劉遠靈 高興林，2 李東風(fēng)

1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510515）；2廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所（廣州 510080）；3廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心（廣州510080）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）是臨床上常見的睡眠呼吸疾病，研究表明OSAHS是心血管疾病的一個獨立危險因素［1-2］。我國學(xué)者的研究顯示，OSAHS的嚴(yán)重程度與心肌梗死患者的心肌缺血程度呈正相關(guān)［3］。目前OSAHS患者發(fā)生心血管疾病的根本機制目前仍不明確，內(nèi)皮功能障礙和炎癥激活機制可能參與其中。VEGF促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂增生和增加血管通透性，參與了心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。IL-10是一種抗炎因子，抑制機體炎癥反應(yīng)，對動脈粥樣硬化起保護作用。本研究通過檢測OSAHS患者外周血血漿VEGF、IL-10的濃度，探討其與OSAHS病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，并采用多元逐步回歸分析方法分析其與缺氧情況的相關(guān)性，為OSAHS相關(guān)心血管疾病的發(fā)生機制提供理論依據(jù)，指導(dǎo)疾病的預(yù)防和早期治療。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2017年1月至2018年1月在廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科睡眠呼吸障礙中心夜間行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測，有“打鼾”癥狀，疑診為OSAHS的成年患者80例為研究對象，所有患者既往未接受過懸雍垂腭咽成形術(shù)、口腔矯治器、呼吸機等治療，檢查前均未服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，均詳細(xì)詢問病史及完成體格檢查。根據(jù)病史、體征及PSG檢查結(jié)果，將研究對象分為單純鼾癥組、輕度OSA組、中度OSA組和重度OSA組，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的2011年修訂版OSAHS診治指南［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、過敏性疾病（過敏性鼻炎、濕疹等）、嚴(yán)重高脂血癥、風(fēng)濕免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性感染、急性呼吸窘迫綜合征或其他引起夜間低氧的疾病。

各組一般資料見表1。各組年齡、性別、高血壓病史例數(shù)、冠心病史例數(shù)、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；重度OSA組ESS評分顯著高于單純鼾癥組（P＜0.05）。

表1 各組研究對象一般資料Tab.1 General information of patients in each group ±s

表1 各組研究對象一般資料Tab.1 General information of patients in each group ±s

注：ESS指Epworth嗜睡量表評分；BMI：體質(zhì)指數(shù)；性別、冠心病史、高血壓病史用R×C資料的卡方檢驗，年齡、BMI、ESS用單因素方差分析；*表示與重度OSA組比較，P＜0.05

分組單純鼾癥組輕度OSA組中度OSA組重度OSA組F/χ2值P值例數(shù)18 17 19 26年齡（歲）47.61±12.04 50.94±12.32 51.11±11.51 49.62±13.28 1.200 0.316性別（男/女，例）9/9 8/9 9/10 12/14 0.171 0.982 ESS 3.94±4.10*4.88±3.99 6.16±3.48 6.68±3.95 1.915 0.134冠心病史（有/無，例）5/13 5/12 6/13 9/17 0.266 0.996高血壓病史（有/無，例）6/12 8/9 9/10 10/16 0.131 0.988 BMI（kg/m2）24.35±3.80 24.58±2.34 25.13±3.48 26.59±2.61 1.028 0.385

1.2方法

1.2.1PSG監(jiān)測采用ALICE5型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（美國RESIRONICS公司），對研究對象進行PSG監(jiān)測，監(jiān)測時間從夜間9點至次晨6點。

1.2.2外周血標(biāo)本采集及測定于PSG監(jiān)測次晨7時，采集入組對象的空腹外周靜脈血4 mL，用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管收集血標(biāo)本，離心（2 000 r/min，15 min），分離上層血漿，-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎肊LISA的方法測定血漿VEGF、IL-10的濃度。VEGF試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司，IL-10試劑盒購自美國eBioscience公司，其濃度檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用表示。單純鼾癥組與輕、中、重度OSAHS患者性別、高血壓病史例數(shù)、冠心病史例數(shù)比較用χ2檢驗。四組患者計量資料的比較用單因素方差分析，方差齊者兩兩比較用LSD檢驗，方差不齊者用Dunnett′s T3檢驗。采用多元逐步回歸分析VEGF、IL-10與年齡、BMI、ESS評分及PSG結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果以回歸系數(shù)b表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組PSG監(jiān)測結(jié)果比較四組AHI、ODI、最低SaO2、SaO2≤90%占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。單純鼾癥組AHI、ODI顯著低于中度、重度OSA組，最低SaO2顯著高于OSA各組，SaO2≤90%占比顯著低于重度OSA組（均P＜0.01）；OSA三個組中，隨著嚴(yán)重程度升級，AHI、ODI增高，最低SaO2下降，三組兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；重度OSA組SaO2≤90%占比顯著高于其他三組，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

