徐秋霞, 謝 珊, 吳 華

(江蘇省南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 南京, 211103)

20世紀90年代美國護士協(xié)會(ANA)率先提出了護理敏感性質量指標的概念[1]，并定義為：評估護理服務的過程和結局，定量評價和監(jiān)測影響患者結局的護理管理、臨床實踐等各項功能的質量，指導護士照顧患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準，由護士提供，反映護理結構、過程和結局的，可直接測量并有護理特異性的指標[2-3]。現(xiàn)階段護理敏感性質量指標被國內外護理管理者廣泛應用于日常的護理質量管理中，管理者們憑借護理敏感性指標提供的數(shù)據為線索，把握和分析數(shù)據背后的事實和道理，有助于管理者們以點帶面進行重點問題的管理，從而達到從管理業(yè)務到管理藝術的飛躍[4]。精神科護理工作服務對象具有特殊性，專科性強，但多數(shù)精神?？漆t(yī)院仍在沿用1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級管理標準(實行草案)》中的指標，評價的對象偏向于護士，缺失對患者安全及患者結果的評價指標，精神科護理管理者急需構建有專科代表性的護理質量敏感性指標[5]。本研究旨在以奧馬哈系統(tǒng)[6]和護理結局分類理論[7]為框架，采用臨床調研、文獻回顧及Delphi法[8]專家函詢等方法，初步構建二級精神?？漆t(yī)院護理敏感性質量指標，以便科學、客觀、針對性的評價精神科護理質量及工作優(yōu)劣，以達到護理質量的持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究小組由3名成員組成，其中主任護師1名，副主任護師1名，護理研究生1名。研究小組主要任務是通過前期臨床調研和文獻回顧確定研究主題及精神科主要的護理問題，自制專家函詢表，遴選相關的護理專家，對函詢結果進行整理及統(tǒng)計學分析。

1.2 方法

1.2.1 初步篩選精神?？谱o理敏感性質量指標

在廣泛查閱護理文獻基礎上，參照《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[2]，篩選出11項精神科護理質量指標，按結構-過程-結果結構模式歸類，結構指標1項：護士數(shù)量與資質構成比；過程指標1項：約束用具使用率；結果指標9項：患者身份識別錯誤發(fā)生率、給藥差錯發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、患者住院滿意度、跌倒/墜床發(fā)生率、暴力攻擊發(fā)生率、自殺/自傷發(fā)生率、噎食/窒息發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率[5]。敏感指標及各指標內涵詳見表1。

表1 初步精神科敏感指標及具體內涵

1.2.2 專家函詢構建精神?？泼舾匈|量指標

1.2.2.1 制定專家函詢問卷： 在前期研究基礎上，擬定專家咨詢表，內容包括：①背景介紹：包括研究目的、精神?？泼舾匈|量指標研究現(xiàn)狀等；②專家權威性調查：包括一般情況(姓名、性別、年齡、職稱等)、專家對研究內容的熟悉程度判斷及判別依據；③專家咨詢表：由專家對各咨詢條目進行打分，咨詢條目包括精神?？泼舾兄笜酥薪Y構指標、過程指標、結果指標三方面，依照 Likert 5 級評分法對各咨詢條目的“重要性”進行分級，1分為很不重要，2分為不重要，3分為一般，4分為重要，5分為很重要，設置專家意見欄，專家可提出意見，對條目進行刪除、增加或修改[9]。

1.2.2.2 專家遴選條件： 遵循權威性、代表性和自愿原則，研究小組根據工齡、職稱、職位等綜合考慮，選取南京市四家二級甲等精神?？漆t(yī)院從事精神科護理工作20年以上及護理管理工作時間>10年、本科及以上學歷、具有副主任護師稱職的護理專家共20名，能自愿完成專家咨詢問卷且保證持續(xù)參加2輪函詢。

1.2.3 調查實施

專家函詢表采用面對面或電子郵件的形式發(fā)放和回收。課題成員對每一輪專家反饋的意見和建議進行整理、分析討論并修改，形成下一輪的咨詢問卷，并將上一輪咨詢討論分析的結果反饋給每位專家，作為下一輪評價參考。

