余 昆，郭 超，韓文鋒，張葉兵，李如珍，陶海兵，李大衛(wèi)

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種利用人工關(guān)節(jié)假體替代病損關(guān)節(jié)，矯正下肢力線及關(guān)節(jié)畸形，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的治療方法[1]。目前，接受TKA的患者大部分為老年患者且合并較多內(nèi)科慢性疾病，往往需要較長的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，尤其骨科大手術(shù)患者易發(fā)生各種并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來，快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應(yīng)運(yùn)而生，隨著關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期ERAS理念的不斷優(yōu)化及新技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)外科患者的預(yù)后有了很大的改善。本研究旨在探討個(gè)體化快速康復(fù)策略在初次人工TKA患者圍術(shù)期的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年1—12月收治的行初次人工TKA患者78例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行初次人工TKA且臨床資料完整。根據(jù)干預(yù)措施將患者分為個(gè)體化快速康復(fù)組(n=39)與傳統(tǒng)康復(fù)組(n=39)，兩組患者均行單側(cè)TKA。傳統(tǒng)康復(fù)組中，男性13例，女性26例；平均年齡(64.46±4.98)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.86±3.14)kg/m2；術(shù)前血紅蛋白含量(135.00±6.94)g/L；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。個(gè)體化快速康復(fù)組中，男性10例，女性29例；平均年齡(63.92±4.69)歲；平均BMI為(25.86±3.14)kg/m2；術(shù)前血紅蛋白含量(134.50±8.06)g/L；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]制定不同的干預(yù)措施，具體干預(yù)措施包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段。傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)前進(jìn)行宣教、康復(fù)指導(dǎo)、安置導(dǎo)尿管；術(shù)中靜脈應(yīng)用抗纖溶藥物、局部浸潤鎮(zhèn)痛、安置引流管；術(shù)后預(yù)防血栓、聯(lián)合鎮(zhèn)痛、進(jìn)行貧血管理。個(gè)體化快速康復(fù)組術(shù)前進(jìn)行宣教、康復(fù)指導(dǎo)、不安置導(dǎo)尿管、超前鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期營養(yǎng)支持；術(shù)中靜脈應(yīng)用抗纖溶藥物、局部浸潤鎮(zhèn)痛、局部應(yīng)用抗纖溶藥物、不安置引流管；術(shù)后預(yù)防血栓、多模式個(gè)體化鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜、圍術(shù)期血液管理、預(yù)防惡心、嘔吐。

1.3 療效評(píng)估 記錄兩組患者的失血量、輸血率、住院天數(shù)，術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)，術(shù)后1、3、5、7 d患者的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及并發(fā)癥發(fā)生情況。失血量計(jì)算方法采用Nadler等[4]提供的公式計(jì)算。

失血量=血容量×(Hb術(shù)前-Hb術(shù)后)/Hb術(shù)前(Hb術(shù)后為術(shù)后血紅蛋白最低值)

男性血容量=0.000 366 9×身高3(cm)×[32.19×體質(zhì)量(kg)+604]

女性血容量=0.000 356 1×身高3(cm)×[33.08×體質(zhì)量(kg)+183]

2 結(jié)果

所有患者平均隨訪6個(gè)月。個(gè)體化快速康復(fù)組的失血量、住院天數(shù)均低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輸血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。個(gè)體化快速康復(fù)組術(shù)后1周、1個(gè)月的KSS評(píng)分高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月的KSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。個(gè)體化快速康復(fù)組術(shù)后1、3、5、7 d的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。個(gè)體化快速康復(fù)組發(fā)生惡心嘔吐3例、譫妄1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.3%(4/39)；傳統(tǒng)康復(fù)組發(fā)生惡心嘔吐6例、譫妄3例、切口愈合不良1例、尿路感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率28.2%(11/39)；個(gè)體化快速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后KSS評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

ERAS是涵蓋圍術(shù)期整個(gè)治療過程中的系統(tǒng)工程，其核心是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下，以患者為中心，通過不斷優(yōu)化各項(xiàng)干預(yù)措施，使治療更加人性化，最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而從整體上提高患者滿意度[5]。TKA是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的手術(shù)方式之一，可緩解終末期病變膝關(guān)節(jié)患者的關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但TKA術(shù)后的多種并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能康復(fù)。個(gè)體化ERAS在TKA的成功運(yùn)用為患者的術(shù)后康復(fù)起到了積極的作用[6]。

3.1 術(shù)前教育與康復(fù)指導(dǎo) 患者辦理入院后即刻向其發(fā)放宣講手冊，并組織患者及其家屬觀看術(shù)前、術(shù)后康復(fù)鍛煉教學(xué)視頻，通過宣教消除患者及其家屬的疑慮并取得患者的積極配合，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的意義及重要性，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，提高滿意度，術(shù)前向患者介紹治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，明確患者自身的預(yù)期效果，使醫(yī)患之間的信息對稱[7]。

