孫紅俠, 張學(xué)萍, 夏藎潔, 朱達(dá)霞, 陳保云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院 江蘇省徐州市中心醫(yī)院 1. 心內(nèi)科; 2. 院辦, 江蘇 徐州, 221009)

評判性思維是指運(yùn)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)，對所遇到的問題及解決方法進(jìn)行選擇、識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，并作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[1]。心血管重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)是心血管疾病急、危、重患者進(jìn)行集中治療和護(hù)理的場所。CCU的患者病情復(fù)雜且病情變化快，常需護(hù)士獨(dú)立做出關(guān)系到患者健康甚至是生命的決策，護(hù)士的評判性思維越強(qiáng)，對患者臨床信息的評估、收集及分析能力越強(qiáng)[2]?？剖?017年1月—6月采用病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核對CCU年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，旨在提高CCU年輕護(hù)士的評判性思維能力，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年6月在醫(yī)院CCU工作的28名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)院CCU從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士；②工作年限≤10年；③自愿參與本研究。其中，女27名，男1名；平均年齡(23.89±2.82)歲；本科學(xué)歷11名，專科學(xué)歷17名；工作年限7～10年4名，4～6年19名，1～3年5名。

2 方法

2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方式

科室2016年7月—12月采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式。晨交接班時(shí)由護(hù)士長主持，交班護(hù)士帶領(lǐng)全體接班護(hù)士進(jìn)行口頭、床邊交接班，床邊交接班后護(hù)士長指出患者的護(hù)理要點(diǎn)，責(zé)任組長帶領(lǐng)小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行日常護(hù)理工作，在護(hù)理記錄單上記錄患者出現(xiàn)的病情變化；患者病情交接也采用傳統(tǒng)的床邊、口頭、書面交接；責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育前翻閱病歷及醫(yī)囑執(zhí)行單；每天下午護(hù)理質(zhì)控小組或護(hù)士長對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行危重患者護(hù)理要點(diǎn)考核，考核前給出10 min準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2 病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核培訓(xùn)方式

2017年1月—6月科室在傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的基礎(chǔ)上，實(shí)施病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核培訓(xùn)。

2.2.1 病情提示卡的應(yīng)用： 分成5個(gè)部分，見圖1。①一般資料：包括患者床號、姓名、住院號、臨床診斷等一般情況以及急性心肌梗死部位、是否行冠脈手術(shù)及手術(shù)結(jié)果等。②?？瞥Ｓ藐栃詸z查結(jié)果：肌鈣蛋白、BNP、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心電圖、心臟彩超等，用紅色記號筆做出標(biāo)識；其他如主動脈CT提示夾層動脈瘤、肺動脈CT提示肺栓塞、腹部彩超檢查提示膽囊炎需禁食等。③特殊管道：如主動脈球囊反搏導(dǎo)管、動脈鞘管、臨時(shí)起搏器導(dǎo)管等，標(biāo)明置入時(shí)間、部位及刻度。④特殊藥物：如多巴胺、硝普鈉、去甲腎上腺素等常用高危藥物。⑤病情變化：護(hù)士將特殊病情變化如急性左心衰發(fā)作、突發(fā)惡性心律失常、消化道出血、神志變化等記錄在內(nèi)。

患者入住CCU后，責(zé)任護(hù)士帶上病情提示卡與交班護(hù)士進(jìn)行交接，及時(shí)填寫卡片，責(zé)任組長查閱患者病例并與管床醫(yī)生溝通病情，對病情提示卡內(nèi)容進(jìn)行核對、檢查、更正，并用紅色水筆標(biāo)出重點(diǎn)，夾于直板夾上，懸掛于床尾?；颊甙l(fā)生病情變化或卡片中的指標(biāo)有變化時(shí)，及時(shí)更正、補(bǔ)充?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，取下卡片，轉(zhuǎn)交至下一科室。

