厲勵，王奕

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海市，200032

高值醫(yī)用耗材（以下簡稱高值耗材），一般指對安全至關重要、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、限于某些?？剖褂们覂r格相對較高的消耗性醫(yī)療器械[1]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步和醫(yī)院業(yè)務的迅猛發(fā)展，高值耗材的種類和性能不斷更新與完善，在日常醫(yī)務工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，在整個醫(yī)療過程中僅次于藥品費用[2]。而手術室作為使用高值耗材最大的部門，如何利用信息化手段，優(yōu)化高值耗材的管理模式和流程，對于提高醫(yī)院整體管理水平、保證醫(yī)療安全都有著重要的意義。

1 傳統(tǒng)手術室高值耗材管理模式和其存在弊端

傳統(tǒng)的高值耗材管理模式，一般有兩種模式。一是代管模式，即供應商事先在醫(yī)院備貨，耗材在使用前的使用權歸供應商，先使用后結算[3]。這類高值耗材可稱為備貨型高值耗材，在醫(yī)院手術室設有代管庫，進行日常管理；另一種是跟臺模式，由于一部分高值耗材較昂貴或型號太多無法在醫(yī)院進行實際備貨，只能手術前由臨床科室通知供貨商，在手術時供應商跟臺服務。耗材使用后，再在醫(yī)院的庫房中補充入庫、出庫等信息[4]。

目前手術室高值耗材管理基本實現(xiàn)了物資采購、出入庫、收費的信息化管理，但還是存在以下問題：①庫房管理實行簡單的一級庫和二級庫管理，只能實現(xiàn)基本的出入庫、盤點和查詢等功能，無法追蹤到高值耗材的最終使用者；②尚未充分利用條形碼技術，無法實現(xiàn)物資可視化管理[5]；③尚未規(guī)范統(tǒng)一的高值耗材編碼分類[6]；④醫(yī)院的財務、庫房、臨床所使用的管理系統(tǒng)相互獨立，兼容性較差[7]。無法杜絕因為人為或疏忽原因導致的漏收費、錯收費等情況[8]，不能滿足醫(yī)院兩級成本核算的要求。

2 基于條形碼技術的手術室高值耗材管理流程的建設

針對以上高值耗材管理的問題，我院提出了利用信息化手段實現(xiàn)高值耗材的精細化管理，并要完成高值耗材全流程追溯?；卺t(yī)院的管理需求，需要將高值耗材的采購、供應、使用與收費等業(yè)務進行關聯(lián)，以達到收費出庫、退費還庫的功能，從而確保高值耗材收費的準確無誤，庫存管理無差異。根據(jù)我院實際情況，將現(xiàn)單價1 000元及以上可獨立收費的耗材定義為高值耗材，并對這部分耗材建立院內唯一編碼，對其申領、發(fā)貨、入庫、使用、出庫等流程實現(xiàn)全流程追溯。

2.1 設計方案與框架

系統(tǒng)改造方案涉及三部分內容：第一部分是供應商端，是指物資系統(tǒng)的外延系統(tǒng)，即提供給供應商進行采購預入庫及標簽打印的系統(tǒng)；第二部分是收費客戶端，是指通過掃描收費功能進行計費的第三方系統(tǒng)，此處特指手術麻醉管理系統(tǒng)（以下簡稱手麻系統(tǒng)）；第三部分是庫存使用方，是指按照消耗出入庫導致庫存變化的科室或倉庫，即物資管理系統(tǒng)（以下簡稱物資系統(tǒng)）。系統(tǒng)物理架構如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)物理架構Fig.1 The physical architecture of the system