2.2四組VEGF、IL-10濃度比較單純鼾癥組、輕度OSA組、中度OSA組、重度OSA組外周血血漿中VEGF濃度依次增高，IL-10濃度依次下降，各組兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3及圖1、2。

2.3VEGF、IL-10濃度與一般資料、PSG監(jiān)測指標(biāo)的多元逐步回歸分析將VEGF濃度與年齡、BMI、ESS評分、ODI、AHI、最低SaO2、SaO2≤ 90%占比進行多元逐步回歸分析，得逐步回歸方程：Y1=1132.616-8.373X1+9.714X2（Y1：VEGF濃度，X1：最低 SaO2，X2：ESS 評分），R2=0.468（F=27.7，P=0.000）；由方程可知，VEGF濃度與最低SaO2呈負(fù)相關(guān)，與ESS評分呈正相關(guān)。將IL-10濃度與上述參數(shù)進行多元逐步回歸分析，得逐步回歸方程：Y2=0.664+0.271X1-0.165X3-0.110X4（Y2：IL-10濃度，X1：最低 SaO2，X3：年齡，X4：AHI），R2=0.694（F=46.8，P=0.000）；由方程可知，IL-10濃度與最低SaO2呈正相關(guān)，與年齡、AHI呈負(fù)相關(guān)。

表2 各組PSG監(jiān)測結(jié)果比較Tab.2 Sleep monitoring parameters in each group ±s

表2 各組PSG監(jiān)測結(jié)果比較Tab.2 Sleep monitoring parameters in each group ±s

注：AHI，呼吸暫停低通氣指數(shù)；ODI，氧減飽和指數(shù)；SaO2，血氧飽和度；a與單純鼾癥組相比較，P＜0.05；b與單純鼾癥組比較，P＜0.01；c與輕度OSA組比較，P＜0.01；d與中度OSA組比較，P＜0.01

組別單純鼾癥組輕度OSA組中度OSA組重度OSA組F值P值例數(shù)18 17 19 26 AHI（次/h）1.58±1.31 8.91±3.39 21.25±3.73bc 50.77±23.95bcd 54.232＜0.001 ODI（次/h）1.41±1.46 8.51±3.52 21.02±6.75bc 51.90±24.32bcd 53.973＜0.001最低SaO2（%）92.44±4.81 86.06±2.44a 75.26±6.34bc 65.17±12.6bcd 42.385＜0.001 SaO2≤ 90%占比（%）0.12±0.26 0.41±0.47 3.20±1.92 20.14±21.6bcd 11.720＜0.001

表3 各組外周血血漿中VEGF、IL-10濃度的比較Tab.3 Concentration of plasma VEGF，IL-10 in each group ±s

表3 各組外周血血漿中VEGF、IL-10濃度的比較Tab.3 Concentration of plasma VEGF，IL-10 in each group ±s

注：a與單純鼾癥組相比較，P＜0.05；b與單純鼾癥組比較，P＜0.01；c與輕度OSA組比較，P＜0.01；d與中度OSA組比較，P＜0.01；e與中度OSA組比較，P＜0.05

例數(shù)18 17 19 26組別單純鼾癥組輕度OSA組中度OSA組重度OSA組F值P值VEGF（pg/mL）357.41±88.30 451.87±109.43a 583.38±69.65bc 727.22±206.43bcd 28.629＜0.001 IL-10（pg/mL）20.48±3.88 14.06±4.89b 7.41±3.77bc 5.11±1.64bce 76.815＜0.001

圖1 各組血漿VEGF濃度比較Fig1 Concentration of plasma VEGF in each group

3 討論

圖2 各組血漿IL-10濃度比較Fig.2 Concentration of plasma IL-10 in each group

慢性間斷低氧（chronic intermittent hypoxia，CIH）是OSAHS特征性的病理生理特征，研究表明CIH患者心血管疾病的風(fēng)險顯著增加［5-7］，頻繁發(fā)生的缺氧-復(fù)氧，能使機體做出代償性反應(yīng)，增加缺氧應(yīng)激反應(yīng)，激活炎癥通路，促進下游炎癥因子表達，最突出的就是血管內(nèi)皮損傷和功能紊亂，增加動脈硬化的風(fēng)險［13］。本研究創(chuàng)新性地同時檢測缺氧相關(guān)的致炎因子VEGF與抗炎因子IL-10的濃度，從內(nèi)皮損傷和炎癥激活的角度進一步探討OSAHS患者發(fā)生心血管疾病可能的機制［14］。

