陳可吟

（河南醫(yī)學高等?？茖W校，鄭州 451191）

“分級診療”是指患者在分級診療網(wǎng)絡和制度就診、轉診，按需獲得不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務。這是節(jié)約和合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的一項舉措，對于提高人民健康水平、保障和改善民生、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義[1]。但是，理論層面的設想在具體的醫(yī)療實踐過程中卻遇到了困難。2017年底無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜在其新浪微博上的博文不得不讓人正視一個問題，當流感肆虐人們還是不約而同地選擇三甲醫(yī)院而不是社區(qū)醫(yī)院，致使一線醫(yī)生疲于應付大比例的普通感冒，從而浪費了醫(yī)療資源。調查顯示，在流感高發(fā)時期河南省特別是三甲醫(yī)院也存在病人密集程度大比例提高的問題。這說明，“分級診療”制度在實踐過程中并沒有按照期望達到合理分配衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生資源效率的作用。

分級診療的目的在于解決醫(yī)療服務供給和需求的結構性錯位，其中一個重要的環(huán)節(jié)就是“基層首診”，而全科醫(yī)生是基層醫(yī)療資源的核心和重心。因此，從建立健全全科醫(yī)生的培訓體系和培養(yǎng)模式兩個角度來整合基層全科醫(yī)生的醫(yī)療資源是必要的。

一、建立科學的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出，到2020年，在我國初步建立健全的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，促進“基層首診”的服務模式推進，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民建立比較穩(wěn)定的服務關系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生。這意味著我國要在2020年前需要培養(yǎng)大約30萬全科醫(yī)生，不僅數(shù)量巨大而且要保證質量，而這也要求全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式要兼具適宜和有效。

1.全科醫(yī)學的學科特點。全科醫(yī)學是臨床醫(yī)學的一個二級專業(yè)學科，它面向社區(qū)、家庭和個人，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學包括人文社會等學科相關內容，具有獨特的價值觀和方法論的綜合性臨床醫(yī)學學科。其學科跨越臨床各專業(yè)內容，定位于基層衛(wèi)生保健，具有整體醫(yī)學觀，重視醫(yī)學人文素質培養(yǎng)，具有民族地域特點[2]。

2.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中指出，規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受五年的臨床醫(yī)學本科教育（基礎和臨床階段），再接受三年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這種模式是我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式或者說發(fā)展的主要趨勢，但現(xiàn)階段全科醫(yī)生不能完全達到本科學歷的時期還有“3+2”模式，這一模式是針對在經(jīng)濟欠發(fā)達的農村地區(qū)或基層工作的三年制醫(yī)學專科畢業(yè)生，可在國家認定的培養(yǎng)基地進行二年公共衛(wèi)生和臨床技能培訓合格并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，注冊成為助理全科醫(yī)師。

3.完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。全科醫(yī)生的培養(yǎng)要想達到標準和要求，需建立完整的培養(yǎng)體系。全科醫(yī)生培養(yǎng)必須同時具備三個方面的內容：即全科理論與職業(yè)素養(yǎng)培訓、臨床培訓和基層實踐，這三個方面的工作不能由一個培訓機構來落實，要三類培訓基地配合承載，如高等醫(yī)學院校承載全科理論培養(yǎng)，醫(yī)學實驗、實踐中心承載臨床培養(yǎng)，基層醫(yī)療機構承載基層實踐經(jīng)驗培養(yǎng)等。為了實現(xiàn)橫向通科培養(yǎng)，每一個培養(yǎng)基地需具有能夠滿足全科醫(yī)生培訓需要的臨床醫(yī)學的二級學科[3]。

二、健全全科醫(yī)生培訓制度

自20世紀中葉至今，全科醫(yī)生在西方國家發(fā)展日趨成熟，大多數(shù)國家都通過健全的全科醫(yī)生培訓制度來提高全科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，保證醫(yī)療服務效率。在我國人口老齡化、慢性病發(fā)病率增多、生活環(huán)境質量的下降等因素影響下，對全科醫(yī)生及服務的需求也越來越大，因此建立和健全全科醫(yī)生的培訓制度，可持續(xù)性地提升基層全科醫(yī)生的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，才能實現(xiàn)分級診療、“雙向轉診”的資源優(yōu)化配置。

