張雪剛，顧 星，黃華平，梁向華

（1.昆山市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 昆山 215300；2.啟東市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 啟東 226200）

子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）屬于一種特殊類型的異位妊娠（ectopic pregrnancy,EP）。目前，臨床上對子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。子宮瘢痕妊娠患者極易因子宮破裂發(fā)生大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及其生命[1-2]。目前，臨床上對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療的原則是為其合理安全地終止妊娠。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是臨床上為子宮瘢痕妊娠患者終止妊娠的常用方法。此術(shù)式具有安全性高、療效好等優(yōu)勢。但是，部分子宮瘢痕妊娠患者在接受子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療后，易發(fā)大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。相關(guān)的研究報道中稱，在對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行超聲檢查時，若其孕囊或包塊及肌層間有豐富的滋養(yǎng)細(xì)胞超聲血流信號，表示滋養(yǎng)細(xì)胞血管在其肌層中廣泛分布，在對此類患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時，其出血量較大[5-6]。本次研究主要對比對不同超聲血流信號的子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2012年7月至2018年2月期間在昆山市第一人民醫(yī)院和啟東市人民醫(yī)院進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的120例子宮瘢痕妊娠患者。這120例患者均有完整的超聲影像資料。按照Adler半定量分級法將這120例患者分為少量血流組和血流豐富組，將其中Adler半定量分級法為0級和1級的51例患者作為少量血流組，將其中Adler半定量分級法為2級和3級的69例患者作為血流豐富組。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、進(jìn)行人工流產(chǎn)的次數(shù)、進(jìn)行剖宮產(chǎn)的次數(shù)、停經(jīng)的時長、入院時初始β-HCG（β-人絨毛膜促性腺激素）的水平及術(shù)前β-HCG的水平、臨床癥狀、進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果（包括孕囊生長類型、胚胎心搏及包塊的直徑＞6 cm的例數(shù)、包塊的平均直徑、孕囊距漿膜層肌層的平均厚度）等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情符合子宮瘢痕妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)術(shù)后病理診斷后，被確診為子宮瘢痕妊娠。2）患者首次發(fā)生子宮瘢痕妊娠。3）在參與本次研究前，患者未接受過子宮瘢痕妊娠的治療。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）雙胎妊娠或多胎妊娠的女性。2）非首次出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠的女性。3）合并有血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缒δ墚惓＃┑幕颊?。4）宮頸的長度及形態(tài)出現(xiàn)異常的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 研究方法

對兩組患者均進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)和清宮術(shù)，方法是：1）對患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)的方法是：⑴對患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，然后對其進(jìn)行局部麻醉。⑵在DSA-X光機(jī)的引導(dǎo)下，采用Seldinger術(shù)對患者的右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，為其置入5 F導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)管鞘將4 F超滑導(dǎo)管送至其子宮的動脈，再以1.5 ml/s的速率為其注射4 ml的造影劑并進(jìn)行同步攝影，隨后再緩慢地為其注射25 mg的甲氨蝶呤，注射完畢后再次為其輸注適量的明膠海綿（艾麗康，規(guī)格為710μm），然后通過造影觀察其子宮動脈是否栓塞成功。按同樣的方法對患者子宮對側(cè)的動脈進(jìn)行栓塞術(shù)。⑶手術(shù)完成后，為患者拔除導(dǎo)管，在對其穿刺點(diǎn)進(jìn)行15 min的壓迫止血后，對其穿刺處進(jìn)行加壓包扎。⑷術(shù)后，對患者的雙下肢進(jìn)行12 h的伸直位制動處理，并在其穿刺點(diǎn)處放置500 g的鹽袋進(jìn)行加壓處理。叮囑患者臥床休息24 h，同時密切觀察其生命體征。2）對患者進(jìn)行清宮術(shù)的方法是：⑴在對患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)后的24～72 h內(nèi)，在超聲儀的引導(dǎo)下通過宮腔鏡對其進(jìn)行清宮術(shù)，徹底清除其瘢痕病灶。⑵在進(jìn)行清宮術(shù)時，手術(shù)操作者要最大限度地減少卵圓鉗進(jìn)出患者子宮的次數(shù)，以免損傷其子宮壁。⑶在進(jìn)行手術(shù)的過程中，若出現(xiàn)較大的出血點(diǎn)，可對其進(jìn)行電凝止血。⑷在確認(rèn)患者的病灶清除完畢后，退出宮腔鏡，并將取下的病灶組織送檢，以確定其孕囊是否全部清除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療的成功率、各項臨床指標(biāo)及其術(shù)中與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。1）治療成功：對患者進(jìn)行病理組織活檢后證實其孕囊全部清除，在術(shù)中與術(shù)后其均未發(fā)生不可控的大出血事件。2）臨床指標(biāo)包括術(shù)中的出血量、住院的時間、β-HCG水平恢復(fù)正常的時間和術(shù)后陰道流血的時長等。3）術(shù)中與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括子宮穿孔、膀胱損傷、發(fā)熱、臀部及下肢疼痛、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進(jìn)行處理，年齡、孕次、產(chǎn)次、進(jìn)行人工流產(chǎn)的次數(shù)、進(jìn)行剖宮產(chǎn)的次數(shù)、停經(jīng)的時長、入院時初始β-HCG的水平及術(shù)前β-HCG的水平等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，臨床癥狀、術(shù)中與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較

