□ 何雪梅

十九大報告中明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，并要求“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。家庭醫(yī)生簽約服務制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立分級診療機制最基礎和最核心的一環(huán)，并納入重慶市委、市政府2017年重點民生實事內容加以推進。2016年11月，重慶市啟動家庭醫(yī)生簽約服務工作，38個區(qū)縣迅速行動，全面推開，取得明顯的階段性成效。截至2017年8月，全市共簽約808萬人，城鄉(xiāng)簽約覆蓋率達26.80%，重點人群簽約率達48.51%，分別完成年度目標任務的89.33%和80.83%。但是，簽約過程中出現(xiàn)基層醫(yī)療機構片面追求簽約率，簽約服務跟不上等“簽而不約”的問題和現(xiàn)象。要持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導，轉變群眾就醫(yī)觀念和習慣，引導群眾合理就醫(yī)，需高度重視這些問題，創(chuàng)新措施加以解決。

一、家庭醫(yī)生簽約服務存在的主要問題

（一）簽約服務供需匹配度不高

一是簽約項目依從性低。一方面，雖然全市現(xiàn)提供簽約收費性參考服務項目多達300多項，但由于服務項目收費標準與醫(yī)療服務價格一致，未實行“打包”讓利優(yōu)惠，對群眾沒有產(chǎn)生政策引導激勵效應。部分參考服務項目因超出基層技術服務能力而無法實施。另一方面，基層沒有充分對接家庭健康需求，缺乏根據(jù)自身服務能力設計符合家庭特色的個性化服務包，簽約服務項目缺乏吸引力，陷入“群眾需要的服務提供不了，能提供的服務群眾不感興趣”的困境。個性服務包簽約率不足1%，被動簽約的家庭居多，簽約后并不主動聯(lián)系家庭醫(yī)生。

二是簽約服務流程不優(yōu)。在頂層設計上，全市尚未對護理服務、家庭病床等重點簽約項目建立工作指南和流程規(guī)范，不同級別的醫(yī)療機構之間的雙向轉診缺少具體操作細則,對基層科學指導不足。在具體服務流程上，簽約醫(yī)療機構缺乏資源整合，公衛(wèi)、全科、?？圃\療相應科目融合不夠，預約、就診、轉診、會診等流程優(yōu)化度不高，沒有開辟家庭醫(yī)生專門綠色通道，使簽約家庭不能直觀感受簽約前后的服務差異。

三是簽約服務跟進不及時。群眾看病就醫(yī)傳統(tǒng)觀念牢固，家庭醫(yī)生簽約服務宣傳引導不深入，群眾對家庭醫(yī)生認識存在偏差。據(jù)問卷調查，知曉率低至48.34%。同時，由于每名家庭醫(yī)生服務對象多達1000～2000人，人均增加25～50%不等的工作量，工作無法做細做實，服務質量大打折扣，有效簽約服務率不足70%，上門隨訪、特需健康體檢等服務流于形式，導致家庭醫(yī)生誠信值降低，加重影響簽約家庭的就醫(yī)選擇。

（二）簽約服務供給能力較弱

一是全科醫(yī)生數(shù)量缺口大。家庭醫(yī)生以全科醫(yī)生為核心，按每萬名常住人口配備2名全科醫(yī)生的要求測算，需要全科醫(yī)生6000多人，但目前全市全科醫(yī)生僅有2900余人，缺口高達3000人以上；且現(xiàn)有全科醫(yī)生分布不均，真正在基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生不足40%，如，北碚區(qū)現(xiàn)有注冊全科醫(yī)生有116人，但注冊到基層醫(yī)療機構僅有46人，遠不能滿足簽約服務需求。

二是家庭醫(yī)生服務能力堪憂。重慶市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生等參與簽約服務，雖一定程度緩解了家庭醫(yī)生儲備不足的問題，但業(yè)務水平參差不齊。從2017年按配設的3200多名家庭醫(yī)生看，以配設情況較好的北碚區(qū)為例，在現(xiàn)有219名家庭醫(yī)生中，23.10%沒有全科醫(yī)師認證資質，30.77%未經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。尤其是全市鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴重，文化程度偏低，結構不合理，難以開展健康狀況評估和個性化醫(yī)療服務，很難勝任家庭醫(yī)生的職責。

三是基層機構履約條件亟需改善。重慶市從2009年對醫(yī)療機構開展標準化建設以來，至今沒有調整配置標準，基層醫(yī)療機構設備設施配置低、更新難，黑白B超等老舊設備面臨淘汰。藥物藥品供應不足，婦產(chǎn)科、兒科等常用藥品不全；坎地沙坦、吲達帕胺等慢性病藥物不在國家基本藥物目錄之列；在實施藥品“兩票制”后，葡萄糖酸鈣注射液、硫酸阿托品注射液等10多種基層常用藥采購配送困難，不能滿足群眾的基本用藥需求。

