王卿 閆香果 王建國

煤工塵肺是我國目前患病人數(shù)最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進行性不可逆轉(zhuǎn)的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。為探討綜合營養(yǎng)干預(yù)對煤工塵肺患者的臨床癥狀、營養(yǎng)指標、肺功能及生活質(zhì)量的影響，選取90例住院的煤工塵肺患者進行入院時72小時膳食回顧調(diào)查及生活質(zhì)量問卷調(diào)查，進行膳食結(jié)構(gòu)分析，給患者制定合理的食譜，每日早晚兩餐進行督導(dǎo)，在院期間每日持續(xù)進行督導(dǎo)，通過督導(dǎo)前后患者生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[1]、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[2]評分、營養(yǎng)指標、肺功能的變化了解營養(yǎng)干預(yù)對塵肺患者的作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用隨機抽樣法選擇2012年3月至2015年12月在我職業(yè)病科住院的已明確診斷的煤工塵肺男性患者90例，年齡41～84歲，平均63.7歲。其中Ⅰ期塵肺46例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例。并存疾病有慢性支氣管炎、肺心病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等；所有患者的診斷和分期均符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的國家職業(yè)衛(wèi)生標準《塵肺病診斷標準》(GBZ70-2014)[3]。文化程度：文盲40例，小學35例，初中及以上15例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查 于患者入院當時回顧性調(diào)查3 d內(nèi)三餐進食情況，根據(jù)營養(yǎng)換算成三大營養(yǎng)成分。由經(jīng)過培訓的課題組成員對90例研究對象進行塵肺患者基本情況調(diào)查表及世界衛(wèi)生組織WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調(diào)查，課題組成員對煤工塵肺患者說明此次調(diào)查的意義，征得患者同意后，對其進行一對一的問卷調(diào)查，并當場收回，回收率100%，由研究者確定量表是否合格。

1.2.2 督導(dǎo)方法 根據(jù)患者目前膳食結(jié)構(gòu)，結(jié)合患者自身狀況，制定合理的食譜，每日早晚兩餐進行督導(dǎo)，在院時間持續(xù)進行。

1.2.3 觀察指標 ①WHOQOL-BREF、SGRQ問卷調(diào)查。②總蛋白(TP)、白蛋白(A)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)。③肺功能：于營養(yǎng)干預(yù)前后分別測定用力肺活量(FVC)和一秒用力肺活量(FEV1)。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所得資料數(shù)據(jù)均輸入計算機，數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，定量資料用()表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 煤工塵肺患者督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)的比較(表1) 經(jīng)過每日早晚兩餐的膳食督導(dǎo)，患者的膳食結(jié)構(gòu)比例發(fā)生了一定的變化，但經(jīng)過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 煤工塵肺患者督導(dǎo)前后膳食結(jié)構(gòu)的比較 單位：%

2.2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后者生命質(zhì)量評分比較 (表2) 營養(yǎng)干預(yù)后患者四個領(lǐng)域的得分分別為(14.21±5.33)分、(13.49±1.23)分、(13.91±3.56)分、(12.08±1.72)分，評分均顯著高于營養(yǎng)干預(yù)前得分(P＜0.01)，差異有高度統(tǒng)計學意義。

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較()單位：分

表2 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較()單位：分

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2.3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較(表3) 相對于營養(yǎng)干預(yù)前來說，干預(yù)后評分改善更為明顯，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較()單位：分

表3 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后SGRQ評分比較()單位：分

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2.4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標變化比較(表4) 相關(guān)指標比較顯示營養(yǎng)干預(yù)后TP、TLC均較干預(yù)前顯著上升(P＜0.01)，血清A較干預(yù)前明顯上升(P＜0.05)。

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標變化()

表4 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后相關(guān)指標變化()

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2.5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較(表5) 營養(yǎng)干預(yù)前后FVC(%)、FEV1(%)均無明顯改善(P＞0.05)。