2.2.2 隨機(jī)臨床實(shí)景考核方法[3-4]： 責(zé)任護(hù)士提前15 min到崗，根據(jù)護(hù)士長當(dāng)日的彈性排班，了解自己當(dāng)天分管患者情況，閱讀交班報(bào)告及病歷。護(hù)士長或責(zé)任組長帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行床邊交接班，責(zé)任護(hù)士與自己負(fù)責(zé)的患者溝通，借助病情提示卡的內(nèi)容進(jìn)行交接、評估、確認(rèn)，詳細(xì)收集患者的一般情況，包括飲食、睡眠、活動、主訴、治療、病情觀察、各種管道、心理狀態(tài)、健康教育等，梳理出目前患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，擬定相關(guān)護(hù)理措施。交班完畢由責(zé)任護(hù)士說出所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理要點(diǎn)，責(zé)任組長負(fù)責(zé)補(bǔ)充，護(hù)士長給予評價(jià)指導(dǎo)，指導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)。每日下午護(hù)士長抽查1～2名護(hù)士，進(jìn)行隨機(jī)臨床實(shí)景考核，考核前給出5 min準(zhǔn)備時(shí)間。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情和護(hù)理要點(diǎn)，提出當(dāng)天的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施，護(hù)士長查看患者的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等護(hù)理措施落實(shí)情況，并進(jìn)行專科操作考核和疾病相關(guān)知識的提問。

1.3 觀察指標(biāo)

采用彭美慈等[5]研制的中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)評價(jià)CCU年輕護(hù)士的評判性思維能力。該量表包括7個(gè)維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個(gè)維度有10個(gè)條目，分值為10～60分，共70個(gè)條目。其中，正性條目30個(gè)，評分標(biāo)準(zhǔn)為“非常贊同”計(jì)6分，“贊同”計(jì)5分，“基本贊同”計(jì)4分，“基本不贊同”計(jì)3分，“不贊同”計(jì)2分，“非常不贊同”計(jì)1分。負(fù)性條目40個(gè)，采用反向計(jì)分。CTDI-CV總分為70～420分，得分>280分表示有正性評判性思維能力，得分>350分表示評判性思維能力強(qiáng)。其中，210分以下表示負(fù)性評判性思維能力，210～280分表示評判性思維能力較弱，281～349分表示有正性評判性思維能力，350分及以上表示有較強(qiáng)的評判性思維能力。CTDI-CV問卷內(nèi)容效度為0.89，問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.90，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.54～0.77。該量表是目前能有效測量評判性思維傾向和適用于護(hù)理專業(yè)的評判性思維量表，已在國內(nèi)廣泛使用[6]。培訓(xùn)前后共發(fā)放問卷調(diào)查表56份，有效問卷收回56份，回收率為100.00%。

圖1 CCU病情提示卡

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核培訓(xùn)后，CCU年輕護(hù)士的CTDI-CV總分及各維度評分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 CCU年輕護(hù)士評判性思維能力評價(jià)結(jié)果 分

3 討論

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的不斷提高，對護(hù)理工作的服務(wù)內(nèi)涵和外延提出迫切需求，對護(hù)士隊(duì)伍的服務(wù)能力提出更高要求。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，已進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年輕護(hù)士需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)能力，才能更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)。但培訓(xùn)的內(nèi)容也需要隨著學(xué)科的不斷發(fā)展而更新，應(yīng)在抓好基礎(chǔ)、強(qiáng)化實(shí)踐的同時(shí)，加強(qiáng)對人文護(hù)理和臨床思維能力的訓(xùn)練，培養(yǎng)其形象意識、服務(wù)意識、進(jìn)取意識和信息意識[7]。評判性思維作為護(hù)理人員必須具備的能力，逐漸受到臨床護(hù)理教育及實(shí)踐領(lǐng)域工作者的重視，臨床工作中多引導(dǎo)年輕護(hù)士參與各種復(fù)雜病情的護(hù)理，重視其評判性思維的培養(yǎng)，有利于護(hù)理人員靈活運(yùn)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)，對臨床中出現(xiàn)的問題作出合理判斷，避免護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量[8]。

