韓俊靈

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高端人群越來(lái)越多，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及普通商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足高端人群的高水平健康保障需求。高端醫(yī)療保險(xiǎn)保額高、保障全、保障范圍廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)，受到高端人群的青睞。本文闡述我國(guó)開(kāi)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性，分析中資保險(xiǎn)公司開(kāi)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的困難，提出中資保險(xiǎn)公司開(kāi)拓高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：中資保險(xiǎn)公司 高端醫(yī)療保險(xiǎn) 第三方管理公司

高端醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義和特點(diǎn)

（一）保額高、保障高、保費(fèi)高

大部分高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)金額可達(dá)八百萬(wàn)以上，保費(fèi)昂貴，但保障責(zé)任全面，不僅包括門(mén)診、住院、醫(yī)療救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)、牙科治療、生育計(jì)劃等多種保險(xiǎn)責(zé)任，還包括被普通商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)除外的艾滋病和性病、配鏡、康復(fù)治療、注射疫苗等保險(xiǎn)責(zé)任。除此之外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)不區(qū)分社保目錄和非社保目錄，不限定醫(yī)療服務(wù)，不限定醫(yī)院等。

（二）保障區(qū)域廣

高端醫(yī)療保險(xiǎn)保障區(qū)域具有國(guó)際性，不限于國(guó)內(nèi)大陸地區(qū)及港澳地區(qū)，全球范圍內(nèi)任何一個(gè)國(guó)家都可以提供醫(yī)療保障服務(wù)，并且可以提供全球緊急救援保障。

（三）醫(yī)療服務(wù)優(yōu)

高端醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提供優(yōu)越的就醫(yī)環(huán)境，還提供全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院的直接賠付服務(wù)，即保險(xiǎn)公司直接和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，客戶就診時(shí)不用帶現(xiàn)金。除此，高端醫(yī)療保險(xiǎn)還提供24小時(shí)醫(yī)療健康咨詢、健康講座、病案管理、診療綠色通道、專(zhuān)家二次診療、醫(yī)療陪護(hù)、藥房直送等增值醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)開(kāi)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

（一）滿足外籍人員醫(yī)療保障需求

我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)，外資企業(yè)和國(guó)內(nèi)跨國(guó)企業(yè)紛紛崛起，大陸境內(nèi)工作的外籍人員逐年攀升，盡管外籍人員可以參照我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系仍無(wú)法完全覆蓋及滿足大陸境內(nèi)就業(yè)的一些外籍人員及其家屬的醫(yī)療保障需求，其對(duì)醫(yī)療保障要求全面化，保障區(qū)域要求全球化，醫(yī)療保障服務(wù)要求高端化。此外，大陸境內(nèi)普通商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)雖然對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行醫(yī)療保障補(bǔ)充，但是針對(duì)外籍人員也有較大限制，如境外的醫(yī)療費(fèi)用除外、保險(xiǎn)額度限制等。因此，外籍人員更愿意通過(guò)購(gòu)買(mǎi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)獲取疾病風(fēng)險(xiǎn)保障。

（二）支持高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和居民消費(fèi)能力及健康需求的提高，高端醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)興起。高端醫(yī)療服務(wù)是為社會(huì)高端人群提供的個(gè)性化、人性化、高質(zhì)量的有償醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)對(duì)象有兩個(gè)基本特征：一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)有特別要求；二是自愿支付較高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。一部分高收入人群經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng)，不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用，而是希望通過(guò)保險(xiǎn)公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購(gòu)買(mǎi)高端健康保險(xiǎn)及附加的個(gè)性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、健康服務(wù)。在建設(shè)社會(huì)多元化的醫(yī)療健康服務(wù)體系中，引入商業(yè)保險(xiǎn)參與，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)管理健康風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)成為一種趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司不僅提供保險(xiǎn)產(chǎn)品，而且引導(dǎo)高端醫(yī)療服務(wù)資源利用效益提高，在服務(wù)、信息共享等方面與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立共贏合作關(guān)系，因此高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展也離不開(kāi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的支持。