四是簽約服務管理手段落后。面向家庭的全市醫(yī)療信息交互平臺尚未建立，與簽約相關的數(shù)據(jù)采集、錄入、存儲、運用等工作仍采用傳統(tǒng)手段，較大地削弱了工作效率。簽約醫(yī)療機構與二、三級醫(yī)院之間缺乏互通互聯(lián)，醫(yī)療信息資源難以協(xié)同共享。部分村衛(wèi)生室無信息網(wǎng)絡，硬件設施有待改善。缺乏利用“互聯(lián)網(wǎng)+”“遠程醫(yī)療”等新技術增進醫(yī)生與家庭的互動，簽約家庭在線體驗不顯，制約家庭對簽約服務的縱深理解。

（三）簽約服務政策和機制不配套

一是缺乏引導合理就醫(yī)的政策措施。對于家庭來說，家庭醫(yī)生利益導向機制尚未建立健全，對簽約家庭轉變無序觀念刺激作用不大，且家庭醫(yī)生簽約、基層首診、雙向轉診等均無法律法規(guī)約束，家庭醫(yī)生簽約服務停留在行政部署層面。對于家庭醫(yī)生來說，簽約服務工作沒有建立專項補助制度，依賴于基本藥物財政補助、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和一般診療費等經(jīng)費支撐，難以調動機構和家庭醫(yī)生團隊的工作主動性。對于簽約機構來說，缺乏利益共享和責任共擔機制，導致轉診無序，上轉容易下轉難。

二是醫(yī)療保險政策亟需調整完善。雖然一、二、三級醫(yī)療機構的住院報銷比例按80%、60%、40%拉開差距，但不同等級醫(yī)療機構醫(yī)藥費報銷比例的差異不大。醫(yī)保限額沒有隨基層門診量上升作相應調整。健康管理、健康教育、健康咨詢等家庭醫(yī)生服務項目尚未納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保門診統(tǒng)籌未涵蓋職工醫(yī)保，醫(yī)保、財政補助等政策對簽約群眾的直接優(yōu)惠比例不明顯等，不足以吸引居民選擇家庭醫(yī)生定點就診。

三是家庭醫(yī)生激勵政策缺乏。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策未突破，沒有建立與工作量掛鉤的動態(tài)增長機制。同時，家庭醫(yī)生服務人口數(shù)量大，工作勞動強度大，且面臨藥物過敏、病情突變等較高醫(yī)療風險，簽約服務補助較低，導致家庭醫(yī)生內生動力不足。如，家庭病床建床費和家庭巡診僅5元/次·人、健康咨詢3元/人、疾病健康教育1元/人，與二、三級醫(yī)院同級醫(yī)生相比，家庭醫(yī)生年均收入相差2～3倍。加上社會地位較低，職業(yè)認同感不強，很多人不愿成為家庭醫(yī)生。

二、推進簽約服務的對策建議

十九大報告指出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”，要解決家庭醫(yī)生簽約制度當前的問題，關鍵是對接群眾需求，以強化服務體系建設為核心，緊密醫(yī)保政策的銜接。

（一）提升簽約服務工作內涵

一是按需設計簽約項目。參照全市醫(yī)療服務價格收費標準，分類設計本地個性化服務項目。建議對個性服務包實行“打包”優(yōu)惠，為簽約家庭提供增值服務，條件允許的區(qū)縣可以政府購買的方式，最大限度地讓利給群眾。實行區(qū)縣收費項目市級部門備案制，加強物價監(jiān)管，降低收費責任風險。同時，逐一落實簽約服務項目，保證服務質量，提升家庭醫(yī)生有效服務率和誠信值。

二是規(guī)范簽約服務流程。建立全市家庭醫(yī)生重點簽約項目工作指南和過程規(guī)范，科學指導基層開展家庭病床、家庭護理等服務項目。出臺簽約機構與二、三級醫(yī)院轉診具體操作規(guī)程，明確轉診條件，引導機構有序轉診。指導基層優(yōu)化資源整合，融合公衛(wèi)、全科、?？圃\療等科目，設置諸如“兒科-兒保（口腔、眼科）-計免-中醫(yī)”“全科-門特-慢病管理—中醫(yī)”等流程，創(chuàng)新精細化服務模式。在基層醫(yī)療機構建立簽約服務窗口，開設簽約服務“一站式”綠色通道，提高簽約服務便利度。

