蔡少雨 韓詠峰 李銳鋒 劉珊珊 古佩巧 丘焰光 嚴冬梅 黃穎林

超聲診斷闌尾炎分直接征象和間接征象, 觀察到增粗的闌尾是診斷急性闌尾炎較為肯定的直接征象［1-3］。本研究通過回顧性對比分析不同病理類型闌尾炎超聲直接征象聲像圖特征, 探討超聲直接征象在闌尾炎分型的診斷價值, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年3月于本院經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的闌尾炎患者分別為30例急性單純性闌尾炎患者, 男13例, 女17例, 年齡10～73歲, 平均年齡(29.11±14.69)歲；57例慢性闌尾炎急性發(fā)作患者, 男27例,女 30例 , 年齡 6～82歲 , 平均年齡 (35.17±17.08)歲；498例急性化膿性闌尾炎患者, 男302例, 女196例, 年齡10～73歲,平均年齡(35.49±16.71)歲；49例壞疽性闌尾炎患者, 男30例,女19例, 年齡5～75歲, 平均年齡(37.34±19.65)歲。各類患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 儀器與方法 采用阿洛卡(ALOKA)SSD-4000、ALOKA-a10、日立HI VISION Preirus(二郎神)及美國通用公司生產(chǎn)的GE Logig s6型彩色多普勒超聲診斷儀, 線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz, 凸陣探頭頻率3.0～6.0 MHz。無需腸道準備及禁食。采用文革等［4］的方法尋找闌尾：①回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向移動法；②沿升結(jié)腸及盲腸由上而下縱切尋找闌尾；③任意掃查右下腹壓痛點區(qū)域及周圍, 當探查到可疑闌尾斷面時往兩側(cè)延伸尋找闌尾盲端及開口。探查到闌尾后, 常規(guī)測量闌尾最粗處前后徑(即闌尾直徑), 對闌尾壁各層次回聲、管腔內(nèi)回聲、闌尾周圍結(jié)構(gòu)、闌尾壁及周邊血流情況進行常規(guī)觀察。檢查時盡可能使用高頻探頭, 對闌尾位置深在及肥胖者可選擇低頻探頭。每例闌尾均取縱橫切面攝片存檔。

如果闌尾炎的診斷不切確或者未能顯示闌尾者, 再進行全腹部掃查以除外其他疾病。所有超聲檢查醫(yī)師為高年資住院醫(yī)師或以上職稱者。

1. 3 觀察指標［5,6］對經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的不同病理類型的闌尾炎的超聲直接征象進行回顧性對比分析, 內(nèi)容包括：①判定節(jié)段性腫大情況；②闌尾腫大, 即闌尾直徑≥6 mm(闌尾最粗處前后徑)；③闌尾壁層次不清情況；④闌尾壁連續(xù)性中斷情況；⑤闌尾管腔內(nèi)糞石強回聲；⑥闌尾壁血流豐富。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各患者闌尾炎超聲直接征象分析：①闌尾直徑≥6 mm在急性單純性闌尾炎與慢性闌尾炎急性發(fā)作患者、急性化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者之間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 在急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎患者、急性單純性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與急性化膿性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與壞疽性闌尾炎患者之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=92.57、18.70、99.84、17.41, P＜0.05)。②闌尾壁層次不清在急性單純性闌尾炎與慢性闌尾炎急性發(fā)作患者、急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與急性化膿性闌尾炎患者之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而在急性單純性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與壞疽性闌尾炎患者、急性化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=18.70、49.06、90.20, P＜0.05)。③闌尾壁連續(xù)性中斷在急性單純性闌尾炎與慢性闌尾炎急性發(fā)作患者、急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與急性化膿性闌尾炎患者之間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而在急性單純性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與壞疽性闌尾炎患者、急性化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者之間比較差異具有統(tǒng)計學意義 (χ2=11.34、20.34、68.68, P＜0.05)。④闌尾管腔內(nèi)糞石各患者之間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。⑤節(jié)段性腫大在急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎患者、急性單純性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者、急性化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而在急性單純性闌尾炎與慢性闌尾炎急性發(fā)作患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與急性化膿性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與壞疽性闌尾炎患者之間比較差異具有非常顯著性意義(χ2=9.54、83.37、15.02, P＜0.05)。⑥闌尾壁血流豐富在急性單純性闌尾炎與慢性闌尾炎急性發(fā)作患者、急性單純性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與壞疽性闌尾炎患者之間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而在急性單純性闌尾炎與急性化膿性闌尾炎患者、慢性闌尾炎急性發(fā)作與急性化膿性闌尾炎患者、急性化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎患者之間的比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=18.20、40.31、16.26, P＜0.05)。見表1。

