樊志華 許敏銳 強德仁 周義紅 錢祎冠 陶源

1常州市武進中醫(yī)醫(yī)院（江蘇常州213161）；2常州市武進區(qū)疾病預防控制中心（江蘇常州213164）；3南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院（南京211166）；4常州市第一人民醫(yī)院（江蘇常州213003）

血脂異常通常是血清中總膽固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高，俗稱高脂血癥，也泛指包括高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）偏低和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）偏高在內(nèi)的各種血脂異常［1］。血脂異常與腎臟疾病進展之間的關系尚未完全明確，有研究［2］發(fā)現(xiàn)血脂異常與腎功能下降相關，也有前瞻性研究［3］認為血脂或脂蛋白與腎功能變化無關，不同的血脂指標與腎小球濾過率下降的相關性研究也不一致［4-7］。因此本研究以農(nóng)村社區(qū)35～70歲居民為研究對象，探討不同血脂異常指標與腎小球濾過率異常的關系。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象調(diào)查對象來自于2005-2008年由北京阜外心血管病中心牽頭的城鄉(xiāng)心腦血管疾病前瞻性流行病學研究（prospective epidemiological study on cardiovascular and cerebrovascular diseases in urban and rural areas，PURE），江蘇省常州市武進區(qū)項目點的基線資料。采用整群隨機抽樣的方法，用隨機數(shù)字表法在武進區(qū)24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（湖塘鎮(zhèn)、雪堰鎮(zhèn)、湟里鎮(zhèn)），從每個鎮(zhèn)中分別抽取2個行政村或居委會，所有居住滿4年的35～70歲居民為調(diào)查對象，共4 650人參與本次調(diào)查，所有研究對象均簽署知情同意書。排除標準：（1）有腎移植、透析、慢性腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）主要資料不全者。排除自述有腎臟疾病患者30人，惡性腫瘤患者39人，血肌酐、血脂及其他主要數(shù)據(jù)缺失者376人，共計4 205人納入本次研究。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法采用統(tǒng)一設計的調(diào)查表（PURE課題組統(tǒng)一提供），由培訓并經(jīng)考核合格的專業(yè)人員進行調(diào)查，內(nèi)容包括：（1）問卷調(diào)查：一般情況、人口學特征、吸煙飲酒史、家族史和疾病史等；（2）人體測量：采用標準化方法測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、脈搏和血壓等；（3）實驗室檢測：受檢者抽血前一天晚餐后禁食及飲料，取清晨空腹肘部靜脈血5 mL，在2 h內(nèi)進行離心，并置于-70℃儲存，運往PURE北京協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一檢測。內(nèi)容包括：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐（serum creatinine，Scr）和血尿酸（uric acid，UA）等。

1.3診斷標準

1.3.1血脂異常血脂異常為符合以下4項中任何1項或已接受相應治療［1］：TC升高，TC ≥ 5.18 mmol/L；TG升高，TG ≥ 1.7 mmol/L；HDL-C降低，HDL-C＜1.04 mmol/L；LDL-C升高，LDL-C≥ 3.37 mmol/L。

1.3.2腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）（1）國際通用簡化“腎臟病飲食改良項目”（modification of diet in renal disease，MDRD）公式［8］：eGFR＝186×Scr-1.154×年齡（歲）-0.203（女性×0.742）；（2）“慢性腎病流行病學合作研究組”（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式［9］：男性 Scr ≤ 0.9，eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×0.993年齡；＞ 0.9，eGFR=141×（Scr/0.9）-1.209×0.993年齡；女性：Scr≤ 0.7，eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×0.993年齡；＞ 0.7，eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×0.993年齡。上述公式中所用Scr單位：mg/dL（1 mg/dL＝88.4 μmol/L）。腎小球濾過率下降［10］定義為：eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）。1.4統(tǒng)計學方法應用Epi data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫雙錄入并核錯，采用R 3.0.0（http：//www.R-project.org/）軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況共計調(diào)查4 205人，其中男1 822人（43.33%），女2 383人（56.67%）；平均年齡（51.47±9.45）歲，35～歲組1 236人（29.39%）、45～歲組1 251人（29.75%）、55～歲組1 330人（31.63%）、65歲以上組388人（9.23%）；文化程度初中/高中2 619人占比高（62.28%）；現(xiàn)在吸煙1 181人（28.20%）；現(xiàn)在飲酒1 016人（24.23%）。研究對象基本特征見表1。

