王科文

外科手術(shù)是治療重癥顱腦損傷重要手段，雖能有效改善臨床癥狀，但術(shù)后存在不同程度運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、記憶等方面功能障礙，需長(zhǎng)期臥床，可引起下肢深靜脈血栓、下肢水腫等并發(fā)癥，影響其生命健康同時(shí)，給其家庭及社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往研究表明，早期視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練能使感受器接受更多傳入性神經(jīng)沖動(dòng)，刺激腦細(xì)胞，促使大腦功能可塑性發(fā)展，在改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能中起著重要作用[1]。值得注意的是，視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)下肢水腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥并無(wú)明顯作用，需配合其他治療，以期減少上述并發(fā)癥，提高治療效果。肢體氣壓治療儀借助氣壓袋對(duì)肢體進(jìn)行大面積擠壓、按摩，促使深部靜脈內(nèi)瘀血排出，從而減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究將肢體氣壓治療儀聯(lián)合視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練用于重癥顱腦損傷患者，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年2月我院74例重癥顱腦損傷患者，根據(jù)建檔順序分組，各37例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女17例，年齡45～78歲，平均年齡(57.68±4.31)歲；對(duì)照組男19例，女18例，年齡46～79歲，平均年齡(59.24±2.09)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組基線資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行頭顱MRI與CT檢查，結(jié)合臨床體征、癥狀確診；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)＜15分；Glasgow昏迷量表(GCS)為3～8分；患者與家屬知曉本研究，自愿簽署知曉同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦血管意外史或顱腦外傷史者；伴有色覺(jué)、視覺(jué)、知覺(jué)異常者；聽(tīng)力障礙者；精神疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)，如告知患者及家屬術(shù)后下肢深靜脈血栓、肺栓塞、下肢腫脹等并發(fā)癥危害性及預(yù)防必要性；鼓勵(lì)患者進(jìn)行大腿肌肉、足趾關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮鍛煉；指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)字訓(xùn)練、簡(jiǎn)單運(yùn)算活動(dòng)、日常生活活動(dòng)記憶訓(xùn)練等。于此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予肢體氣壓治療儀+視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練。①視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練：遵循由簡(jiǎn)單至復(fù)雜原則，30～40 min/d，5次/周。選取患者及家屬照片或風(fēng)景圖讓患者識(shí)別，同時(shí)給予成對(duì)圖片，打亂后讓患者自行匹配，培養(yǎng)患者視覺(jué)辨別能力；指導(dǎo)患者兩眼注視視功能圖像中圓形黑點(diǎn)，盡量不要眨眼，維持30 s；保證患者臉部對(duì)準(zhǔn)視功能圖像中心，使其看到視功能圖像中心所有的點(diǎn)，要求患者視野由第1個(gè)黑點(diǎn)依次跳至下1個(gè)點(diǎn)，直至最后1個(gè)點(diǎn)，并由最后1個(gè)點(diǎn)依次跳向第1個(gè)點(diǎn)，如此循環(huán)，規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行次數(shù)越多越好；指導(dǎo)患者收聽(tīng)不同類(lèi)型戲曲、歌曲，培養(yǎng)其聽(tīng)覺(jué)能力；指導(dǎo)患者觀看帶有音樂(lè)的動(dòng)物、山水風(fēng)景和花草視頻，培養(yǎng)其視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)能力。②肢體氣壓治療儀：將治療儀套筒套在患者肢體上，拉鏈拉好后，經(jīng)氣管接通主機(jī)，參數(shù)設(shè)置，壓力60～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，待其適應(yīng)后，逐漸增加壓力，1～2次/d，30 min/次。兩組干預(yù)時(shí)間為4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組并發(fā)癥發(fā)生率。②干預(yù)前后兩組認(rèn)知功能。應(yīng)用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定試驗(yàn)(the loewenstein occupational therapy cognitive assessmen，LOTCA)選取思維運(yùn)作、視知覺(jué)兩個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分值越低認(rèn)知功能越差。③干預(yù)前后兩組記憶功能。應(yīng)用韋氏記憶量表(Wechsler memory scale-revised of china，WMS-RC)選 取 積 累分試驗(yàn)、故事理解兩個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分值越低記憶功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組下肢腫脹、下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組肺栓塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者LOTCA評(píng)分比較 干預(yù)后兩組思維運(yùn)作、視知覺(jué)評(píng)分較治療前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者LOTCA評(píng)分比較() 單位：分

表2 兩組患者LOTCA評(píng)分比較() 單位：分

?

2.3 兩組患者WMS-RC評(píng)分比較 干預(yù)后兩組積累分試驗(yàn)、故事理解評(píng)分較治療前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者WMS-RC評(píng)分比較() 單位：分

表3 兩組患者WMS-RC評(píng)分比較() 單位：分

?

3 討論

顱腦損傷后，使得額葉及周?chē)鷧^(qū)域受損，間接或直接影響神經(jīng)信息傳遞，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度認(rèn)知功能障礙或記憶功能障礙。有學(xué)者研究認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙是影響顱腦損傷患者語(yǔ)言功能、肢體功能恢復(fù)高危因素[3]。由此可見(jiàn)，早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練以感覺(jué)統(tǒng)合理論為基礎(chǔ)，是一種通過(guò)訓(xùn)練將視覺(jué)感知信息傳入大腦并進(jìn)行整合的方式。目前，視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練在兒童發(fā)育障礙治療中取得良好療效，如智力和情感、缺陷多動(dòng)障礙、沖動(dòng)和多動(dòng)等疾病[4-5]，但關(guān)于其在重癥顱腦損傷術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)用價(jià)值臨床鮮少報(bào)道。近些年，隨臨床不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦損傷術(shù)后恢復(fù)期患者除伴有認(rèn)知障礙及記憶障礙外，還存在下肢深靜脈血栓、肺栓塞、下肢水腫等并發(fā)癥，且其發(fā)生率隨患者年齡增加而升高[6-7]。為避免上述并發(fā)癥，臨床多采取肢體按摩，雖具有一定效果，但由于其無(wú)法排出深部靜脈內(nèi)瘀血，下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，存在一定局限性。值得注意的是，肢體氣壓治療儀利用氣壓袋從手足末端至軀干中心進(jìn)行反復(fù)壓迫，利于按摩深部肌肉組織，加快血液循環(huán)，提高皮膚表面溫度，促使血管擴(kuò)張，抑制血栓形成[8]。研究證實(shí)，相關(guān)儀器刺激或康復(fù)訓(xùn)練能穩(wěn)定大腦皮質(zhì)回路，使得大腦功能重組，建立新的信息處理、加工、分析的神經(jīng)環(huán)路，有助于患者整體康復(fù)[9-10]?；诖?，本研究將視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練、肢體氣壓治療儀聯(lián)合用于37例顱腦損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組下肢腫脹、下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明兩者聯(lián)合有助于降低下肢深靜脈血栓、下肢腫脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組思維運(yùn)作、視知覺(jué)、積累分試驗(yàn)、故事理解評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明將認(rèn)知康復(fù)技術(shù)以聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等形式進(jìn)行訓(xùn)練，能提高功能尚未完全喪失細(xì)胞的活性，促使功能正常腦區(qū)的活動(dòng)及代償功能建立，起到改善認(rèn)知功能及記憶功能的目的。

綜上所述，肢體氣壓治療儀聯(lián)合視聽(tīng)統(tǒng)合訓(xùn)練用于重癥顱腦損傷患者術(shù)后恢復(fù)期中，可降低下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善認(rèn)知功能及記憶功能。