經(jīng)過治療，兩組患者治療的成功率均為100%。與血流豐富組患者相比，少量血流組患者術(shù)中的出血量更少，其住院的時間、術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)正常的時間和術(shù)后陰道流血的時長均更短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s ）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s ）

組別 術(shù)中的出血量（ml） 住院的時間（d） 術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)正常的時間（d） 術(shù)后陰道流血的時長（d）少量血流組 60.47±14.25 3.16±0.62 35.08±6.12 10.51±4.06豐富血流組 259.25±183.66 8.40±1.91 72.79±12.68 47.85±5.92 t值 7.703 18.853 19.602 38.784 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)中，兩組患者均未發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥；術(shù)后，兩組患者發(fā)熱、臀部及下肢疼痛、惡心嘔吐、肝損傷、白細(xì)胞減少等并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。所有患者的術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均得到緩解，未影響其進(jìn)行治療的進(jìn)程。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

子宮瘢痕妊娠患者瘢痕處的肌層極為薄弱且無蛻膜組織，其孕囊的絨毛組織極易植入肌層并形成豐富的滋養(yǎng)血流。此病患者子宮瘢痕組織的收縮能力相對較差，故其瘢痕處一旦發(fā)生出血便極難被控制[7]。目前，臨床上對子宮瘢痕妊娠患者主要是進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。用此術(shù)式對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療的效果顯著。但在臨床實踐中，仍有部分子宮瘢痕妊娠患者在接受子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的術(shù)中與術(shù)后會發(fā)生難以控制的出血事件[8]。有研究表明，接受子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的子宮瘢痕妊娠患者是否會發(fā)生大出血等不良事件，與其病灶的大小及類型、病灶處殘余肌層的厚度、病灶處是否存在豐富的滋養(yǎng)血流等因素有關(guān)。李康寧等[9]的研究表明，根據(jù)超聲血流信號對接受子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險評估，可有效地減少其大出血等不良事件的發(fā)生。超聲血流信號分級是反映新生血管密度的重要影像學(xué)指標(biāo)，子宮瘢痕妊娠患者超聲血流信號的分級可在一定程度上反映其病灶內(nèi)部的血管發(fā)生破裂的風(fēng)險。高血流分級的子宮瘢痕妊娠患者，其新生血管的密度越高，其病灶內(nèi)部血管發(fā)生破裂的風(fēng)險也越大[10-11]。但是，目前臨床上對不同超聲血流信號的子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的療效報道極少。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，兩組患者治療的成功率均為100%。與血流豐富組患者相比，少量血流組患者術(shù)中的出血量更少，其住院的時間、術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)正常的時間和術(shù)后陰道流血的時長均更短，P＜0.05。兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。此研究結(jié)果與陳清華等[12]的研究結(jié)果相似。陳清華等[12]的研究表明，用超聲評分的方式對接受妊娠終止術(shù)的子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行預(yù)后評估時，可將孕囊或包塊與肌層間顯示豐富滋養(yǎng)細(xì)胞的超聲血流信號納入到賦分指標(biāo)，其分值與其術(shù)中的出血量、住院的時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)。但是，有研究表明，超聲血流信號分級為半定量分級指標(biāo)，此指標(biāo)易受到主觀因素的干擾。因此，對不同超聲血流信號的子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療的效果仍有極大的深入探究空間。相關(guān)的研究表明，在對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時，應(yīng)重視其超聲血流信號的評估結(jié)果，為有豐富超聲血流信號的患者制定好相應(yīng)的應(yīng)對措施，以最大限度地減少其大出血等不良事件的發(fā)生[13-15]。

綜上所述，與超聲少量血流信號的子宮瘢痕妊娠患者相比，超聲血流信號豐富的子宮瘢痕妊娠患者在進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)時發(fā)生出血的風(fēng)險更高，其術(shù)后恢復(fù)的速度更慢。因此，可將超聲血流信號作為對宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的手術(shù)風(fēng)險和療效的評價指標(biāo)。