VEGF是一種糖基化多肽性分泌因子，屬于生長因子的一大類成員，VEGF與定位于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合后，可促進內(nèi)皮細(xì)胞增殖、游走、血管管腔形成及血管通透性增加。缺氧誘導(dǎo)因子-1（Hypoxia inducibIe factor-1，HIF-1）是一種轉(zhuǎn)錄因子，在機體缺氧條件下，HIF-1α與缺氧適應(yīng)有關(guān)基因VEGF的啟動子或增強子上的HIF-1α結(jié)合位點結(jié)合，促進VEGF基因的轉(zhuǎn)錄［6］。筆者的前期研究已證明OSAHS患者HIF-1α表達上調(diào)，且與OSAHS病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示，隨著OSAHS病情嚴(yán)重程度升級，AHI、ODI增高，最低SaO2下降，外周血血漿VEGF濃度升高，VEGF濃度與最低SaO2呈負(fù)相關(guān)，這與國外研究結(jié)果一致［8-9］。OSAHS病情越重，IH的發(fā)生越密集，時間越長，患者夜間缺氧程度越重（本研究中重度OSA患者最低SaO2只有45%），缺氧激活HIF-1通路，使VEGFmRNA轉(zhuǎn)錄水平提高；凋亡相關(guān)蛋白bcl-2在缺氧的腫瘤微環(huán)境中高表達，一方面增強HIF-1轉(zhuǎn)錄活性，另一方面增加VEGFmRNA穩(wěn)定性［10］，導(dǎo)致VEGF表達增高，促進血管生成，機體通過這樣使血流代償性增多以緩解缺氧。但這種方式卻是雙刃劍，VEGF的過度增高將導(dǎo)致異常血管生成增加，血管通透性增加和血管內(nèi)皮功能紊亂。OSAHS長期慢性間歇低氧的存在有助于動脈粥樣硬化的進展，促進心血管疾病的發(fā)生與進展。本研究還發(fā)現(xiàn)，VEGF濃度與ESS評分呈正相關(guān)，重度OSA患者ESS評分顯著增高，而ESS評分高反映了重度OSA患者夜間缺氧程度嚴(yán)重，因此影響OSAHS患者外周血VEGF濃度的主要是夜間缺氧程度。

IL-10是由活化的T細(xì)胞（主要是Treg細(xì)胞、Th2細(xì)胞）、淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等分泌，是一種抗炎因子，抑制促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α等的生成、抑制巨噬細(xì)胞的提呈抗原作用、抑制中性粒細(xì)胞聚集等，有抗動脈粥樣硬化的作用。國外研究顯示OSAHS病情嚴(yán)重程度與抗炎因子濃度有關(guān)，IL-10濃度隨AHI增高而下降。這與本研究結(jié)果一致，OSAHS患者病情越重，外周血血漿IL-10濃度越低，IL-10濃度與AHI呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者對患有OSAHS的肥胖兒童進行外周血IL-10的研究，亦發(fā)現(xiàn)IL-10濃度與AHI呈負(fù)相關(guān)［11］。以上結(jié)果表明，OSAHS患者抗炎因子減少，炎癥反應(yīng)增強。本研究還發(fā)現(xiàn)IL-10濃度與最低SaO2呈正相關(guān)。夜間缺氧程度越重，IL-10表達越受抑制。研究表明低氧對IL-10的調(diào)控可能通過JAK/STAT3通路信號傳導(dǎo)［12］。本研究結(jié)果顯示IL-10濃度與年齡呈負(fù)相關(guān)，說明年齡越大，機體對致炎因子與抗炎因子的調(diào)節(jié)能力越差，越容易導(dǎo)致調(diào)節(jié)失衡。

綜上所述，VEGF、IL-10都是反映OSAHS病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。OSAHS患者夜間缺氧程度是影響VEGF、IL-10表達最重要的因素，夜間缺氧程度越重，VEGF表達越高，IL-10表達越受抑制，越加重血管內(nèi)皮功能損傷，對炎癥反應(yīng)的抑制作用減弱，這可能是OSA相關(guān)心血管疾病的發(fā)病機制之一。國內(nèi)研究表明，CPAP治療后，OSAHS合并冠心病患者體內(nèi)血清hs-CRP水平下降，炎癥水平降低［13］。但CPAP治療存在機器攜帶不方便、患者依從性不高等缺點。本研究結(jié)果補充了OSA的炎癥機制理論，檢測VEGF及IL-10濃度有助于預(yù)測OSAHS嚴(yán)重程度及發(fā)生心血管病的風(fēng)險，有助于評價OSAHS治療效果，VEGF及IL-10有望成為治療OSA相關(guān)心血管疾病的靶點。本研究尚存在不足：（1）未納入健康者作為對照；（2）年齡跨度大，未集中某一年齡層進行分析；（3）本研究為橫斷面的研究，后續(xù)將對以上研究對象進行長期隨訪，統(tǒng)計心血管事件的發(fā)生率，對治療干預(yù)后VEGF、IL-10的濃度再進行分析。