2.2腎小球濾過率正常和異常人群各指標比較分別按照國際通用MDRD公式和CKD-EPI公式估算eGFR，按照eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）為異常進行分組。結(jié)果顯示，按照MDRD公式估算，eGFR異常775人（18.43%），按照CKD-EPI公式估算，eGFR異常616人（14.65%），兩種估算方法得出的兩個eGFR異常率，存在的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.503，P＜0.001）。在兩種估算標準中，eGFR異常組較正常組均具有較高的年齡、腰圍、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、UA和eGFR（均P＜0.05），而FPG和HDL-C兩組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；eGFR異常組較正常組均具有較高的TC異常率、TG異常率和血脂異常率（均P＜0.05），HDL-C異常率和LDL-C異常率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3血脂異常與腎小球濾過率關系按性別分層，以eGFR下降為應變量（異常＝1，正常＝0），分別以高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C和血脂異常為自變量，進行多因素Logistic回歸，在調(diào)整年齡、吸煙、飲酒、收入水平、文化程度、婚姻狀況和體力活動水平，全人群中同時調(diào)整性別后，結(jié)果顯示，在全人群和男性人群中高TG、低HDL-C和血脂異常均是eGFR異常的危險因素；而在女性人群中，僅低HDL-C和血脂異常是eGFR異常的危險因素；高TC和高LDL-C與eGFR異常的相關性差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升，血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔持續(xù)加重［1］。而不同血脂指標與eGFR異常的相關性研究結(jié)果不一，有研究表明TG、HDL-C均是慢性腎臟疾病的獨立危險因素［4］，也有研究結(jié)果顯示僅高TG增加eGFR異常的風險［5］，SONG等［6］的研究顯示eGFR下降與低HDL-C有關，范文娟等［7］研究指出高TC和高TG均是eGFR下降的獨立危險因素。本次研究結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、吸煙、飲酒、收入水平、文化程度、婚姻狀況和體力活動水平后，以兩種估算方法計算eGFR異常，低HDL-C和血脂異常均是eGFR異常的危險因素，而高TG僅在男性人群中與eGFR異常相關，未發(fā)現(xiàn)高TC、高LDL-C與eGFR異常的相關性。一項對3 939例患者中位隨訪時間為4.1年的前瞻性研究結(jié)果也提示，TC和LDL-C與腎臟疾病進展無相關性［3］。

本研究分別采用MDRD公式和CKD-EPI公式來估算腎小球濾過率，結(jié)果顯示，MDRD公式估算eGFR異常率（18.43%）高于CKD-EPI公式估算（14.65%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。異常率高于廣東韶關地區(qū)相同估算公式情況下的調(diào)查水平［11］，與國外調(diào)查結(jié)果水平相當［12］。初步分析，

造成本次調(diào)查eGFR下降率較高的原因可能是一方面本研究調(diào)查對象年齡為35歲以上人群，年齡較大（平均51.5歲），而年齡是eGFR異常的獨立危險因素；另一方面，本次調(diào)查對象中女性占比較高（56.67%），有研究表明女性的eGFR下降的風險較男性高［12］。同時也提示，本地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居民中eGFR異常率較高，值得關注。

表2 不同標準腎小球濾過率正常人群和異常人群基本情況比較Tab.2 Comparison of normal glomerular filtration rate and abnormal population in different standards ±s

