王昌明 周鵬 劉濤

1彭州市人民醫(yī)院老年醫(yī)學科（四川彭州 611930）；2成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（成都 610500）

心力衰竭的患者數(shù)量已經(jīng)悄然在各個國家迅速增加，給各國的醫(yī)療帶來非常大的負擔［1］。2016年ESC心衰指南將其分為了三種類型，其中射血分數(shù)保留（HFpEP）及降低（HFrEP）心衰研究較為多［2-4］，射血分數(shù)中間值心力衰竭（HFmrEP）研究甚少，既往研究顯示與HFrEF相比，HFmrEF年齡更大，合并超重/肥胖、高血壓、糖尿病更多［5-6］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）異?？梢l(fā)許多的心血管疾病的發(fā)生［7］，而目前中國正面老齡化的進程［8］，HFmrEF合并超重/肥胖患者將進一步增加，嚴重威脅人民的生活健康。怎樣有效防治此類患者成為一個亟待解決的難題。因此，本中心回顧性分析了本地區(qū)老年HFmrEP不同BMI表型的特點及預后，以期為老年HFmrEF不同BMI表型患者的防治提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例資料選取2016年1月至2017年6月彭州市人民醫(yī)院老年醫(yī)學科年齡＞60歲的HFmrEF住院患者226例，參照中國衛(wèi)計委2013年制定的BMI標準分為正常組（18.5 kg/m2＜BMI＜24 kg/m2，106例）、超重組（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2，71例），肥胖組（BMI≥28 kg/m2，49例），入選標準：（1）符合中國制定的心衰標準［9］。（2）LVEF介入 40% ～ 50%。（3）年齡＞60歲。排除標準：（1）年齡＜ 60歲。（2）主要的臨床資料不全者。（3）24 h內(nèi)自動出院，未接受任何治療的患者。（4）縮窄性心包炎、肺栓塞、嚴重感染、心肌炎等患者（5）患有精神障礙者或肢體活動受限者。（6）惡性質(zhì)疾病，如腫瘤、血液疾病等。

1.2方法通過本院的電子病歷系統(tǒng)收集入選患者的資料，具體納入病史、體格檢查、血生化常規(guī)及心臟彩超檢查重要指標（圖1），記錄患者住院時發(fā)生的死亡，并對其余出院的患者進行電話或者病歷進行隨訪12個月，全因死亡作為終點事件，隨訪率分別為：98%、98.5%、97.6%。

1.3統(tǒng)計學方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，對于檢驗后多組間有顯著性差異的指標，采用卡方分割法（partitions of χ2 method）進行兩兩比較，對任一表格期望值小于5的變量采用Fisher精確檢驗。采用Log-rank檢驗比較HFmrEF患者出院隨訪1年的生存率。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1老年HFmrEF患者不同BMI表型的基線特征的比較單因素分析顯示，與正常、超重患者相比，肥胖老年患者年齡偏小、女性患者更多，甘油三酯更高，吸煙者更少（均P＜0.05）。與BMI正常組患者相比，肥胖組女性更多，年齡偏小，收縮壓、舒張壓、心率、血紅蛋白、白蛋白更高，膽紅素、高密度脂蛋白更低（均P＜0.05）。在NYHA分級方面，正常組以Ⅱ～Ⅲ級為主，超重組以Ⅲ級為主，肥胖組以Ⅳ級為主。見表1。

2.2老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院癥狀、用藥及合并癥的比較與正常組、超重組患者相比，肥胖組患者合并高血壓、糖尿病更多，入院時水腫癥狀更多見，使用地高辛更多（均P＜0.05）。與正常組患者相比，肥胖組貧血、COPD更少，高脂血癥更多（均P＜0.05）。三組患者在存在呼吸困難、心絞痛，并存慢性腎臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死方及其他住院用藥面差異無統(tǒng)計學意義。腦梗死方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3老年HFmrEF患者不同BMI表型的住院時間、心血管不良事件及生存曲線的比較正常組、超重組、肥胖組住院期間全因死亡分別為4（26.7%）、4（26.7%）、7（46.7%）例。與正常組患者相比，肥胖組患者住院期間全因病死率更高（P＜0.05），與正常、超重組患者相比，肥胖組患者住院時間較長（均P＜0.05），出院后1年期間內(nèi)，正常組2例失訪，超重組1例失訪，肥胖組1例失訪，隨訪率分別為：98%、98.5%、97.6%。三組全因死亡分別為27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪1年心衰再次住院分別為42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

