李玉磊 陳國忠 劉莉敏 林凌云

1武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院呼吸內(nèi)科（武漢 430064）；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（武漢 430000）；3深圳市司法局第一強制隔離戒毒所（廣東深圳 518000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，雖然2017年GOLD［1］不再提及COPD為一種炎癥性疾病，但在導(dǎo)致氣道和肺結(jié)構(gòu)異常以及全身效應(yīng)的病理機制闡述中仍然包括炎癥，氣道炎癥在COPD的發(fā)病機制中仍起著重要的作用［2］。COPD曾被認(rèn)為是一種以中性粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥，但是對于同一種疾病的病因、臨床癥狀、治療、預(yù)后等在不同個體上的表型會有差異［3］，而越來越多的研究提示，COPD在細(xì)胞水平上有著不同的表型，除了與中性粒細(xì)胞引起的炎癥有關(guān)，還有部分與嗜酸性粒細(xì)胞有關(guān)［4］。2017年GOLD明確指出嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）是COPD患者急性加重的生物標(biāo)記物［1］。同時，呼出氣一氧化氮（FeNO）做為一種與氣道炎癥相關(guān)的炎癥介質(zhì)近年來備受關(guān)注，氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥是其增高的主要原因，F(xiàn)eNO測定方法簡單方便，對成人及兒童均適用，亦被ATS/ERS推薦用來評估氣道炎癥。此研究旨在探討COPD患者FeNO與外周血嗜酸性粒細(xì)胞的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取從2016年5月至2017年5月在我院就診的96例穩(wěn)定期COPD患者為研究對象，男68例，女28例，年齡57～74歲，平均（64.58±7.96）歲。按其外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）以2%為切點，將其分為兩組：A組（嗜酸性粒細(xì)胞高于2%組）33例，包括男23例，女10例，平均年齡（65.42±7.85）歲；B組（嗜酸性粒細(xì)胞低于2%組）63例，包括男45例，女18例，平均年齡（66.38± 5.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇）后，F(xiàn)EV1/FVC%＜70%；（2）近4周內(nèi)無使用糖皮質(zhì)激素類藥物史；（3）無免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病及急性炎癥病變，近4周內(nèi)肺部病情穩(wěn)定，無明顯急性加重情況；（4）依從性好，能夠順利完成FeNO、肺功能及誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)等檢查；（5）各受試者均排除合并過敏性鼻炎、支氣管哮喘以及其他過敏性疾病；（6）無嚴(yán)重的心功能不全者。選取42例健康志愿者為健康對照組，包括男性患者28例，女性患者14例，年齡58～76歲，平均（68.33±6.92）歲，健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無吸煙飲酒史；（2）無過敏性疾病史；（3）近4周無呼吸道感染史；（4）無其他慢性疾病。該項研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)各患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法各指標(biāo)測定方法如下。

1.2.1 FeNO的測定使用FeNO檢測儀（無錫尚沃生物科技有限公司生產(chǎn)），按照ATS/ERS推薦的操作指南標(biāo)準(zhǔn)［5］嚴(yán)格執(zhí)行。囑受試者放松，用鼻夾夾住鼻翼，平靜緩慢做呼氣吸氣動作，待其準(zhǔn)備好后，囑其對著口器吸氣至肺總量（TLC）位，再緩慢呼氣，要求流速控制在（50±5）mL/s，時間在10 s以內(nèi)。檢查當(dāng)天避免使用支氣管擴張劑，在檢查前2 h內(nèi)禁止攝入含氮量高及含咖啡因的食物，檢測結(jié)果以ppb單位。安排在肺功能及誘導(dǎo)痰檢查之前完成。

1.2.2EOS的測定采集外周靜脈血2 mL，全自動血細(xì)胞分析儀查血常規(guī)，同時測定外周血EOS%。

1.2.3肺功能的測定使用美國康爾福盛公司生產(chǎn)的肺功能儀完成測定，按照ATS/ERS工作組推薦的肺功能測試標(biāo)準(zhǔn)化（2005年）中制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］執(zhí)行，測定各受試者的FEV1占預(yù)計值百分比（%）及FEV1/FVC（%）。

1.2.4 誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類計數(shù)根據(jù)文獻，使用3%的高滲鹽水霧化，誘導(dǎo)受試者咳出痰液，收集1 g以上痰液，取無唾液成分放入離心管中，加入二硫蘇糖醇（0.1%）處理，經(jīng)37℃水浴孵育、過濾、離心、沉渣涂片、瑞氏染色后進行細(xì)胞分類。

1.2.5血清C反應(yīng)蛋白（CRP）的測定清晨采集空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后留取血清，在-40℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血清CRP水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，研究組治療前后與對照組間的數(shù)值變量資料采用t檢驗，研究組治療前后的數(shù)值變量資料采用t檢驗，相關(guān)分析采用線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共有96例COPD患者，男68例，女28例。A組（嗜酸性粒細(xì)胞高于2%組）33例，B組（嗜酸性粒細(xì)胞低于2%組）63例；42例健康志愿者。3組受試者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組研究對象基本資料的比較Tab.1 Comparison of basic data of three groups±s