（三）優(yōu)化企業(yè)員工福利保障需求

隨著經(jīng)濟(jì)全球化發(fā)展，一些經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大的企業(yè)為激勵(lì)員工，提高企業(yè)的人才競(jìng)爭(zhēng)力，往往會(huì)站在全球化和高端化的角度考慮員工福利，為員工提供高品質(zhì)醫(yī)療保障。企業(yè)員工已不滿足于傳統(tǒng)的醫(yī)療健康福利保障，而對(duì)不受社保限制的醫(yī)療健康福利保障更加青睞，尤其是高級(jí)管理人才及企業(yè)核心員工，更關(guān)心全面醫(yī)療保障和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，購(gòu)買(mǎi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)優(yōu)化員工福利計(jì)劃、進(jìn)行人才競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)的一種有效手段。保險(xiǎn)公司發(fā)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)完善自身產(chǎn)品鏈，為客戶提供一攬子員工福利保障保險(xiǎn)方案，有利于企業(yè)客戶統(tǒng)一采購(gòu)員工福利保障計(jì)劃。

（四）加快我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（2009）》明確提出：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。由此可見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，政策鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)滿足不同需求的、差異化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。高端醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平高、保障區(qū)域廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)，最大限度為高收入人群及外籍人員提供就醫(yī)方便，節(jié)約時(shí)間成本，滿足了這些人群的醫(yī)療健康保障需求，是我國(guó)醫(yī)療體制改革中不可缺少的一部分。此外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)擁有許多普通商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所沒(méi)有的先進(jìn)理念，大力研究和發(fā)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)提供借鑒，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

我國(guó)中資保險(xiǎn)公司開(kāi)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的困難

（一）建立直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及緊急救援網(wǎng)絡(luò)成本高

直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)是當(dāng)被保險(xiǎn)人到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院就診時(shí)，可以直接享受保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，不用現(xiàn)金支付而直賠。對(duì)于大多數(shù)中資保險(xiǎn)公司而言，建立覆蓋面大、范圍廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)的國(guó)內(nèi)外醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)是巨大的挑戰(zhàn)。盡管中資保險(xiǎn)公司在國(guó)內(nèi)可以搭建直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，但是國(guó)內(nèi)醫(yī)院尚沒(méi)有實(shí)施健康管理醫(yī)療模式，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院管理及監(jiān)管成本比較高。此外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)提供境外醫(yī)療及緊急救援服務(wù)，需要搭建境外直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及緊急救援網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于不熟悉海外醫(yī)療市場(chǎng)的中資保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，需要花費(fèi)大量人力、物力及時(shí)間，難度也非常大。

（二）改造產(chǎn)品定價(jià)技術(shù)要求高

國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)習(xí)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國(guó)外產(chǎn)品的模仿之作。由于國(guó)外特定醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、福利制度無(wú)法完全復(fù)制，因此，國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國(guó)內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)福利制度背景進(jìn)行本土化改造。改造后的產(chǎn)品更加要求產(chǎn)品定價(jià)精準(zhǔn)性高，因?yàn)楦叨酸t(yī)療保險(xiǎn)承保金額高，承保風(fēng)險(xiǎn)較大，測(cè)算費(fèi)率的精準(zhǔn)度是保證產(chǎn)品利潤(rùn)的重要因素之一。但是，中資保險(xiǎn)公司全球醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)缺乏，國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)往往限于保險(xiǎn)公司及行業(yè)醫(yī)療費(fèi)用理賠數(shù)據(jù)，而高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任復(fù)雜，搭建高端醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率模型，不僅需要充分的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，還需考慮疾病發(fā)生率、就診地醫(yī)療水平、就診流程、安全附加率、費(fèi)用、利潤(rùn)等諸多因素，因此本土化改造后的高端醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)對(duì)于中資保險(xiǎn)公司是巨大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)療服務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)管控難