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較() 單位：%

表5 煤工塵肺患者營養(yǎng)干預(yù)前后肺功能測定結(jié)果比較() 單位：%

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3 討論

煤工塵肺是我國目前患病人數(shù)最多、危害最大的法定職業(yè)病，是一種慢性進行性不可逆轉(zhuǎn)的疾病，目前尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取綜合治療減輕癥狀和減少并發(fā)癥。

本研究采用的WHOQOL-BREF是在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[4-5]。WHOQOL-BREF保留了WHOQOL-100量表的全面性便于實際操作的特點。國內(nèi)研究已經(jīng)表明，WHOQOL-BREF在中國人群中有較好的信度、效度和適用性[6-7]。本研究也對量表進行了內(nèi)部一致性信度、分半信度的檢驗，發(fā)現(xiàn)量表具有較好的信度。因此，本研究采用WHOQOL-BREF對塵肺患者進行問卷調(diào)查，以對其生存質(zhì)量進行測評，是可信的，這與薛喜慶[8]報道一致。本次研究顯示煤工塵肺患者經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后在生理、心理、社會、環(huán)境四個領(lǐng)域的得分較干預(yù)前出現(xiàn)了差異。

SGRQ是由英國St George's醫(yī)學院的四位學者提出，是用于評價慢性氣流受限疾病患者生活質(zhì)量量表，其可信度、可行性及敏感性得到世界范圍內(nèi)多個不同語言國家的認可，廣泛用于測評慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量，取得了很好的效果。中文版是由北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科柳濤等人根據(jù)中國國情等情況主持翻譯研制的。此問卷包括50道題，可分為3個維度，呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘等)、活動受限(體育鍛煉、購物、走動、家務(wù)等)、疾病影響(焦慮、痛苦、疲倦、不安全感)和總分，各維度預(yù)計分值的范圍為0～100分，總分分值等于所有陽性選項的得分之和與全部問題總預(yù)計分比值的100倍。得分越低提示生活質(zhì)量水平越高。呼吸癥狀維度由問卷的第一部分組成，活動受限維度由問卷第二部分的2、6小塊組成，疾病影響維度由問卷第二部分1、3、4、5、7組成。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)對于煤工塵肺患者臨床癥狀的改善是有意義的。

煤工塵肺病患者主要以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，目前對呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)治療是有一定原則性的：①每天總熱量應(yīng)控制在維持范圍，以避免呼吸衰竭的出現(xiàn)。②攝入蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化物應(yīng)有一定的構(gòu)成比例，蛋白質(zhì)適當增加可改善呼吸肌的收縮力，增加氣體通過，降低體內(nèi)二氧化碳，但超過營養(yǎng)師規(guī)定的動物類食品的進食量對于那些呼吸困難或是呼吸功能儲備已到邊緣的人是不適宜的[9]。③高糖膳食可以增加二氧化碳的產(chǎn)生，因此呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免進食含糖量高的膳食[10-11]，如精制糖或單純進食谷類食物過多。因此總原則為：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，其中供給能量素比例為蛋白質(zhì)18%～20%、脂肪30%～35%(40%)、碳水化合物50%(55%)；另外適當增加維A、維C及礦物質(zhì)(如鈣、鐵、鎂、磷等)對呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防有明顯作用。本研究通過每日早晚兩餐的膳食督導(dǎo)，患者的膳食結(jié)構(gòu)比例發(fā)生了一定的變化，均顯示營養(yǎng)膳食干預(yù)對患者的生活質(zhì)量、生存狀態(tài)及相關(guān)指標均有療效。但考慮患者依從性差，雖然接受了督導(dǎo)計劃，但并未按合適的營養(yǎng)比例進食；督導(dǎo)力度不夠，應(yīng)多加強教育宣傳，讓患者充分認識到合理的營養(yǎng)膳食對疾病的可控性兩方面原因?qū)е卤敬紊攀扯綄?dǎo)結(jié)構(gòu)比例變化并不是很大，因此如果在督導(dǎo)方面增加次數(shù)或增加力度，相信在生活質(zhì)量評分、呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防等方面會有更顯著的療效，因此此種方法還是值得在臨床上推廣應(yīng)用的。