3.2 營養(yǎng)支持 進(jìn)行TKA的老年患者較多，常合并營養(yǎng)不良，進(jìn)而易致切口感染、愈合不良，延長住院時(shí)間[8]。術(shù)前可通過血清白蛋白、BMI等指標(biāo)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對于術(shù)前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者，鼓勵(lì)其加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡飲食，必要時(shí)輸注人血白蛋白，使術(shù)前白蛋白糾正≥35 g/L，術(shù)前2 h可飲用白糖水200 ml，術(shù)后進(jìn)食我院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)液直至恢復(fù)正常飲食。

3.3 圍術(shù)期血液管理 術(shù)前貧血多見于高齡患者，其中以缺鐵性貧血及鐵代謝紊亂為特征的貧血最為常見。術(shù)前貧血可增加輸血率及感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，對于接受TKA的貧血患者可通過術(shù)前使用鐵劑聯(lián)合促紅素予以糾正。TKA創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量大，術(shù)中合理應(yīng)用電刀止血帶、控制性降壓、靜脈滴注聯(lián)合髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸等方式可顯著減少術(shù)中出血。有研究表明，術(shù)后隱性失血是術(shù)中顯性失血的6倍，因此，術(shù)后處理對于減少圍術(shù)期出血尤為重要[9]。本研究應(yīng)用冰敷、加壓包扎等減少軟組織腫脹及傷口滲血，通過術(shù)后飲食指導(dǎo)、鐵劑聯(lián)合促紅素治療圍術(shù)期術(shù)后貧血。

3.4 疼痛與睡眠管理 減輕疼痛是骨關(guān)節(jié)病患者最常見的訴求，而對于行TKA的患者，疼痛不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能鍛煉、降低患者滿意度，更有甚者發(fā)展為持續(xù)的慢性疼痛。而且，疼痛會(huì)引起焦慮，從而導(dǎo)致睡眠障礙，進(jìn)而使疼痛加劇，形成惡性循環(huán)，因此，疼痛與睡眠管理對于患者的預(yù)后尤為重要[10]。本研究采用預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前通過物理治療和心理療法，結(jié)合藥物治療，減少患者對疼痛的恐懼，提高疼痛閾值。術(shù)中選擇股神經(jīng)阻滯及術(shù)區(qū)周圍注射羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛。術(shù)后采用選擇性COX-2藥物、自控鎮(zhèn)痛泵、冰敷等物理藥物相結(jié)合的方式鎮(zhèn)痛，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)聯(lián)合使用弱阿片類藥物，減少單一用藥的不良反應(yīng)。在優(yōu)化鎮(zhèn)痛的同時(shí)給予輔助鎮(zhèn)靜，良好的睡眠基礎(chǔ)不僅可以幫助患者緩解焦慮，還能減輕疼痛，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度。

3.5 預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一。惡心、嘔吐輕者可引起不適與痛苦，導(dǎo)致進(jìn)食延遲，引起脫水及電解質(zhì)失衡，影響術(shù)后早期功能鍛煉，傷口愈合延遲，阻礙康復(fù)進(jìn)程；重者可致反流及誤吸，從而導(dǎo)致急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎等[11]。導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的常見因素包括患者自身因素、麻醉因素、圍術(shù)期阿片類藥物的使用等。本研究中在圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用5-羥色胺受體阻滯劑及糖皮質(zhì)激素，同時(shí)輔助應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，減少阿片類藥物的使用，通過不同作用機(jī)制使惡心、嘔吐的發(fā)生率降到最低限度。

3.6 微創(chuàng)理念 術(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如膝關(guān)節(jié)X線、CT、MRI等，測量下肢力線及內(nèi)、外翻角度，以提高手術(shù)精準(zhǔn)度、縮短手術(shù)操作時(shí)間。術(shù)中采用組織間隙入路，將微創(chuàng)操作理念貫穿于整個(gè)手術(shù)過程，不過分顯露及暴力牽拉，注意保護(hù)周圍軟組織，保留滑膜，使用加溫毯保持患者體溫，合理應(yīng)用止血帶[12]，以患者為中心，根據(jù)每個(gè)患者具體病情需要和術(shù)者熟悉程度選擇合適的手術(shù)方式，制定精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。本研究結(jié)果證實(shí)了相較于傳統(tǒng)康復(fù)治療方法，個(gè)體化快速康復(fù)策略在初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期取得更顯著的成效。

綜上所述，個(gè)體化快速康復(fù)策略與傳統(tǒng)康復(fù)策略比較，可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、減少失血量、縮短住院時(shí)間、減少疼痛、提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，患者術(shù)后滿意度更高。