王卿 閆香果 王建國

煤工塵肺是我國目前患病人數(shù)最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。為探討綜合營養(yǎng)干預(yù)對煤工塵肺患者的臨床癥狀、營養(yǎng)指標(biāo)、肺功能及生活質(zhì)量的影響，選取90例住院的煤工塵肺患者進(jìn)行入院時(shí)72小時(shí)膳食回顧調(diào)查及生活質(zhì)量問卷調(diào)查，進(jìn)行膳食結(jié)構(gòu)分析，給患者制定合理的食譜，每日早晚兩餐進(jìn)行督導(dǎo)，在院期間每日持續(xù)進(jìn)行督導(dǎo)，通過督導(dǎo)前后患者生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[1]、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[2]評分、營養(yǎng)指標(biāo)、肺功能的變化了解營養(yǎng)干預(yù)對塵肺患者的作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用隨機(jī)抽樣法選擇2012年3月至2015年12月在我職業(yè)病科住院的已明確診斷的煤工塵肺男性患者90例，年齡41～84歲，平均63.7歲。其中Ⅰ期塵肺46例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例。并存疾病有慢性支氣管炎、肺心病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等；所有患者的診斷和分期均符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70-2014)[3]。文化程度：文盲40例，小學(xué)35例，初中及以上15例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查 于患者入院當(dāng)時(shí)回顧性調(diào)查3 d內(nèi)三餐進(jìn)食情況，根據(jù)營養(yǎng)換算成三大營養(yǎng)成分。由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員對90例研究對象進(jìn)行塵肺患者基本情況調(diào)查表及世界衛(wèi)生組織WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調(diào)查，課題組成員對煤工塵肺患者說明此次調(diào)查的意義，征得患者同意后，對其進(jìn)行一對一的問卷調(diào)查，并當(dāng)場收回，回收率100%，由研究者確定量表是否合格。

1.2.2 督導(dǎo)方法 根據(jù)患者目前膳食結(jié)構(gòu)，結(jié)合患者自身狀況，制定合理的食譜，每日早晚兩餐進(jìn)行督導(dǎo)，在院時(shí)間持續(xù)進(jìn)行。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調(diào)查。②總蛋白(TP)、白蛋白(A)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。③肺功能：于營養(yǎng)干預(yù)前后分別測定用力肺活量(FVC)和一秒用力肺活量(FEV1)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得資料數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用()表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 煤工塵肺患者督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)的比較(表1) 經(jīng)過每日早晚兩餐的膳食督導(dǎo)，患者的膳食結(jié)構(gòu)比例發(fā)生了一定的變化，但經(jīng)過卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 煤工塵肺患者督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)的比較 單位：%

2.2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后者生命質(zhì)量評分比較 (表2) 營養(yǎng)干預(yù)后患者四個(gè)領(lǐng)域的得分分別為(14.21±5.33)分、(13.49±1.23)分、(13.91±3.56)分、(12.08±1.72)分，評分均顯著高于營養(yǎng)干預(yù)前得分(P＜0.01)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較()單位：分

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較()單位：分

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2.3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較(表3) 相對于營養(yǎng)干預(yù)前來說，干預(yù)后評分改善更為明顯，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較()單位：分

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較()單位：分

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2.4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)變化比較(表4) 相關(guān)指標(biāo)比較顯示營養(yǎng)干預(yù)后TP、TLC均較干預(yù)前顯著上升(P＜0.01)，血清A較干預(yù)前明顯上升(P＜0.05)。

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)變化()

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)變化()

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2.5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較(表5) 營養(yǎng)干預(yù)前后FVC(%)、FEV1(%)均無明顯改善(P＞0.05)。

