，2～5歲患兒服用4 mg/次，5～14歲患兒5 mg/次，每晚睡前口服1次，30 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用犀角地黃湯加味治療：水牛角15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，芍藥6 g，紫草6 g。如皮膚瘙癢加蟬蛻6 g，地膚子10 g，徐長(zhǎng)卿10 g以祛風(fēng)通絡(luò)止癢；腹痛者加炒白芍10 g，香櫞皮10 g，佛手6 g理氣止疼；關(guān)節(jié)疼痛加牛膝10 g，木瓜10 g，海風(fēng)藤15 g；紫癜反復(fù)加徐長(zhǎng)卿10 g，地膚子10 g，烏梅10 g。此方為開封市中醫(yī)院名醫(yī)工作室王喜聰主任臨床常用方，方藥采用我院新綠藥智能顆粒(由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供)。開水沖100mL，分早晚溫服，療程30 d。

1.7 觀察指標(biāo) 患兒皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛消退時(shí)間，治療前后兩組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNT-α)水平變化，此三項(xiàng)指標(biāo)于治療前后晨起7∶00空腹抽血，由我院檢驗(yàn)科采用ELISA法檢測(cè)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]判定療效。臨床控制：臨床癥狀、體征消失；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重。

2 結(jié)果

對(duì)照組有2例患兒未堅(jiān)持服藥剔除。

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率97.4%，高于對(duì)照組的83.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組臨床癥狀(紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛)消失時(shí)間比較 治療組各癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組炎性因子比較 組內(nèi)治療后IL-6、IL-8、TNF-α炎性因子與治療前相比均下降明顯(P<0.05)。組間治療后相比，治療組觀察組炎性因子下降水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 ±s，d)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表3 兩組治療前后炎性因子比較 ±s，ng/L)

注：與治療前相比，*P<0.05；兩組治療后相比，#P<0.05。

3 討論

目前多數(shù)研究證實(shí)，HSP最主要的發(fā)病機(jī)制是免疫反應(yīng)，是多種致敏源作用于敏感機(jī)體而導(dǎo)致的Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生抗原繼而誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，從而形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁或基底膜，造成免疫損傷，引起全身中小動(dòng)脈出血性疾病[10]。對(duì)照組臨床用藥中，維生素C片口服具有增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性與脆性[11]；雙嘧達(dá)莫片為磷酸二酯酶抑制劑，可提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，阻止血小板凝聚以防止血栓形成，減弱血管通透性[12]；西替利嗪糖漿屬于第二代抗組胺藥物，可抑制變態(tài)反應(yīng)炎癥中嗜酸性粒細(xì)胞，阻斷變態(tài)反應(yīng)，減輕血管壁炎性滲出和降低毛細(xì)血管通透性[13]。

近年來(lái)炎性細(xì)胞因子備受關(guān)注。IL-6由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生。IL-6可促進(jìn)B細(xì)胞分化及Ig的分泌，產(chǎn)生大量IgA，形成免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁及腎小球系膜區(qū)而引起損傷[14]。朱紅等[15]研究表明HSP患兒血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均高于健康對(duì)照組。HSP急性期特征性表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多及血管周圍多形核白細(xì)胞浸潤(rùn),可激活內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量IL-8,而IL-8增加有助于HSP患兒血管周圍聚集和白細(xì)胞增多。其升高可使中性粒細(xì)胞被趨化并釋放蛋白酶,使血管發(fā)生炎性損傷[16]。TNF-α為單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,作為主要的促炎癥因子,可刺激免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生白介素等炎癥因子,亦可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)等黏附分子,促進(jìn)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[17]。孟魯司特鈉是常用的強(qiáng)效白三烯受體拮抗劑，能抑制變應(yīng)反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性，減輕出血滲出和水腫，還能減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，逐漸應(yīng)用于治療兒童過(guò)敏性紫癜中，但部分患者療效欠佳，治療后病情易復(fù)發(fā)[18-19]。

古代醫(yī)籍中并無(wú)“過(guò)敏性紫癜”的病名，可歸屬于“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“斑疹及“血證”等范疇。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)熱之邪更易侵犯機(jī)體，如與氣血相搏，可傷及血絡(luò)，迫血妄行，滲于皮下，發(fā)為紫癜?！半x經(jīng)之血即為瘀”及“久病入絡(luò)致瘀”?！队子准伞ぶT血證治》曰：“外干六淫，內(nèi)傷飲食，氣留不行，血壅不濡，是以熱極涌泄，不無(wú)妄動(dòng)之患若郁熱內(nèi)逼，必致榮血妄行”。犀角地黃湯首載《小品方》，組成藥物為犀角(現(xiàn)多用水牛角代替)、生地黃、芍藥、牡丹皮，為治療血熱妄行證常用方。方用苦咸寒的犀角為君藥，清心肝而能解熱毒，并且寒而不遏，直入血分以涼血；臣以味甘苦而性寒之生地黃，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，既能助犀角解血分之熱，又能止血；白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，且助生地黃泄熱涼血和營(yíng)，尤適用于熱盛出血者；丹皮苦辛微寒，清熱涼血，且活血散瘀，可收化斑之效，與芍藥共為佐使藥。四藥合用，共成清熱解毒、涼血散瘀之劑。

本研究中，孟魯司特鈉聯(lián)合犀角地黃湯加減治療小兒HSP血熱妄行證，總有效率97.4%，明顯高于對(duì)照組的83.8%(P<0.05)。觀察組在皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛消退時(shí)間上比較均短于對(duì)照組(P<0.05)，表明孟魯司特鈉聯(lián)合犀角地黃湯加減可明顯改善其臨床癥狀，提高臨床療效。兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α炎性因子水平與治療前相比均下降(P<0.05)，且觀察組炎性因子下降水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明孟魯司特鈉聯(lián)合犀角地黃湯加減能有效降低HSP患兒的炎性因子水平。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒HSP血熱妄行證療效顯著，能有效緩解紫癜患兒臨床癥狀，縮短病程，降低炎性因子水平，值得臨床應(yīng)用。