注：*eGFR1，國際通用MDRD公式估算腎小球濾過率；eGFR2，CKD-EPI公式估算腎小球濾過率

變量年齡WC（cm）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）UA（mmol/L）Scr（mmol/L）eGFR1［mL/（min×1.73 m2）］*eGFR2［mL/（min×1.73m2）］*性別［男性，例（%）］TG升高［例（%）］TC升高［例（%）］LDL-C升高［例（%）］）HDL-C降低［例（%）］血脂異常［例（%）］腎小球濾過率異常（MDRD） 腎小球濾過率異常（CKD-EPI）正常（n=3 430）50.37±9.33 79.75±9.38 23.70±3.28 130.06±20.77 82.50±12.01 5.54±1.30 1.56±1.23 4.40±0.85 1.29±0.35 2.40±0.69 292.12±157.67 88.65±12.73 73.63±10.11 78.63±11.15 1685（49.13）975（28.43）572（16.68）246（7.18）785（22.89）1787（52.10）異常（n=775）56.33±8.38 80.89±9.51 24.34±3.34 135.21±22.73 83.55±11.92 5.63±1.46 1.74±1.09 4.60±0.93 1.31±0.21 2.50±0.76 334.34±98.07 103.88±22.48 54.61±13.24 58.94±6.11 137（17.68）280（36.13）171（22.06）67（8.65）176（22.71）473（61.03）t/χ2值-16.343-3.045-4.873-6.111-2.204-1.649-3.830-5.843-1.101-3.451-7.149-25.518 50.850 47.581 253.330 17.551 12.248 1.772 0.003 19.935 P值＜0.001 0.002＜0.001＜0.001 0.028 0.099＜0.001＜0.001 0.314＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.183 0.953＜0.001正常（n=3 589）50.17±9.20 79.67±9.35 23.72±3.28 129.94±20.61 82.48±11.94 5.62±1.31 1.56±1.23 4.40±0.85 1.29±0.35 2.41±0.69 219.99±151.97 88.93±12.58 76.06±10.84 80.08±11.46 1681（46.84）1028（28.64）603（16.80）256（7.14）834（23.24）1886（52.55）異常（n=616）59.05±7.01 81.61±9.64 24.39±3.39 137.24±23.64 83.97±12.27 5.57±1.46 1.76±1.05 4.65±0.95 1.33±0.75 2.52±0.77 346.00±123.79 106.21±24.46 54.22±5.69 56.98±13.28 141（22.89）227（36.85）140（22.73）57（9.25）127（20.62）374（60.71）t/χ2值-27.626-4.638-4.527-7.196-2.798 0.800-4.209-6.016-1.353-3.317-9.962-17.145 74.762 75.000 121.823 16.526 12.288 3.116 1.902 13.772 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.005 0.424＜0.001＜0.001 0.177 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.078 0.168＜0.001

表3 血脂異常與腎小球濾過率關系Tab.3 Relationship between dyslipidemia and glomerular filtration rate

血脂異常與eGFR下降的發(fā)病機制，還不是很清楚，可能細胞脂質(zhì)過載和脂毒性有關。動物實驗模型發(fā)現(xiàn)，沉積的脂質(zhì)誘發(fā)了活性氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生和炎癥因子的釋放［13］，促進了腎小球系膜基質(zhì)增生、基底膜增厚、腎小管間質(zhì)纖維化和蛋白尿的形成［14］。同時LDL-C和氧化LDL的存在也會導致腎小球系膜細胞的損傷，造成脂質(zhì)在系膜中的累積，導致足細胞和腎小管間質(zhì)的調(diào)亡損傷，從而使腎臟受到永久性損傷［15］。

總之，血脂異常與eGFR下降之間存在一定的相關性，尤其是對于TG和HDL-C異常人群，應當密切關注自身腎功能的進展，適當使用他汀類降血脂藥物，有助于減緩eGFR的下降速率，降低心腦血管事件、慢病腎病和死亡的風險［16-17］。然而本研究僅為橫斷面研究，因果論證能力有限，無法證實血脂異常和eGFR下降的先后順序，還需要大樣本的前瞻性研究來證明血脂異常和eGFR之間的發(fā)展關系。