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較() 單位：%

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較() 單位：%

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3 討論

煤工塵肺是我國目前患病人數(shù)最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。

本研究采用的WHOQOL-BREF是在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[4-5]。WHOQOL-BREF保留了WHOQOL-100量表的全面性便于實(shí)際操作的特點(diǎn)。國內(nèi)研究已經(jīng)表明，WHOQOL-BREF在中國人群中有較好的信度、效度和適用性[6-7]。本研究也對量表進(jìn)行了內(nèi)部一致性信度、分半信度的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)量表具有較好的信度。因此，本研究采用WHOQOL-BREF對塵肺患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以對其生存質(zhì)量進(jìn)行測評，是可信的，這與薛喜慶[8]報(bào)道一致。本次研究顯示煤工塵肺患者經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后在生理、心理、社會(huì)、環(huán)境四個(gè)領(lǐng)域的得分較干預(yù)前出現(xiàn)了差異。

SGRQ是由英國St George's醫(yī)學(xué)院的四位學(xué)者提出，是用于評價(jià)慢性氣流受限疾病患者生活質(zhì)量量表，其可信度、可行性及敏感性得到世界范圍內(nèi)多個(gè)不同語言國家的認(rèn)可，廣泛用于測評慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量，取得了很好的效果。中文版是由北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科柳濤等人根據(jù)中國國情等情況主持翻譯研制的。此問卷包括50道題，可分為3個(gè)維度，呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘等)、活動(dòng)受限(體育鍛煉、購物、走動(dòng)、家務(wù)等)、疾病影響(焦慮、痛苦、疲倦、不安全感)和總分，各維度預(yù)計(jì)分值的范圍為0～100分，總分分值等于所有陽性選項(xiàng)的得分之和與全部問題總預(yù)計(jì)分比值的100倍。得分越低提示生活質(zhì)量水平越高。呼吸癥狀維度由問卷的第一部分組成，活動(dòng)受限維度由問卷第二部分的2、6小塊組成，疾病影響維度由問卷第二部分1、3、4、5、7組成。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)對于煤工塵肺患者臨床癥狀的改善是有意義的。

煤工塵肺病患者主要以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，目前對呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)治療是有一定原則性的：①每天總熱量應(yīng)控制在維持范圍，以避免呼吸衰竭的出現(xiàn)。②攝入蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化物應(yīng)有一定的構(gòu)成比例，蛋白質(zhì)適當(dāng)增加可改善呼吸肌的收縮力，增加氣體通過，降低體內(nèi)二氧化碳，但超過營養(yǎng)師規(guī)定的動(dòng)物類食品的進(jìn)食量對于那些呼吸困難或是呼吸功能儲(chǔ)備已到邊緣的人是不適宜的[9]。③高糖膳食可以增加二氧化碳的產(chǎn)生，因此呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免進(jìn)食含糖量高的膳食[10-11]，如精制糖或單純進(jìn)食谷類食物過多。因此總原則為：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，其中供給能量素比例為蛋白質(zhì)18%～20%、脂肪30%～35%(40%)、碳水化合物50%(55%)；另外適當(dāng)增加維A、維C及礦物質(zhì)(如鈣、鐵、鎂、磷等)對呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防有明顯作用。本研究通過每日早晚兩餐的膳食督導(dǎo)，患者的膳食結(jié)構(gòu)比例發(fā)生了一定的變化，均顯示營養(yǎng)膳食干預(yù)對患者的生活質(zhì)量、生存狀態(tài)及相關(guān)指標(biāo)均有療效。但考慮患者依從性差，雖然接受了督導(dǎo)計(jì)劃，但并未按合適的營養(yǎng)比例進(jìn)食；督導(dǎo)力度不夠，應(yīng)多加強(qiáng)教育宣傳，讓患者充分認(rèn)識到合理的營養(yǎng)膳食對疾病的可控性兩方面原因?qū)е卤敬紊攀扯綄?dǎo)結(jié)構(gòu)比例變化并不是很大，因此如果在督導(dǎo)方面增加次數(shù)或增加力度，相信在生活質(zhì)量評分、呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防等方面會(huì)有更顯著的療效，因此此種方法還是值得在臨床上推廣應(yīng)用的。