醫(yī)療服務(wù)全球化是高端醫(yī)療保險(xiǎn)的核心特色之一，但對(duì)于大多數(shù)中資保險(xiǎn)公司來(lái)講，尚無(wú)能力獨(dú)立搭建全球化醫(yī)療服務(wù)及救援網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)階段運(yùn)營(yíng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)往往憑借第三方管理公司搭建的醫(yī)療及救援網(wǎng)絡(luò)。但是，我國(guó)在高端醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理模式的立法層面存在法律空白。首先，對(duì)第三方管理機(jī)構(gòu)未有法律作監(jiān)督。我國(guó)第三方管理機(jī)構(gòu)存在形式混亂，對(duì)其業(yè)務(wù)范圍缺乏有效監(jiān)管。其次，法律對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理模式中的直付理賠功能不支持?！侗ｋU(xiǎn)法》第24條規(guī)定，“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償給付保險(xiǎn)金義務(wù)”?？梢?jiàn)，在法律層面，我國(guó)保險(xiǎn)推行的理賠方式是事后理賠，而高端醫(yī)療保險(xiǎn)為客戶提供全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中合作醫(yī)院直賠服務(wù)，很大程度上增加了事后理賠過(guò)程中可能出現(xiàn)的不確定因素與風(fēng)險(xiǎn)。

（四）核保、理賠風(fēng)險(xiǎn)管控難

核保和理賠是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的入口和出口，專(zhuān)業(yè)的核保及理賠風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)是保險(xiǎn)公司管控風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)的基本保障。目前，我國(guó)大多數(shù)中資保險(xiǎn)公司在高端醫(yī)療保險(xiǎn)核保規(guī)則制定方面幾乎是空白，往往由合作的再保險(xiǎn)公司或者富有經(jīng)驗(yàn)的第三方管理公司提供核保支持，核保尚處于摸索階段。在理賠方面，中資保險(xiǎn)公司往往依托第三方管理公司的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)提供直賠服務(wù)，理賠風(fēng)險(xiǎn)管控往往直接由第三方管理公司完成。而保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系還沒(méi)有建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利潤(rùn)共享”的合作機(jī)制，加上技術(shù)手段限制，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)合作處在低層次水平，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)管理化、技術(shù)化的風(fēng)險(xiǎn)管控。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，尤其是就診醫(yī)療費(fèi)用的控制手段有限，即不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行有效控制。因此，保險(xiǎn)公司對(duì)第三方管理公司理賠監(jiān)控經(jīng)驗(yàn)有限。

我國(guó)中資保險(xiǎn)公司開(kāi)展高端醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）加強(qiáng)產(chǎn)品宣傳

隨著醫(yī)療體制改革的深入，國(guó)家倡導(dǎo)以社會(huì)基本醫(yī)療為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的社會(huì)醫(yī)療保障制度，人們逐漸樹(shù)立了正確的保險(xiǎn)觀念，保險(xiǎn)意識(shí)不斷加強(qiáng)，必定會(huì)補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)，尋求更全面的醫(yī)療保障。但是中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)起步較晚，與普通商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別及優(yōu)勢(shì)并不為大多數(shù)人所知，只有加大產(chǎn)品宣傳力度，增加產(chǎn)品的品牌影響力，才能深度挖掘客戶高端醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在需求，從而推動(dòng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

（二）改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)以形成產(chǎn)品差異化優(yōu)勢(shì)

中國(guó)市場(chǎng)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)多復(fù)制發(fā)達(dá)國(guó)家成熟產(chǎn)品，產(chǎn)品同質(zhì)化引發(fā)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，只有憑借產(chǎn)品差異化優(yōu)勢(shì)，才能提高產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。目前，我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)人群從最初的只有外籍人員逐漸擴(kuò)大到中國(guó)本土高收入人群、高級(jí)商務(wù)人員及優(yōu)質(zhì)企業(yè)員工，消費(fèi)人群類(lèi)型不同，對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的保障及服務(wù)項(xiàng)目選擇上存在較大差異。加上中國(guó)的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)習(xí)慣及患病率與許多發(fā)達(dá)國(guó)家存在很大差異，中資保險(xiǎn)公司對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)空間加大。在借鑒國(guó)外先進(jìn)產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，中資保險(xiǎn)公司應(yīng)充分考慮國(guó)情，從消費(fèi)人群差異化需求出發(fā)改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與結(jié)構(gòu)，如保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率的靈活性，投保、核保、保全及理賠流程的簡(jiǎn)化性，健康管理和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性等。

