鄭亞成，陳輝，董林祥，宇雪豹

（武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院，湖北 武漢 430050）

臨床上，下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、DVT（急性下肢深靜脈血栓）形成的重要原因為髂靜脈梗阻。將髂靜脈梗阻解除，不僅能夠有效提高臨床治療效果，而且還能促使其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量延長[1-3]。近年來，支架植入術(shù)與球囊血管成形術(shù)在髂靜脈梗阻治療中得到了廣泛應(yīng)用，并且臨床療效顯著[4-8]。為此，本研究選取本院2014年3月～2017年1月收治的30例急性深靜脈血栓患者為研究對象，聯(lián)合手術(shù)取栓與腔內(nèi)介入方式對其進(jìn)行治療，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例急性深靜脈血栓患者于2014年3月～2017年1月在本院接受治療，患者平均年齡（57.82±6.13）歲，男12例，女18例；血栓具體部位見表1。

表1 血栓具體部位分析Table 1 Analysis of specific sites of thrombus

位于左髂股靜脈、雙髂股靜脈、左髂股靜脈與下腔靜脈的患者分別有24例、2例與4例；并發(fā)癥為腦梗死、高血壓、胃潰瘍、消化道出血的患者分別有2例、6例、2例、2例。研究中所有患者均有明顯患肢腫脹現(xiàn)象出現(xiàn)，并且同時伴隨有患肢疼痛出現(xiàn)的患者有24例。手術(shù)進(jìn)行前，所有患者均進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查，明確將其診斷為急性深靜脈血栓。

1.2 方法 先對所有患者行手術(shù)取栓，對其進(jìn)行局部麻醉之后，靜脈給予其肝素1 mg/kg，進(jìn)行取栓操作之前，先進(jìn)行右股靜脈穿刺，將臨時或者永久型腔靜脈濾器置入。首先在患者腹股溝位置作出一個縱行手術(shù)切口，長度控制在10 cm左右，將皮膚切開，對股靜脈進(jìn)行游離，將股靜脈橫向切開，對8 F血管鞘進(jìn)行留置。先采用Fogarty取栓導(dǎo)管，進(jìn)行髂靜脈取栓操作。如果取栓導(dǎo)管難以從血栓部位通過，則要對其進(jìn)行靜脈造影，以此來將閉塞或者狹窄程度、范圍、部位以及側(cè)肢循環(huán)等各種情況明確，采用導(dǎo)管帶導(dǎo)絲或者直接采用導(dǎo)絲通過閉塞或者狹窄病變，在下腔靜脈中送入導(dǎo)絲，采用導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，將Fogarty取栓導(dǎo)管再次送入，并對患者進(jìn)行取栓治療。如果沒有取出血栓，則要再次對其進(jìn)行造影檢查，以此來將髂靜脈殘留狹窄部位或者受壓部位明確，先對其進(jìn)行球囊血管成形操作，然后再將自膨式支架置入。再次對其進(jìn)行造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)狹窄明顯，則要采用球囊對其進(jìn)行擴(kuò)張操作；用手從遠(yuǎn)端開始向近端來對患肢進(jìn)行擠壓，靜脈切口采用6-0無創(chuàng)縫線進(jìn)行縫合，然后再行止血操作，將切口逐層縫合起來。術(shù)后指導(dǎo)患者穿彈力襪，并且及早下床進(jìn)活動。從術(shù)后6小時開始，每隔12小時給予患者5 000 U低分子量肝素皮下注射，并且口服3 mg華法林，以此來發(fā)揮出抗凝效果?；颊叱鲈褐螅瑖诟榔鋯为?dú)口服6～12個月的華法林，門診監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），對華法林用藥劑量進(jìn)行合理調(diào)整，控制INR在2.0～3.0之間。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個月、3個月、6個月時，每隔3個月對患者進(jìn)行電話隨訪或者門診，以此來對其下肢癥狀進(jìn)行了解，對大腿周徑進(jìn)行測量，并且通過彩色多普勒檢查來了解是否形成血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)進(jìn)行前，有18例患者植入永久性濾器，8例患者植入臨時濾器，4例患者植入可回收濾器?；颊咂骄捎脤?dǎo)管取栓3.7次，并且成功完成支架植入術(shù)與球囊血管成形術(shù)。手術(shù)過程中通過造影發(fā)現(xiàn)，所有患者取栓之后均有靜脈狹窄現(xiàn)象出現(xiàn)，有24例屬于IVCS（左髂靜脈壓迫綜合征），完成取栓之后，有6例患者髂靜脈與下腔靜脈殘留狹窄，2例患者左、右髂靜脈分別植入1枚自膨式支架，還有24例患者均將1枚支架植入左髂靜脈內(nèi)?；颊呤中g(shù)出血量在150～750 ml之間，平均出血量為400 ml。完成手術(shù)后，有2例患者的手術(shù)傷口有局部血腫現(xiàn)象出現(xiàn)，對其進(jìn)行局部壓迫治療后，患者全部治愈。對所有患者平均進(jìn)行10個月所有的隨訪，沒有患者失訪，隨訪結(jié)果顯示患者下肢腫脹現(xiàn)象全部消失，多普勒超聲檢查結(jié)果顯示患者在隨訪過程中均沒有下肢深靜脈血栓形成。