實現(xiàn)方案如圖2所示，具體實現(xiàn)步驟如下：①手術室在物資系統(tǒng)中申領耗材，然后由庫房發(fā)貨，手術室收到耗材后登記入庫。②在使用時，一般由巡回護士操作，在手麻系統(tǒng)中的收費界面通過掃描高值耗材的編碼計費。手麻系統(tǒng)自動將獲取的耗材編碼通過企業(yè)服務總線（Enterprise Service Bus，ESB）接口傳給物資系統(tǒng)。收費的同時，物資系統(tǒng)根據(jù)耗材編碼查詢耗材與收費項目的對照關系，若查詢到結果則返回收費項目代碼。如未找到，則返回錯誤信息進行提示。③手麻系統(tǒng)獲取收費項目代碼，對該項目進行計費操作，并保留對應的耗材條碼。在此過程中，手麻系統(tǒng)將高值耗材的編碼及數(shù)量回傳至物資系統(tǒng)，同時將高值耗材的收費金額和收費數(shù)量傳至HIS系統(tǒng)。④物資系統(tǒng)將高值耗材及數(shù)量對照科室進行預出庫登記，最終物資系統(tǒng)依據(jù)科室進行實際出庫，并生成憑證。

2.2 供應鏈管理的建設

供應鏈管理的步驟如下：①院級倉庫根據(jù)手術室要求進行采購申請，相應的采購申請會發(fā)送到對應的供應商端。②供應商根據(jù)醫(yī)院采購要求，錄入預入庫耗材數(shù)據(jù)。③供應商根據(jù)預入庫耗材的物品編碼、物品名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、效期、生產(chǎn)廠家、供貨商等信息，在系統(tǒng)中維護該耗材的基本信息，同時系統(tǒng)會自動生成一個唯一編號，用來標識該耗材的身份。另外，系統(tǒng)支持將唯一編號、物品編碼和物品名稱生成條形碼，以二維碼的形式打印后粘貼在耗材上。④等供應商將耗材送達院級庫房，院級庫房就可以調取供應商預入庫耗材數(shù)據(jù)，并核對實際耗材情況。⑤院級庫房驗收入庫。

圖2 實現(xiàn)方案Fig.2 The realization of the program

供應鏈管理的建設要點在于：一是要保證院內數(shù)據(jù)的安全性。因此，物資系統(tǒng)與供應商端的數(shù)據(jù)交互，采取了中間表的形式。需提供給供應商端或由供應商提交的數(shù)據(jù)，均會保留在供應商端的中間數(shù)據(jù)庫內，由物資系統(tǒng)單向進行采集提交。二是要嚴格控制供應商系統(tǒng)權限，用于供應商登錄其客戶端進行操作查詢的權限驗證。

通過供應鏈管理，可以有效減輕醫(yī)院庫房工作人員的工作量，并顯著提高了供應商的自主能動性。

2.3 物資系統(tǒng)的改造

原先的物資系統(tǒng)功能較為簡單，只實現(xiàn)了基本的出入庫功能，尚未有效的監(jiān)管二級庫房。為配合高值耗材的條形碼管理，對物資系統(tǒng)做了以下改造：①在物資系統(tǒng)中將高值耗材與HIS收費項目相關聯(lián)。物資系統(tǒng)中的耗材編碼采用的是院內編碼，而HIS中的收費項目使用的是財務編碼，而且還存在多種規(guī)格的耗材對應同一個收費編碼的情況。提供耗材與HIS收費項目關聯(lián)及換算功能，是掃描收費的基礎；同時，將科室與倉庫相關聯(lián)。提供物資系統(tǒng)中的倉庫與HIS收費對應科室的相應設置，同樣是掃描收費的基礎功能。②支持預警提示。該功能實現(xiàn)后，對于符合高值可收費標準的耗材，若未進行綁定可進行提示預警或限制其出入庫。③實現(xiàn)預入庫耗材的采購入庫。醫(yī)院庫房可以直接通過采購訂單調取供應商的預入庫數(shù)據(jù)，進行快速驗收入庫，減少填寫數(shù)據(jù)的工作量。④實現(xiàn)了預消耗出入庫。收費客戶端（即手麻系統(tǒng)）通過掃描條碼獲取耗材相關信息后，自動獲取使用數(shù)量，并將耗材編碼和使用數(shù)量匯總到預消耗出入庫數(shù)據(jù)中。⑤實際出入庫。物資系統(tǒng)根據(jù)預消耗出入功能和實際庫存進行扣減出入庫，并保留未執(zhí)行完畢的出入庫數(shù)據(jù)待有庫存的情況下繼續(xù)扣減。而且支持查詢功能出具相關報表。