表1 各組闌尾炎超聲直接征象(n)

3 討論

3. 1 急性單純性闌尾炎超聲直接征象與病理改變的關(guān)系本研究中急性單純性闌尾炎的典型超聲直接征象是：闌尾彌漫性輕度腫大, 闌尾直徑≥6 mm者占66.67%(20/30), 闌尾壁層次清占96.67%(29/30), 闌尾壁連續(xù)性好占100.00%(30/30),闌尾壁及周邊無血流信號53.33%(16/30), 僅有5例(5/30)闌尾壁表現(xiàn)為血流信號豐富。典型病例見圖1A、圖1B。本研究中闌尾壁血流情況與文獻報道不盡相同, 分析其原因可能是本組急性單純性闌尾炎的闌尾壁充血程度較輕導致。

急性單純性闌尾炎時, 闌尾腫脹程度較輕或不明顯, 病變較局限, 主要位于淺表的黏膜和黏膜下層, 闌尾黏膜部分可以脫落并形成淺表潰瘍, 漿膜層輕度充血腫脹, 腔內(nèi)有少許纖維素滲出［7］。因此大部分文獻描述急性單純性的闌尾炎超聲直接征象表現(xiàn)為：闌尾稍腫大, 闌尾管壁完整, 連續(xù)性好,超聲顯示闌尾壁層次清晰, 縱切面呈手指狀低回聲管狀結(jié)構(gòu),橫切面呈“靶環(huán)征”(也有稱之為“同心圓”征), 管腔內(nèi)呈低回聲或無回聲(內(nèi)透聲良好), 其管壁血流豐富。

3. 2 慢性闌尾炎急性發(fā)作超聲直接征象與病理改變的關(guān)系本研究中典型的慢性闌尾炎急性發(fā)作典型超聲直接征象是：闌尾節(jié)段性腫大［26.32%(15/57)］, 大部分闌尾壁層次清［91.23%(52/57)］, 闌尾壁均連續(xù)性好［100.00%(57/57)］, 闌尾壁回聲增厚增強, 闌尾黏膜變薄或回聲增強不規(guī)則, 闌尾腔可以大部分閉塞并為纖維化的高回聲充填, 闌尾壁及周邊無血流信號, 僅有6例［10.53%(6/57)］闌尾壁表現(xiàn)為血流信號豐富。典型病例見圖2A、圖2B。

圖1 急性單純性闌尾炎(患者, 男, 17歲)

圖2 慢性闌尾炎急性發(fā)作(患者, 男, 32歲)

慢性闌尾炎急性發(fā)作闌尾壁有不同程度纖維組織增生,并急性期闌尾黏膜全部破壞, 有大量肉芽組織形成, 闌尾壁逐漸纖維化而增厚, 以致管腔完全閉塞, 慢性闌尾炎急性發(fā)作可以與周圍組織粘連。慢性闌尾炎急性發(fā)作時超聲大部分表現(xiàn)為節(jié)段性腫大可能與闌尾壁纖維化及與周圍粘連限制了闌尾的彌漫性腫大有關(guān)。慢性闌尾炎急性發(fā)作時超聲大部分表現(xiàn)為闌尾壁及周邊無血流信號可能與闌尾壁及周邊不同程度纖維化導致闌尾壁及周邊血管減少或閉塞有關(guān)。