三是優(yōu)化簽約服務資源配置。引導、鼓勵新增和存量的優(yōu)質醫(yī)療服務資源優(yōu)先向基層配置，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。建立市級醫(yī)療機構“號源池”,將一定比例的市級醫(yī)療機構“號源”提前對家庭醫(yī)生開放，讓簽約家庭優(yōu)先預約掛號轉診，增強家庭醫(yī)生和簽約服務的吸引力。

四是加大政策宣傳力度。廣泛發(fā)動和深度宣傳，重點宣傳簽約服務政策、項目、實惠和利好信息，讓簽約家庭知情、自愿、參與。善于采用“身邊人講身邊事”的宣傳方式，促進簽約服務效應宣傳，切實做到“簽約一個、帶動一群、影響一片”，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務知曉率和參與率。

（二）強化簽約服務供給體系建設

一是加強家庭醫(yī)生服務能力建設。加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，與高校聯(lián)合定向招生、定向就業(yè)，擴大全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量和規(guī)格。加強對現(xiàn)有家庭醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)、轉崗培訓、進修學習以及繼續(xù)教育。建立健全人才引進和流動機制，完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，安排二三級醫(yī)院專家下沉基層，提升簽約機構服務能力。鼓勵三級醫(yī)院退休醫(yī)師擔任家庭醫(yī)生，規(guī)范引導具有資質的社會辦醫(yī)參與簽約服務，充實家庭醫(yī)生供給力量。

二是改善簽約機構執(zhí)業(yè)環(huán)境。修訂出臺全市醫(yī)療機構標準化建設規(guī)范，提高基層醫(yī)療機構設備設施配備標準，配足配優(yōu)醫(yī)療設備設施。適當放寬藥品目錄對基層醫(yī)療機構開放的范圍和規(guī)格，特別是增加治療慢性病、重性精神病、婦產(chǎn)科、兒科等藥品目錄，為簽約家庭看病拿藥提供便利。市衛(wèi)生計生、市物價等部門共同研究制定“兩票制”后基層藥品采購配送方案，保障基層醫(yī)療機構的藥品正常采購渠道。

三是加強簽約服務技術支撐。加快建設全市家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)，為家庭和醫(yī)生、醫(yī)院搭建便捷的信息交換平臺。整合12320健康服務平臺，以慢性病為突破口，推廣應用互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設備，加強簽約家庭和家庭醫(yī)生交互式體驗和管理。緊密醫(yī)聯(lián)體資源共享，擴大遠程診斷、遠程會診、遠程影像檢查覆蓋面，支持簽約醫(yī)療機構開展技術服務。在村社區(qū)試點建設“自助健康小屋”，增加簽約家庭獲得感。

四是建立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動機制。制定全市醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展指導性文件，探索醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構在管理、技術、信息、藥品、醫(yī)保、人員、考核等方面的統(tǒng)一，以打通雙向轉診通道為重點，重病上轉，康復下轉，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體利益共享、責任共擔。

（三）加快建立健全配套政策和機制

一是建立穩(wěn)定的投入保障機制。建議市政府將“家庭醫(yī)生簽約服務”作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重大公共衛(wèi)生項目，建立家庭醫(yī)生簽約服務專項資金，重點保障簽約醫(yī)療機構的基本建設、設備購置等財政支出。完善區(qū)縣財政對基層醫(yī)療機構運行補助機制，建立簽約服務利益導向機制，引導群眾轉變就醫(yī)觀念。

二是調整完善醫(yī)保政策。探索建立醫(yī)?；穑瑢⒓彝メt(yī)生重點服務項目納入醫(yī)保報銷范圍。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌制度，拉大不同級別醫(yī)療機構間醫(yī)保報銷比例的差距。按門診量正比例提高簽約機構醫(yī)保配額，減輕機構資金周轉壓力。簽約機構執(zhí)行最低收費和最低醫(yī)藥費用自付比例，簽約家庭個人自付部分應堅持收費，既體現(xiàn)醫(yī)生的技術和勞務價值，也促使居民重視與家庭醫(yī)生的契約關系。

三是探索績效制度改革。引入標化工作量法，由市衛(wèi)計、醫(yī)保、財政部門共同制定家庭醫(yī)生簽約服務標化工作量指導標準和績效考核指標體系。重點是植入激勵措施，建議年簽約服務費收入不納入績效工資總額，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結余部分可作為獎勵性績效發(fā)放，并賦予家庭醫(yī)生團隊人員調配權和經(jīng)費分配權?？稍O置家庭醫(yī)生崗位津貼，合理提高家庭醫(yī)生收入水平，提高家庭醫(yī)生的經(jīng)濟和社會地位，促使簽約服務“簽而有約”。