通過上述功能的改造，完善了我院耗材的相關信息，優(yōu)化了高值耗材的精細化管理流程，為耗材的進一步管理和追溯打下了必要的基礎。

2.4 手麻系統(tǒng)的改造

手麻系統(tǒng)是手術室護士和麻醉科醫(yī)生共同使用的臨床業(yè)務系統(tǒng)。手術室的具體操作人員是巡回護士（也稱為洗手護士），需要在臺下協(xié)助醫(yī)生及器械護士完成各項工作，其中就包括使用手麻系統(tǒng)記錄病人的手術情況、物品清點、標本及導管等內容。巡回護士另外一項重要工作就是完成手術過程中病人的各種收費。在日常工作繁重、節(jié)奏非?？斓那闆r下，如何改造優(yōu)化手麻系統(tǒng)，使巡回護士可以快速準確的完成高值耗材的收費，對于提高手術室工作效率有著積極的意義。具體的功能改造包括如下內容：

(1) 掃描條形碼獲取收費項目編碼。巡回護士在手麻系統(tǒng)中掃描高值耗材的條形碼后，若該耗材屬于千元以上可收費范疇，則由手麻系統(tǒng)提供掃描界面，用掃描槍掃描耗材條形碼。

(2) 通過ESB接口上傳計費的出入庫數(shù)量。手麻系統(tǒng)掃描計費用，將科室、耗材條碼、使用數(shù)量等信息傳送至指定接口，從而使物資系統(tǒng)獲取相關耗材的使用記錄。

接口涉及的主要字段如表1所示。

表1 ESB接口表Tab.1 The ESB interface table

(3) 驗證高值耗材條形碼相關信息。高值耗材的條形碼信息包括耗材的唯一編碼、耗材院內編碼、耗材名稱和對應的HIS收費項目編碼。

巡回護士打開收費界面時，手麻系統(tǒng)已自動判斷出需要掃描收費的高值耗材。這部分高值耗材的收費錄入，無法人為錄入數(shù)量或金額，只能通過掃描耗材包裝上的二維碼實現(xiàn)計費。掃描耗材二維碼后，手麻系統(tǒng)通過ESB接口，以條碼中包含的唯一編碼作為耗材身份標識，作了如下信息的驗證：首先判斷該耗材是否在效期內，若超出效期，會有相關提示；其次，判斷該耗材是否有庫存；再次，判斷該耗材是否已經(jīng)被掃描收費過；最后，判斷該耗材的物資編碼是否與對應的HIS收費項目綁定正確。驗證成功后，掃描一次，數(shù)量記為1，金額自動跳出。巡回護士提交所有收費信息后，則HIS系統(tǒng)中記賬成功，物資系統(tǒng)中手術室對應的相應耗材的庫存也會消耗。進行高值耗材退費時，同樣需要掃描高值耗材的條形碼，對相關信息進行驗證。

我院手術室自去年九月開始使用高值耗材掃描收費功能以來，取得了顯著成效。在幾乎沒有改變手術室操作模式的前提下，實現(xiàn)了病人信息、收費信息和耗材信息的相互關聯(lián)。提高了收費的準確性，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為[9]。

3 結論與展望

利用條形碼技術對手術室高值耗材進行全流程管理的實踐證明，該方案是完全可行的。不但實時準確地完成了對病人的計費，還實現(xiàn)了臨床科室成本的及時錄入，滿足了醫(yī)院臨床、管理、財務和患者各條線的需求，達到了高值耗材追溯監(jiān)管的目標。

高值耗材作為醫(yī)院日常工作中不可或缺的重要物資，在醫(yī)療業(yè)務中發(fā)揮重要的作用。為了使高值耗材得到更科學、有效、便捷、透明的使用，必須進一步加強各部門的溝通[10]，并尋求信息系統(tǒng)的支持[11]。醫(yī)院不同科室部門之間的業(yè)務和運行模式有很大區(qū)別，因此如何借鑒手術室高值耗材條碼管理的經(jīng)驗，并推廣到其他科室，還需要繼續(xù)探索。除了加強各系統(tǒng)的整合程度，優(yōu)化管理流程和規(guī)范，還要以方便臨床科室使用為大前提。最終，通過全院高值耗材的條形碼管理，能提供準確有效的數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理層提供決策支持。