梁雪薇等［8］報道慢性闌尾炎的超聲表現(xiàn), 因闌尾壁不同程度纖維化, 彩色多普勒無明顯彩色血流信號, 超聲表現(xiàn)為闌尾壁回聲增厚增強, 邊壁毛糙與周圍組織分界不清, 管腔顯示欠清, 有時僅表現(xiàn)為闌尾區(qū)增強的條索狀回聲, 探頭輕微壓痛, 闌尾直徑不大。宋江虹等［9］報道慢性闌尾炎的超聲表現(xiàn)：管壁回聲明顯增強、增厚、不規(guī)則, 有時甚至模糊不清, 管徑＜10 mm, 加壓或改變體位時多數(shù)不移動, 當闌尾與周圍界限不清時, 則高度提示其與周圍組織粘連, 闌尾回聲固定, 缺乏蠕動、壓縮性。杜引會等［10］報道慢性闌尾炎急性發(fā)作的超聲表現(xiàn)：右下腹見類似蛔蟲狀結(jié)構(gòu)(即邊緣為呈平行狀的兩條無聲影的強回聲帶), 闌尾周圍無明顯超聲改變。部分慢性闌尾炎急性發(fā)作患者聲像圖與急性單純性闌尾炎較為相似, 其超聲改變不典型。當慢性闌尾炎急性發(fā)作較嚴重而引起闌尾周圍組織炎癥甚至穿孔時, 則出現(xiàn)闌尾周圍組織回聲增強、回盲部腸管水腫擴張、腹腔積液等超聲間接征象。

3. 3 急性化膿性闌尾炎超聲直接征象與病理改變的關(guān)系本研究中的急性化膿性闌尾炎典型超聲直接征象是：闌尾彌漫性明顯腫大, 大部分闌尾壁層次清［83.33%(415/498)］, 闌尾壁大部分連續(xù)性好［97.19%(484/498)］, 闌尾壁血流信號豐富、周邊無血流信號［33.33%(166/498)］。見圖3A、圖3B。

圖3 急性化膿性闌尾炎組闌尾直徑最大者(患者, 男, 20歲)

急性化膿性闌尾炎炎癥水腫比較嚴重, 因此闌尾腫脹明顯, 而且闌尾黏膜潰瘍擴大, 闌尾腔內(nèi)炎性滲出物增多時,闌尾腔內(nèi)積膿, 壓力不斷增加, 漿膜附有較多的纖維素, 闌尾周圍也有炎性滲出物［7］。

3. 4 壞疽性闌尾炎超聲直接征象與病理改變的關(guān)系 壞疽性闌尾炎典型的超聲直接征象是：闌尾彌漫性明顯腫大, 大部分闌尾壁層次不清［75.51%(37/49)］, 闌尾壁連續(xù)性中斷較多［30.61%(15/49)］, 闌尾壁及周邊無血流信號［36.73%(18/49)］。見圖4A、圖4B。

圖4 壞疽性闌尾炎并穿孔(患者, 男, 5歲)

壞疽性闌尾炎時, 由于細菌繁殖較快而且數(shù)量較大導致闌尾炎癥不斷擴散, 闌尾黏膜繼續(xù)破壞而且不斷潰爛, 闌尾腔膿血不斷積聚, 闌尾腔壓力不斷增高, 再加上血栓性靜脈炎導致闌尾壁血管栓塞, 以致闌尾全層壞死、穿孔導致腹膜炎［7］。本研究中闌尾壁及周邊無血流信號認為與壞疽性闌尾炎時闌尾壁的血管栓塞有關(guān)。

本研究認為典型的急性單純性闌尾炎的聲像圖：闌尾彌漫性輕度腫大, 闌尾壁層次清, 闌尾壁連續(xù)性好, 闌尾壁及周邊無血流信號。典型的慢性闌尾炎急性發(fā)作的聲像圖：闌尾節(jié)段性腫大, 大部分闌尾壁層次清, 闌尾壁大部分連續(xù)性好, 闌尾壁回聲增厚增強, 闌尾黏膜變薄或回聲增強不規(guī)則,闌尾腔可以大部分閉塞并為纖維化的高回聲充填, 闌尾壁及周邊無血流信號。典型的急性化膿性闌尾炎的聲像圖: 闌尾彌漫性明顯腫大, 大部分闌尾壁層次清, 闌尾壁大部分連續(xù)性好, 闌尾壁血流信號豐富、周邊無血流信號。典型的壞疽性闌尾炎的聲像圖：闌尾彌漫性明顯腫大, 大部分闌尾壁層次不清, 闌尾壁大部分連續(xù)性中斷, 闌尾壁及周邊無血流信號。

綜上所述, 大部分超聲直接征象已經(jīng)足夠為鑒別不同病理類型闌尾炎提供重要依據(jù), 大部分不同類型的闌尾炎均有典型的超聲直接征象。