丁國成，劉松波，劉 銘，王 宇，項(xiàng)良碧，劉欣偉

1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

腘窩囊腫患者主要表現(xiàn)為腘窩區(qū)包塊伴疼痛、酸脹、屈伸受限等不適癥狀，行走或久站后癥狀加重，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。腘窩囊腫有不同的治療方式，囊腫不大且無明顯臨床癥狀者，無需手術(shù)治療，可行囊腫穿刺抽取積液后注射類固醇類或生物蛋白膠等藥物；保守治療無效、反復(fù)發(fā)作或癥狀顯著者，可行手術(shù)治療。開放手術(shù)治療存在一些不足，切口長達(dá)7～9 cm，需廣泛顯露，患者出血多，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使腘窩囊腫手術(shù)效果得到改善，關(guān)節(jié)鏡能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，臨床療效顯著[4]。本研究旨在探討應(yīng)用雙后內(nèi)入路全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除的手術(shù)方法及臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2016年1月至2017年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的39例腘窩囊腫患者的臨床資料。其中，男性17例，女性22例；平均年齡(39.61±4.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)MRI檢查確診患有腘窩囊腫，可同時合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變或MRI提示腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通；患者臨床癥狀達(dá)Rauschning和Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級或Ⅲ級；年齡>18周歲[5]。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查確診為腘窩囊腫。其中，全關(guān)節(jié)鏡下行腘窩囊腫切除的患者23例設(shè)為觀察組，行開放手術(shù)切除囊腫的患者16例設(shè)為常規(guī)組。兩組患者的年齡，疼痛、酸脹等不適時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組手術(shù)方法 觀察組患者采取全身麻醉，患者仰臥位，劃線標(biāo)記重要解剖結(jié)構(gòu)，大腿根部束氣囊止血帶。采用Smith&Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，直徑4 mm、30°型關(guān)節(jié)鏡建立前方入路，包括前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)兩個常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，清理關(guān)節(jié)腔并處理半月板、軟骨等病變。隨后建立兩個后內(nèi)側(cè)切口入路：(1)建立后內(nèi)側(cè)入路。鏡頭置于前外側(cè)入路，從后交叉韌帶、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后根部之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，使膝關(guān)節(jié)呈標(biāo)準(zhǔn)被動“4”字位，通過光影定位法確定后內(nèi)側(cè)入路的位置，左膝9點(diǎn)鐘方向，右膝3點(diǎn)鐘方向，尖刀切取長度為4 mm的切口，直血管鉗擴(kuò)大后內(nèi)側(cè)入路。置入刨刀，定位半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的囊腫內(nèi)口，通過后內(nèi)側(cè)入路口首先進(jìn)行內(nèi)側(cè)囊壁清理。(2)建立后內(nèi)側(cè)切口。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭切換至后內(nèi)側(cè)入路，在后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下建立后內(nèi)側(cè)切口，注射器針頭引導(dǎo)切取第2個長4 mm的切口，刨削器于后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入囊腫內(nèi)，在“4”字位雙后內(nèi)入路操作下進(jìn)行下方囊壁的清理切除。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 常規(guī)組手術(shù)方法 常規(guī)組患者采用硬膜外麻醉，患者俯臥位，大腿根部束氣囊止血帶，在腘窩部做“S”形切口，切開深筋膜顯露突起的囊腫。鈍性分離囊腫與周圍組織，探查與關(guān)節(jié)相交通的囊腫通道，在囊腫的蒂部鉗夾后切斷。切除囊腫后將蒂殘端貫穿縫合結(jié)扎以關(guān)閉通道，再取周圍半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱膜加強(qiáng)縫合，阻塞囊腫與關(guān)節(jié)腔相通的開口部。切口縫合后加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察組患者術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術(shù)后1 d開始鍛煉患肢關(guān)節(jié)，并可下地行走，術(shù)后2～5 d出院。常規(guī)組患者術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術(shù)后1 d行直腿抬高活動鍛煉。術(shù)后7 d開始屈膝活動鍛煉，術(shù)后14 d下地活動。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白差值(用于估算圍術(shù)期出血量)、住院時間、切口長度。術(shù)后隨訪12個月，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Rauschning和Lindgren分級方法、疼痛視覺模擬評分(visnal analogue scale，VAS)判定治療效果。記錄兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況。Rauschning和Lindgren分級方法中，0級為無腫脹、疼痛及活動受限；Ⅰ級為輕度腫脹，劇烈活動后腘窩緊束感，伴輕度活動受限；Ⅱ級為正?；顒雍筇弁础⒛[脹，活動受限<20°；Ⅲ級為靜息狀態(tài)時存在疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限>20°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間長于常規(guī)組，血紅蛋白差值、住院時間及切口總長度均小于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者均獲得6～12個月的隨訪。觀察組術(shù)后2例囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.7%(2/23)；常規(guī)組5例囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率31.3%(5/16)；觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者Rauschning和Lindgren分級情況比較 術(shù)后12個月，常規(guī)組患者的Rauschning和Lindgren分級0或Ⅰ級的患者比例低于觀察組，Ⅱ、Ⅲ級患者的比較高于觀察組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者VSA評分、Lysholm評分比較 兩組患者術(shù)后12個月的VSA評分、Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者Rauschning和Lindgren分級情況比較/例(百分率/%)