CCU的患者病情危重、復(fù)雜且病情變化快，隨時(shí)可能發(fā)生猝死，對護(hù)理要求更加嚴(yán)格[9]。CCU的護(hù)士應(yīng)當(dāng)對患者的病情了如指掌。但在實(shí)際工作中，由于護(hù)理工作量大、床護(hù)比例不協(xié)調(diào)、臨床上年輕護(hù)士多、工作經(jīng)驗(yàn)缺乏、監(jiān)護(hù)室無陪護(hù)等，導(dǎo)致年輕護(hù)士對患者的病情不能全面掌握，從而影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全[10-11]。年輕護(hù)士工作中常忙于常規(guī)處置、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑、書寫護(hù)理記錄單等，在病情觀察評估、應(yīng)變處理、合理解決問題等方面的能力相對薄弱，對患者的信息掌握缺乏連續(xù)性，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。床旁交接班時(shí)對患者病情匯報(bào)不完整、重點(diǎn)不突出、交接不到位，且由于用藥復(fù)雜、高危導(dǎo)管多樣化，未明確說明用藥劑量、泵速及特殊管路護(hù)理注意事項(xiàng)等，出現(xiàn)漏交、錯(cuò)交現(xiàn)象，導(dǎo)致護(hù)理措施不到位，影響護(hù)理質(zhì)量[12-13]。遇到問題時(shí)常過度依賴醫(yī)生，沒有自己動腦思考解決問題的習(xí)慣，給護(hù)士評判性思維能力的提升造成了很大障礙[14]。

CCU病情提示卡的應(yīng)用使交接工作不僅僅停留在口頭的床邊交接班，而是將重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行書面化，清晰明了顯示患者病情，突出重點(diǎn)問題，并且在值班過程中可通過病情提示卡回顧交班時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，抓住問題關(guān)鍵[15]?；颊叱霈F(xiàn)生命體征的改變時(shí)，責(zé)任護(hù)士通過病情提示卡，可以快速綜合判斷，分析其發(fā)生的可能原因。比如，急性前壁心肌梗死的患者出現(xiàn)心率加快，護(hù)士能對患者心率加快原因快速做出初步分析，警惕心衰的發(fā)生；急性下壁合并右室心肌梗死的患者出現(xiàn)低血壓，護(hù)士能快速分析患者有無容量不足等，做好風(fēng)險(xiǎn)評估。日常交接班時(shí)，護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理組長共同參與交接班，并隨機(jī)進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的提問，病情提示卡為護(hù)士提供了明確的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，提高專科知識水平。巡視時(shí)護(hù)士能根據(jù)病情提示卡的提示主動、動態(tài)觀察、預(yù)測病情變化，主動思考、質(zhì)疑，主動尋找線索，主動評判、循證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對危重癥患者潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性“預(yù)測-預(yù)警-預(yù)控”，促進(jìn)護(hù)士評判性思維的形成。

Martin[16]認(rèn)為反復(fù)實(shí)踐是評判性思維的基礎(chǔ)，知識和經(jīng)驗(yàn)是評判性思維的催化劑，在臨床護(hù)理工作中不斷積累的經(jīng)驗(yàn)和知識可促進(jìn)其評判性思維能力的發(fā)展。每日下午護(hù)士長抽查年輕護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)臨床實(shí)景考核時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情提示卡內(nèi)容快速對患者的綜合病情進(jìn)行全面了解，快速判斷和識別患者現(xiàn)存的首要的護(hù)理問題，提出針對性護(hù)理問題并制定個(gè)體化護(hù)理措施，對有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)采取預(yù)見性護(hù)理措施，在提高專業(yè)技能水平的同時(shí)也使年輕護(hù)士的分析能力和系統(tǒng)化能力得到鍛煉。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核對CCU年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，CTDI-CV總分及各維度得分均較實(shí)施前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與Thompson等[17]的Meta分析結(jié)果一致。

綜上所述，實(shí)施病情提示卡聯(lián)合隨機(jī)臨床實(shí)景考核對CCU年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，可有效地提高CCU年輕護(hù)士評判性思維能力，對提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。