1.建立、健全全科醫(yī)生培訓管理機構。我國應建立管理和認可全科醫(yī)生的專門培訓機構，如澳大利亞的GPET和RVTS[4]，并制定適用于全科醫(yī)生的考核、評級標準。培訓機構每年有確定的申請機會，通過網(wǎng)上申請和資格審查來確定申請者需進行培訓的內容和時間，根據(jù)地區(qū)醫(yī)療需求提供培訓的地點。培訓機構應提供一定比例邊遠地區(qū)或孤立社區(qū)的培訓，采取遠程式教育和考核方式，進行教學工作和監(jiān)督，從而完成初級衛(wèi)生保健體系的人才培養(yǎng)。

2.合理制定培訓目標。全科醫(yī)生的培訓目標應包括四個方面：與疾病有關的目標應包括各種醫(yī)學知識技能；與病人相關的目標要考慮病人的心理、社會因素及尊醫(yī)性等問題；與服務體系相關的目標包括服務體系利用、醫(yī)療、社區(qū)管理、團隊合作等；與職業(yè)價值觀和性質相關的目標包括態(tài)度、價值觀和責任。這些內容進行整合，全科基本理論與職業(yè)素質培養(yǎng)課程可形成一個考核體系貫穿整合培訓過程。

三、建立有效的激勵約束機制

培養(yǎng)技術全面和高素質的全科醫(yī)生是分級診療的基石，而有效的激勵約束機制有利于提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，通過改革醫(yī)保支付方式，完善法律法規(guī)，加強管理和建立良性競爭機制，來吸引醫(yī)療人才到基層從事全科醫(yī)生工作。

1.改革醫(yī)保支付方式。我國農村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員，因學歷低、職稱低造成收入低，難以體現(xiàn)基層醫(yī)療服務的公平性。因此，應改革醫(yī)療保險的支付方式，通過實施針對特定的公共衛(wèi)生項目，提高針對基層人群診療項目的補助標準，使得全科醫(yī)生能通過提供基層服務項目獲得收入，全科醫(yī)生收入水平與發(fā)達地區(qū)基本持平。

2.制定具有地區(qū)差別的激勵制度。我國醫(yī)改為加強人才縱向和橫向流動，鼓勵醫(yī)生多點、自由執(zhí)業(yè)。面對全科醫(yī)生，合理和完善的制度設計，可以避免人才向上流動的趨勢，滿足偏遠落后地區(qū)和基層衛(wèi)生的人才需求[5]。西方醫(yī)療制度相對完善的國家，通過經(jīng)濟激勵政策、拓寬職業(yè)發(fā)展前景、培養(yǎng)“本地”全科醫(yī)生等措施引導醫(yī)療人才到偏遠地區(qū)和基層服務。因此，我國醫(yī)改可在政策和法規(guī)的制定上對全科醫(yī)生傾斜，如通過直接經(jīng)濟補助，免除助學貸款，提高服務項目補助標準進行經(jīng)濟激勵；制定“支醫(yī)”政策引導和鼓勵醫(yī)學生到偏遠地區(qū)醫(yī)療執(zhí)業(yè)一段時間，國家給予他們出國進修或擇業(yè)的優(yōu)惠政策；制定“本地”政策，由當?shù)卣鲑Y進行訂單式培養(yǎng)，培養(yǎng)本地的全科醫(yī)生。

面向全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)應體現(xiàn)其全面、面向基層和可持續(xù)的特點，建立全國統(tǒng)一并被衛(wèi)生行政部門認可的培訓機構，為基層全科醫(yī)生的專業(yè)技術提升和人才流動提供便利。最后，建立有效的激勵約束機制，為開展基層的“分級診療”留住人才。