1.2.4 質量控制

專家函詢表設計階段：在現(xiàn)狀調查的基礎上，廣泛征求院內護理專家意見，形成專家函詢表，確保專家函詢表科學性及內容完整性。專家入選標準的選擇：納入的咨詢專家涉及精神科臨床護理、護理管理、護理教育和醫(yī)院管理等領域，確保入選專家的權威性。問卷調查的實施階段：對2 名專家進行預調查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂，形成最終的專家函詢表；在正式發(fā)放專家函詢表前，與專家聯(lián)系，說明本次專家咨詢的目的與意義，使專家了解具體咨詢條目。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家積極程度

專家積極程度通過問卷回收率及提出建議率判斷[10]。第1輪及第2輪函詢問卷回收率均為100%，第1輪有8名專家提出建議，第2輪有6名專家提出建議，表明專家具有較高的積極度。

2.2 專家權威程度

咨詢專家的權威程度由 ql(專家的學術水平權)、q2(專家的判斷依據權)和 q3(專家熟悉程度權)來決定[11]。咨詢專家權威性權值 q=(ql+q2+q3)/3，一般認為專家的權威系數(shù)>0.7 是可接受范圍[12]，本研究納入的專家在2次函詢中權威系數(shù)均>0.7，說明專家權威程度較高，研究結果可信度高， 具體見表2。

2.3 專家協(xié)調程度

專家協(xié)調程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調系數(shù)(Kendall’s W)表示。變異系數(shù)越小，表明協(xié)調程度越高，一般<20%是在可接受的范圍[13]。2輪咨詢Kendall’s W 顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且后1輪咨詢比前1輪咨詢協(xié)調系數(shù)更高，說明 20 名專家的意見是協(xié)調、可靠的，具體見表3。

表2 專家權威程度分析表

表3 專家協(xié)調程度分析表

2.4 Delphi法精神?？泼舾匈|量指標的構建

第1輪專家函詢中，5名護理專家建議增加精神科患者出走概率的條目，3名專家提出增加護患比的條目。將第1輪專家意見反饋給其他專家，在第二輪函詢中，3名專家建議將“護士數(shù)量與資質構成比”條目刪除，增加床護比相關分析；3名專家建議增加護士能級構成的條目。在結合2輪函詢的綜合意見下，以護理結局分類為指導，進一步構建出二級精神專科醫(yī)院護理敏感指標，見表4。

表4 Delphi法精神?？泼舾兄笜藰嫿?/p>

3 討論

現(xiàn)階段，我國關于護理敏感性質量指標的研究大多在三級綜合醫(yī)院進行，研究制定出部分通用的護理質量指標，如患者滿意度、護士滿意度、患者對疼痛管理的滿意度、壓瘡[14]、跌倒墜床、護理時數(shù)、非計劃拔管、院內感染等，?？瀑|量指標如ICU[15]、急救[16]、產科[17]等科室相對完善外，其他專科指標亟待進一步研究，而精神?？浦笜搜芯繄蟮绖t更為稀少[18]。本研究所闡述的精神?？谱o理質量敏感性指標的構建，具有一定的研究價值，有較強的可操作性，對二級精神科醫(yī)院的護理質量持續(xù)改進有一定的參考和指導作用。由于調研存在一定的區(qū)域限制，局限在二級甲等精神科醫(yī)院的層面，調研護理專家人數(shù)、指標的權威性、概括性、學術價值有限，需要在臨床應用中進一步驗證其敏感性和對質量控制的作用。希望借此次護理質量敏感性指標的建立，引起更多的精神科護理管理者們深刻思考：如何從精神?？谱o理質量管理的實際出發(fā)，應用先進的管理方法和信息技術構建出科學、敏感、實用的精神?？瀑|量指標，來更好的評價指導精神科的護理質量改進，促進精神科護理服務水平的進一步提升。