表3 兩組患者VSA評分、Lysholm評分比較評分/分)

3 討論

有研究報(bào)道，成人腘窩囊腫大部分與關(guān)節(jié)腔相通，關(guān)節(jié)囊壁的后內(nèi)側(cè)區(qū)即位于腓腸肌腱內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱之間的后關(guān)節(jié)囊處反折形成“單向活瓣”[6-7]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種疾患形成的關(guān)節(jié)積液可由關(guān)節(jié)腔向囊腫單方向流動[8]，從而形成腘窩囊腫。該種類似活瓣的結(jié)構(gòu)，形成了只進(jìn)不出的單向結(jié)構(gòu)，使囊腫逐漸增大引起不適。因此，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)充分切除后關(guān)節(jié)囊反折活瓣，擴(kuò)大囊腫內(nèi)口，以便處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變。

Herman等[9]研究強(qiáng)調(diào)處理相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷可以明顯減小其復(fù)發(fā)率。本研究中，觀察組復(fù)發(fā)率8.7%，低于常規(guī)組的31.3%。傳統(tǒng)開放手術(shù)單純摘除腘窩囊腫但不處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，術(shù)中縫合內(nèi)口不能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[10]。簡單縫合封閉關(guān)節(jié)腔和腘窩囊腫之間的通道并不能保證關(guān)節(jié)囊通道被嚴(yán)密封閉[11]，也不能持續(xù)對抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，關(guān)節(jié)液仍然通過滲透方式進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。有研究報(bào)道，縫合關(guān)節(jié)腔和囊腫之間的通道是沒有必要的，因?yàn)?0%的正常成年人存在這個通道，卻沒有典型腘窩囊腫的臨床癥狀[12]。本研究中，觀察組手術(shù)前后血紅蛋白差值顯著低于常規(guī)組，采用刨刀打開后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可達(dá)到最大限度清理囊壁的目的。行開放手術(shù)的患者需俯臥位，如果要處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)中需要翻身再次消毒、鋪單，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，單純后路關(guān)節(jié)鏡囊腫切除不能處理關(guān)節(jié)內(nèi)全部問題[13]。本研究中，觀察組采用“光影法”，即膝關(guān)節(jié)被動“4”字位，利用關(guān)節(jié)鏡光源透出后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的光影，左腿9點(diǎn)鐘，右腿3點(diǎn)鐘方向，即為后內(nèi)側(cè)入路第1個切口所在，隨后在后內(nèi)第1個切口內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡建立后內(nèi)第2個切口，術(shù)中無需翻身，操作簡單。

綜上所述，雙后內(nèi)入路關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫，患者創(chuàng)傷小、出血少，操作方便，術(shù)后隨訪效果良好，復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)低。