使用SPSS 22.0軟件Kaplan Meier生存函數(shù)繪制三組患者出院1年的生存曲線。經(jīng)Log-rank檢驗后發(fā)現(xiàn)，正常組、超重組、肥胖組患者出院1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.553，P=0.758），見圖1。

3 討論

HFmrEF與其他兩種類型的心衰比較研究甚少［10］，而老年不同BMI表型的HFmrEF患者更是無人涉及，將老年HFmrEF不同BMI表型作為一個特殊的這樣一個群體，有助臨床醫(yī)師更加深入的了解其臨床特點、病理、治療手段。

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者HFmrEF不同BMI表型中肥胖患者合并高血壓病占比均遠遠高于正常組與超重組（30.9%vs.30%vs.39.1%，abp＜0.05），有研究［11］顯示高血壓在HFmrEF比例高，本研究進一步闡明了高血壓在老年HFmrEF中更傾向于肥胖患者。肥胖組在老年患者中年齡更小、且女性患者更多，甘油三脂更高，吸煙者更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。研究［12］顯示老年、女性患者在HFrEF、HFpEF更高，然而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)老年女性在HFmrEF肥胖患者中更高，中國流行病學研究［13］顯示中國男性吸煙人數(shù)明顯高于女性，印證了此類患者吸煙更少，這也與本研究相符，同時這也是肥胖患者COPD更少的原因。而肥胖與正常組比較心率、收縮壓、舒張壓更高，陸銘等［14］研究指出通過控制心率可降低心力衰竭患者的炎癥因子水平，同時改善心功能，從側(cè)面反應肥胖患者炎癥因子高于其他兩組患者，炎癥因子可能參與調(diào)節(jié)心率，但也有研究［15］指出可能與肥胖患者醛固酮、血管緊張素Ⅱ、腎素分泌增多有關(guān)。本研究指出肥胖組合并糖尿病、高脂血癥更多，這與肥胖是糖尿病的危險因素有關(guān)，且肥胖患者多伴有脂代謝紊亂。同時肥胖患者在入院時水腫癥狀更多見，本研究發(fā)現(xiàn)此類患者心功能分級多為Ⅳ級，而正常組與超重組多為Ⅱ～Ⅲ級，這可能是肥胖患者導致水腫較多見的原因，其次在臨床用藥中肥胖患者使用地高辛更多，這可能與肥胖患者NYHA分級較差有關(guān)。

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基線特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

表1 老年HFmrEF不同BMI表型的基線特征Tab.1 Baseline clinical characteristics±s

注：與正常組比較，aP＜0.05；與超重組比較，bP＜0.05

變量年齡［M（P25，P75），歲］女性［例（%）］吸煙史［例（%）］體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）左室射血分數(shù)（%）收縮壓［M（P25，P75），mmHg］舒張壓［M（P25，P75），mmHg］心率［M（P25，P75），次/min］NYHA分級［例（%）］Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級肌鈣蛋白［M（P25，P75），μg/L］心房鈉尿肽［M（P25，P75），pg/mL］膽紅素［M（P25，P75），μmol/L］白細胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）正常71（63.75，80）52（45.2）27（45）21.28±1.42 45.45±2.69 125.5（105.75，144.25）74（64，81）81.5（76，98）超重68（61，75）′29（25.2）26（43.3）25.27±1.02 45.01±3.05 133（115，146）80（67，90）a 100（85，120）a肥胖62（60，71.5）a 34（29.6）ab 7（11.7）ab 29.14±1.78 44.43±3.20 130（120.5，167a 88（71，98）a 122（90，130）a P值＜0.001 0.008 0.023＜0.001 0.128 0.017＜0.001＜0.001 0 0 0 51（66.2）48（40.7）7（22.6）0.05（0.02，0.15）776（476，1482.75）17.6（11.75，32.23）8.88±5.65 121.91±20.69 38.75±6.05 8.60±5.07 89.56±38.14 426.96±163.42 1.27±0.48 1.14±0.51 4.07±1.14 1.26±0.38 2.50±1.09 14.45±7.02 7.43±4.31 24（31.2）40（33.9）7（22.6）0.06（0.02，0.14）517（237，1088）16.9（9.5，29.2）8.83±4.12 130.62±22.99a 40.09±6.30 8.61±3.99 92.38±40.48 455.66±123.78 1.27±0.52 1.35±0.65a 3.73±1.31 1.12±0.48 2.27±1.09 14.28±6.68 7.80±4.62 2（2.6）30（25.4）17（54.8）0.05（0.04，0.12）724（332，1127）13.7（10.6，20.3a 8.53±2.33 136.51±18.97a 42.09±7.23a 7.54±2.70 86.21±34.60 429.82±147.60 1.13±0.40 1.72±0.51ab 4.22±1.27 1.08±0.41a 2.59±1.11 13.10±5.40 8.10±4.17＜0.001 0.995 0.118 0.014 0.908＜0.001 0.011 0.314 0.684 0.425 0.182＜0.001 0.069 0.025 0.220 0.480 0.658