（三）選擇專(zhuān)業(yè)化第三方管理公司合作

高端醫(yī)療保險(xiǎn)方案和服務(wù)基于全球化的醫(yī)療和緊急救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)國(guó)外健康保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，第三方管理機(jī)構(gòu)在理賠管理、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與監(jiān)控等方面都發(fā)揮了重要作用，理論上能夠有效控制健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)并降低運(yùn)營(yíng)成本，高端醫(yī)療保險(xiǎn)屬于健康保險(xiǎn)，自然也不例外。目前我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)并不成熟，大多中資保險(xiǎn)公司沒(méi)有全球化醫(yī)療和緊急救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托第三方管理公司將醫(yī)療服務(wù)等非核心管理業(yè)務(wù)外包出去，并通過(guò)第三方管理公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)管理，形成產(chǎn)品的服務(wù)品牌和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，從而加速產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售。對(duì)于大多數(shù)中資保險(xiǎn)公司，現(xiàn)階段與第三方管理公司合作有以下意義：其一，節(jié)約成本。目前中國(guó)市場(chǎng)有一部分第三方管理機(jī)構(gòu)往往有外資背景，依托母公司已經(jīng)搭建了相對(duì)成熟的全球醫(yī)療和緊急救援網(wǎng)絡(luò)，不僅有能力為高端醫(yī)療保險(xiǎn)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，還可利用其全球規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低合作保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品管理費(fèi)用，因此保險(xiǎn)公司與專(zhuān)業(yè)的第三方管理公司合作能大大節(jié)約人力、物力、管理及監(jiān)管成本。其二，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。高端醫(yī)療保險(xiǎn)的核心競(jìng)爭(zhēng)力是其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而第三方管理機(jī)構(gòu)對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性和豐富的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。首先通過(guò)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的管理，提高網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而提升保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)；其次，通過(guò)其豐富的經(jīng)驗(yàn)，提供有競(jìng)爭(zhēng)性的健康管理服務(wù)。其三，有效控制賠付。高端醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面主要可以分為幾個(gè)部分，產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中管控、理賠過(guò)程中管控，醫(yī)療、理賠由第三方管理公司提供和管控，而費(fèi)用管理是第三方管理公司的核心之一，因此第三方管理公司在努力提高醫(yī)療服務(wù)和理賠服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，定會(huì)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理體系

優(yōu)質(zhì)服務(wù)是高端醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，中資保險(xiǎn)公司應(yīng)逐步建立自身專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療服務(wù)信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理，主要為以下兩個(gè)方面：其一，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或第三方管理機(jī)構(gòu)高效對(duì)接，對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行監(jiān)控、對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行分析和效果評(píng)估，通過(guò)專(zhuān)業(yè)化監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或第三方管理公司的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)不斷提高，與此同時(shí)督促其加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控，降低不合理醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用支出，從而降低產(chǎn)品成本，依靠產(chǎn)品合理的價(jià)格和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。其二，與客戶有效對(duì)接，通過(guò)建立客戶服務(wù)平臺(tái)和客戶信息管理系統(tǒng)，對(duì)客戶進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化、全程管理，不斷了解客戶對(duì)產(chǎn)品的需求，優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量。

（五）積累理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)需要有大量理賠經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)做支持，因?yàn)槲覈?guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品依賴再保險(xiǎn)公司的定價(jià)技術(shù)，因此中資保險(xiǎn)公司要不斷積累理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括政府及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)分享的醫(yī)療及賠付數(shù)據(jù)，從而更合理地制定產(chǎn)品費(fèi)率，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。此外，通過(guò)理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步提升對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估能力，提高高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保、理賠及醫(yī)療服務(wù)等重要環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

（六）積極探索與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的模式

2013年9月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中明確指出：要發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作的機(jī)制。因此，中資保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)，除與第三方管理公司合作的經(jīng)營(yíng)模式外，還應(yīng)積極探索與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的模式，積極開(kāi)拓和挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。主要為以下兩個(gè)方面：其一，通過(guò)協(xié)議、參股及投資等方式與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步建立平等合作、互利共贏的合作關(guān)系，掌握優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源，逐步搭建大陸境內(nèi)甚至全球醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而不斷提高運(yùn)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)能力。其二，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)庫(kù)，建立信息共享機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理和共享數(shù)據(jù)的分析、評(píng)估，在加強(qiáng)醫(yī)療成本管控的同時(shí)逐步實(shí)施健康管理式醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式，并向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提出居民健康風(fēng)險(xiǎn)管理的建議等，從而使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)高效管理醫(yī)療資源，形成前瞻性醫(yī)療服務(wù)模式，不斷完善服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到雙方共贏。

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