任大鵬，陳文娟，李文強(qiáng)，鄔亭亭

1.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，重慶 405400；2.成都市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610000

機(jī)械通氣模式是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)常用的治療方法，但I(xiàn)CU多為危重患者，氣管導(dǎo)管的刺激會(huì)增加患者的心理壓力[1]，患者常常不能耐受這些特殊的刺激，需要給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療[2]。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，因其無(wú)呼吸抑制作用，保持患者處于可喚醒狀態(tài)，鎮(zhèn)靜作用接近生理睡眠，所以適用于ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療[3]。丙泊酚安全、有效,被廣泛地應(yīng)用于臨床,具有蘇醒快,鎮(zhèn)靜遺忘作用更好,且與其他傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑相比較,不增加心肺并發(fā)癥的發(fā)生率的特點(diǎn)[4]。本研究在丙泊酚的基礎(chǔ)上加用了右美托咪定，觀察兩藥聯(lián)用對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者循環(huán)系統(tǒng)的影響以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院自2016年3月至2017年10月收治的164例行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA) 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎、腦等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；(2)長(zhǎng)期酗酒、服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組各82例。A組：男性46例，女性36例；年齡20～45歲，平均年齡(42.74±12.62)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)44例。B組：男性47例，女性35例；年齡24～52歲，平均年齡(42.35±13.17)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)42例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入ICU后，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。咪達(dá)唑侖2.5 mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067041)+丙泊酚100.0 mg/kg(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115)+舒芬太尼25.0 μg/kg(國(guó)藥集團(tuán)宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171)+苯磺酸順阿曲庫(kù)銨15.0 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869)誘導(dǎo)麻醉。常規(guī)氣管插管，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分恢復(fù)到4分時(shí)[5]，使用呼吸末正壓通氣+同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式。A組患者給予丙泊酚1.0 mg/kg，然后靜脈微泵0.3～4.8 mg/(kg·h)輸注丙泊酚，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4級(jí)。B組在A組的基礎(chǔ)上，加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097)，先以1.0 μg/kg的劑量泵入10 min，然后將速度調(diào)整為0.2～0.7 μg/(kg·h)，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者用藥后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間、停止輸注至拔管時(shí)間、丙泊酚用量、鎮(zhèn)靜前后平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)與心率(heart rate,HR)，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后一般情況比較 A組鎮(zhèn)靜后蘇醒時(shí)間、停止輸注至拔管時(shí)間與丙泊酚用量均顯著多于B組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者用藥后一般情況的比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后HR、MAP比較 鎮(zhèn)靜前，兩組患者HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜30 min后，A組患者的HR、MAP均顯著低于鎮(zhèn)靜前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的HR、MAP較鎮(zhèn)靜前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后HR和MAP的比較

注：與本組鎮(zhèn)靜前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組惡心10例，譫妄14例；B組惡心2例，譫妄4例。A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為29.3%(24/82)，顯著高于B組的7.3%(6/82)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU常用的重要治療方法，選擇合適的藥物以及藥物的合理搭配至關(guān)重要[6]。人工導(dǎo)管和機(jī)械通氣的刺激往往會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，這些變化給危重病患者的臨床治療帶來(lái)不利的影響，丙泊酚是臨床上使用較廣泛的短效靜脈麻醉物，但因?yàn)楸捶幼饔糜谥袠猩窠?jīng)，其可以直接抑制心血管神經(jīng)的反射活動(dòng)，丙泊酚會(huì)引起患者血壓下降，心率減慢[7-8]。右美托咪定可以加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射維持心率，通過(guò)血管平滑肌α2受體的激活作用收縮血管維持血壓，聯(lián)用右美托咪定后，ICU機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)基本保持穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)用后可以顯著減低患者鎮(zhèn)靜后的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，這主要是因?yàn)閮伤幝?lián)用后減少了丙泊酚的用量，右美托咪定是ICU唯一具有可喚醒作用的鎮(zhèn)靜藥物，聯(lián)用右美托咪定后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者可以起到顯著的鎮(zhèn)靜效果。減少丙泊酚用量后，患者惡心的發(fā)生率顯著減低。譫妄是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其可以顯著增加機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，右美托咪定作用于外周神經(jīng)，顯著減少了中樞鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚的用量，因此也就顯著減低了患者譫妄的發(fā)生率[10]。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果顯著，可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。