本研究發(fā)現(xiàn)，老年HFmrEF肥胖表型患者住院時間長、住院病死率高，這與此類患者心功能差，合并較多基礎(chǔ)疾病有關(guān)，也可能與肥胖患者耗氧量增加，加重心衰有關(guān)［6］，然而此類型研究幾乎無人涉及，但究其原因可能與納入標準不一、人種不一、社會經(jīng)濟因素相關(guān)。

表2 老年HFmrEF患者不同BMI表型的入院癥狀、用藥及合并癥的比較Tab.2 Comparison of admission symptoms，medications and comorbidities in different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

表3 老年HFmrEF患者不同BMI表型預后的比較Tab.3 Comparison of prognosis of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF例（%）

本研究中，老年HFmrEF正常、超重、肥胖表型隨訪1年的全因死亡分別為27（45.8%）、17（28.8%）、15（25.4%）例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪1年心衰再次住院分別為42（42.4%）、24（24.2%）、33（33.3%），肥胖組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究指出老年HFmrEF肥胖組近期病死率更高，但遠期病死率無差異，但是心衰再次住院更高，然而老年HFmrEF不同表型的患者預后的相關(guān)循證醫(yī)學的資料較少，因此筆者分析考慮遠期病死率無差異原因可能是由于肥胖組患者心衰再次住院次數(shù)更多，可能是住院應用了藥物干預有關(guān)，及時緩解了臨床癥狀，延緩了患者的生存時間，亦可能是本次隨訪時間過短。但究其原因與社會經(jīng)濟因素，彭州市人民醫(yī)院為當?shù)厝夅t(yī)院，納入患者多為病情較重且為非首次發(fā)作心衰的患者有關(guān)。

圖1 老年HFmrEF患者不同BMI表型出院后1年的生存率Fig.1 1-year survival rate of different BMI phenotypes in elderly patients with HFmrEF after discharge

老年HFmrEF患者不同BMI表型的相關(guān)報道幾乎無人涉及，盡管本研究中心通過收集老年患者HFmrEF不同表型的病例進行了研究，且得出了一些結(jié)果，這些結(jié)果無相關(guān)指南或研究參考，但為此類患者的防治做了一定的指導。綜上，老年HFmrEF患者中肥胖表型的患者近期、遠期預后較差，肥胖組中年齡偏小、女性，甘油三酯更高，吸煙者更少，合并高血壓、糖尿病更多是其不同于其它兩類表型的臨床特點，且老年HFmrEF不同BMI表型的患者其發(fā)病、病理等十分復雜，且臨床相關(guān)特點、住院藥物使用、預后轉(zhuǎn)歸都有不同之處，我們應根據(jù)不同BMI的表型特點盡量降低不利因素，改善此類患者的生存時間及生存質(zhì)量。

本研究為觀察性研究，雖然筆者嚴格篩選了入組患者，并隨訪12個月對其心血管不良事件做了跟蹤記錄，但也存在以下不足：（1）本研究為單中心觀察性研究，納入樣本量偏少，同時受本地社會經(jīng)濟因素的制約，患者院外長期服用ACEI/ARB、B阻斷劑、他汀類藥物偏低，本研究結(jié)論不能推廣到一般人群；（2）本研究單納入＞60歲患者，未對較年輕人群做進一步BMI與HFmrEF的探討，本研究結(jié)論不能推廣到＜60歲人群。