組別A組B組健康組例數(shù)33 63 42性別（男∶女）23∶10 45∶18 28∶14年齡（歲）65.42±7.85 66.38±5.84 68.33±6.92 BMI（kg/m2）20.13±5.20 19.56±4.96 21.09±4.03 FEV1%（pre）64.44±11.52 65.35±10.88 86.92±5.39 FEV1/FVC%60.69±9.25 58.88±10.23 82.88±8.30

2.2 各組指標(biāo)的比較A組（嗜酸性粒細(xì)胞高于2%組）與B組（嗜酸性粒細(xì)胞低于2%組）進行比較，A組的FeNO水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的CRP、肺功能進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與健康組進行比較，A組和B組的FeNO水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組的FEV1占預(yù)計值百分比及FEV1/FVC%明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與健康組指表比較Tab.2 Main outcome measures of study group and health group ±s

表2 研究組與健康組指表比較Tab.2 Main outcome measures of study group and health group ±s

注：與健康組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組健康組例數(shù)33 63 42 FeNO 33.20±11.80ab 21.80±14.88a 12.31±10.80 CRP 21.34±8.98ab 20.93±9.10a 4.39±2.19 EOS%4.23±2.11ab 1.12±0.87a 1.05±0.63痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（%）0.98±0.43ab 0.50±0.26a 0.49±0.28 FEV1占預(yù)計值%（pre）64.44±11.52ab 65.35±10.88a 86.92±5.39 FEV1/FVC（%）60.69±9.25ab 58.88±10.23a 82.88±8.30

2.3各指標(biāo)的相關(guān)性分析A組患者的FeNO與外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比呈正相關(guān)（r=0.432，P＜0.05）；A組FeNO與誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)（r=0.398，P＜0.05）；A組外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比與誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)（r=0.435，P＜0.05）；A組的FeNO與CRP、肺功能無明顯相關(guān)（r=0.211，0.204，P＞0.05）。B組患者的FeNO與外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP、肺功能無明顯相關(guān)性（r=0.214，0.242，0.246，0.208，均P＞ 0.05）。

3 討論

一氧化氮（nitric oxide，NO）來源于氣道、血管等組織的上皮細(xì)胞，是人體內(nèi)一種重要的氣體信號分子，發(fā)揮著多種生理功能［7］。當(dāng)氣道受到炎癥因子的刺激，氣道內(nèi)上皮細(xì)胞內(nèi)的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）表達增加，故而釋放FeNO，使其水平升高［8］，因此，從某種程度上來說，氣道炎癥水平的變化是可以通過氣道內(nèi)NO水平的變化來反映的［9］。自1993年FeNO在哮喘病患中水平明顯高于健康人的結(jié)論首次被發(fā)現(xiàn)以后，大量研究逐漸證實，F(xiàn)eNO是一種簡單易行的檢測氣道嗜酸性炎癥的方法［10］，是反映嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的標(biāo)志物［11］。無論從發(fā)病機制還是細(xì)胞表型上來說，嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥被公認(rèn)為是哮喘患者的特征，但也有研究發(fā)現(xiàn)20%～40%穩(wěn)定期的慢阻肺患者可能存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥［12］。有相關(guān)研究提示對于COPD穩(wěn)定期和急性加重期患者，將外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比臨界值定為2%時，臨床相關(guān)指標(biāo)有較好的敏感性［13］，有學(xué)者認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞的升高將導(dǎo)致患者急性加重的頻率增加［14］，而外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例與COPD患者的治療效果和臨床預(yù)后有相關(guān)性，外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高于2%時，COPD患者臨床預(yù)后可能更佳［15］。在本實驗中，將96例COPD患者按血嗜酸性粒細(xì)胞比例以2%為切點分為兩組，發(fā)現(xiàn)A組（嗜酸性粒細(xì)胞高于2%組）的FeNO水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)明顯高于B組（嗜酸性粒細(xì)胞低于2%組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者的FeNO水平與外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比成正相關(guān)性。結(jié)果提示在嗜酸性粒細(xì)胞比例高的COPD患者FeNO值更高，同時也發(fā)現(xiàn)FeNO與誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)，而血嗜酸性粒細(xì)胞和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞也存在良好的相關(guān)性，這與國外相關(guān)研究中所提到結(jié)論是一致的。該研究同時還提到外周血EOS是穩(wěn)定期COPD患者氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的替代指標(biāo)［16］。COPD分為多種臨床表型，其中以嗜酸性粒細(xì)胞型對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好［17］，F(xiàn)eNO測定對COPD患者病情判斷，指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及COPD患者管理有著重要意義［18］，而穩(wěn)定期COPD患者外周血EOS與FeNO呈正相關(guān)，在反映COPD患者氣道炎癥方面可以相互補充，通過對FeNO及外周血EOS測定對判斷慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的頻率、發(fā)病的嚴(yán)重程度，氣道炎癥控制情況以及指導(dǎo)激素應(yīng)用、制訂個體化方案均具有重要的應(yīng)用價值。FeNO本身容易受到到諸多因素的影響，尤其是疾病的狀態(tài)，所以在本設(shè)計中選取穩(wěn)定期COPD患者為研究對象，避免了COPD急性加重期，細(xì)菌、病毒的感染使細(xì)胞合成NO增多，致使FeNO水平高于穩(wěn)定期。也正是由于FeNO個體差異較大，該小樣本研究尚存在諸多不足之處，還需要多中心、大樣本的臨床試驗來研究擴展FeNO和EOS在COPD患者中的相關(guān)性和臨床應(yīng)用。