3 討論

以往臨床上通常通過抗凝方式對急性深靜脈血栓患者進(jìn)行治療，并且將指征作為依據(jù)，對腔靜脈濾器進(jìn)行放置。治療急性深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)方式為華法林口服與低分子量肝素皮下注射，以此來避免血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，避免血栓復(fù)發(fā)，對肺動脈栓塞進(jìn)行有效預(yù)防，但是這種方式不能將已經(jīng)形成的血栓與靜脈梗阻完全解除[9-10]。臨床上解除血栓梗阻的方式多種多樣，包括靜脈轉(zhuǎn)流、藥物溶栓治療、機(jī)械性取栓與手術(shù)取栓等多種方式[11-12]。但是溶栓或者取栓治療容易促使血栓殘留，髂靜脈狹窄，部分情況下甚至還會合并有IVCS出現(xiàn)，對臨床療效造成嚴(yán)重影響，促使血栓復(fù)發(fā)。研究顯示，對患者進(jìn)行支架植入及球囊血管成形術(shù)治療能夠?qū)Ⅶ撵o脈梗阻問題有效解決，促使手術(shù)成功率提高，將血栓復(fù)發(fā)率降低。本研究通過聯(lián)合術(shù)取栓與腔內(nèi)介入治療法對患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，所有患者平均采用導(dǎo)管取栓3.7次，并且成功完成支架植入術(shù)與球囊血管成形術(shù)；隨訪結(jié)果顯示患者下肢腫脹現(xiàn)象全部消失，多普勒超聲檢查結(jié)果顯示患者在隨訪過程中均沒有下肢深靜脈血栓形成，由此可看出以上兩種方式聯(lián)合應(yīng)用的效果顯著。其次，手術(shù)過程中通過造影發(fā)現(xiàn)，所有患者取栓之后均有靜脈狹窄現(xiàn)象出現(xiàn)，完成取栓之后，有6例患者髂靜脈與下腔靜脈殘留狹窄，由此可見，部分畸形深靜脈血栓形成的主要原因可能為髂靜脈狹窄。如果單純采用手術(shù)取栓方式對其進(jìn)行治療，通常難以獲得徹底的治療效果，如果不及時解除髂靜脈梗阻，則會提高疾病復(fù)發(fā)率。因為本研究中大部分患者在手術(shù)治療前已經(jīng)進(jìn)行了抗凝，所以手術(shù)過程中具有較多出血量，手術(shù)過程中要注意對血容量進(jìn)行及時補(bǔ)充，避免血流動力學(xué)出現(xiàn)變化。

綜上所述，手術(shù)取栓聯(lián)合腔內(nèi)介入治療急性深靜脈血栓的臨床效果顯著，能獲得良好的早期臨床效果，可推廣。