魏金榮, 張惠萍, 徐書英, 馬 波, 張金花, 劉 嘉

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 骨傷科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病[1]，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“痹證”、“膝痛”范疇，其發(fā)病多與風(fēng)寒濕邪外侵，瘀血淤積在局部局部，或年老體虛，肝脾腎虧虛或勞損外傷有關(guān)[2]。其主要特征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限乃至行走困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)50歲以上人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為85%，女性多于男性，隨年齡的增加發(fā)病率升高[3-4]。目前對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，也缺乏較好而經(jīng)濟(jì)的特效治療手段，常用治療方法包括藥物治療、非藥物治療、外科治療等[5]。藥物治療多采取服用氨糖類保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨藥物及非甾體抗炎藥治療，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨藥物起效慢，療程長(zhǎng)，且價(jià)格較貴，非甾體抗炎藥易出現(xiàn)胃腸道刺激及肝腎功能損害等不良反應(yīng)等諸多問題[6]。外科手術(shù)治療費(fèi)用較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在我國(guó)一些地方技術(shù)尚不成熟。近年來，本院運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的刮痧特色療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，使經(jīng)絡(luò)穴位充血，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體自身潛在的抗病能力和免疫機(jī)能，從而緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年8月醫(yī)院骨傷科住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》[7]膝骨性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)合并膝關(guān)節(jié)腫大；②浮髕試驗(yàn)陰性；③臨床癥狀評(píng)分積分≥5；④年齡40～80歲，男女不限；⑤患者愿意接受并配合本課題規(guī)定的方法治療。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)者80例，男36例，女44例，年齡46～80歲，平均年齡(66.30±10.71)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為艾灸組和刮痧組，各40例。刮痧組男16例，女24例，平均年齡(67.00±10.54)歲；艾灸組男18例，女22例，平均年齡(66.30±11.71)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 自我功能訓(xùn)練和艾灸治療: 艾灸組患者在進(jìn)行自我功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受傳統(tǒng)艾灸療法治療。由專人指導(dǎo)患者行患側(cè)股四頭肌等張訓(xùn)練及靜力收縮練習(xí)；患者取仰臥位，伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，繃緊股四頭肌，抬起懸空維持5 s后放下，反復(fù)進(jìn)行，20 min/次，2次/d。同時(shí)給予患者生活指導(dǎo)，告知患者避免跑跳、蹲跪、爬山、上下樓梯、久坐或久站等活動(dòng)及穿高跟鞋。膝關(guān)節(jié)注意保暖、控制體質(zhì)量，若出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)時(shí)立即休息[8]。艾灸療法取穴陰陵泉、陽陵泉、梁丘、肝俞、腎俞穴行艾灸，每穴5 min，1次/d。

1.2.2 刮痧療法： 刮痧組患者在進(jìn)行自我功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施刮痧療法?；颊呷朐旱?天常規(guī)抽血檢查后，主管醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士即開始實(shí)施刮痧治療，30 d后療程結(jié)束。刮痧由經(jīng)過培訓(xùn)的、固定的護(hù)士進(jìn)行實(shí)施。刮痧器具：水牛角刮痧板。刮拭經(jīng)絡(luò)、穴位：①背部：督脈循行區(qū)域；②下肢：足太陽膀胱經(jīng)循行區(qū)域；③穴位：內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海、肝俞、腎俞。

患者取俯臥位和仰臥位。暴露患處皮膚，在皮膚上均勻涂上介質(zhì)。①刮背部：刮背部督脈循行區(qū)域，從背部正中線的大椎刮至腰陽關(guān)，約70次/min的頻數(shù)刮痧5 min，刮痧后背部出現(xiàn)出痧點(diǎn)。②刮下肢：在膝部外涂刮痧油，將刮痧板傾斜45°刮拭內(nèi)外膝眼、膝上部、膝內(nèi)、外側(cè)及腘窩，刮拭時(shí)用力要均勻，刮痧部位盡量拉長(zhǎng)，采用快慢適中，輕重適中的平補(bǔ)平瀉法；每部位刮痧時(shí)間以3～5 min為宜(約20～30下)，不超過15～20 min，以刮拭處出現(xiàn)暗紅色斑點(diǎn)(痧)為止，在痧點(diǎn)密集處可多刮數(shù)次。不出痧或出痧少的患者，不強(qiáng)求出痧，以感到舒服為原則。一般間隔3～5 d刮拭1次，待痧消退后，再次行刮治，4周為1個(gè)療程。出痧后1～2 d，皮膚可能出現(xiàn)輕度疼痛、瘙癢等癥狀，多屬正常現(xiàn)象，叮囑患者不要搔抓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀積分： 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)臨床癥狀進(jìn)行分級(jí)，按疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項(xiàng)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，臨床癥狀積分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 血清指標(biāo)： 分別在治療前、治療結(jié)束即刻、治療結(jié)束后2個(gè)月時(shí)，檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.3.3 疼痛改善程度： 分別在治療前、治療結(jié)束即刻、治療結(jié)束后2個(gè)月時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度。在紙上畫10 cm直線，兩端分別標(biāo)為“0”和“10”，“0”端代表不疼痛，“10”端代表疼痛難忍需用止痛劑。指導(dǎo)患者依據(jù)主觀疼痛感覺程度，在直線上標(biāo)記相應(yīng)位置，然后用尺測(cè)量起點(diǎn)至標(biāo)記的距離(以cm表示)，即為評(píng)分值。

2.3.4 臨床療效： ①治愈：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，行走與上下樓等無明顯不適感，局部皮膚溫度正常，浮髕試驗(yàn)陰性，隨訪1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。②顯效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，但過度活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)稍感輕微疼痛，浮髕試驗(yàn)陰性；局部膚溫正常，隨訪1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。③好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，局部膚溫稍高。④無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善，甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血清指標(biāo)水平比較

治療前，2組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束即刻、治療后2個(gè)月2組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α指標(biāo)水平均呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，而血清SOD指標(biāo)水平呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，且刮痧組患者治療結(jié)束即刻、治療后2個(gè)月血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標(biāo)水平改善優(yōu)于艾灸組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標(biāo)組間、時(shí)間、組間×?xí)r間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組臨床癥狀積分比較

治療前，2組臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。刮痧組患者治療結(jié)束即刻、治療后2個(gè)月臨床癥狀積分較艾灸組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組血清指標(biāo)水平比較

與艾灸組比較，*P<0.05。

表2 2組臨床癥狀積分比較 分

與艾灸組比較，*P<0.05。

2.3 2組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較

治療前，2組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。刮痧組患者治療結(jié)束即刻、治療后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較艾灸組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組臨床療效比較

臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，刮痧組臨床總有效率為87.50%，艾灸組為67.50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 分

與艾灸組比較，*P<0.05。

表4 2組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要與自由基、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子、自身免疫反應(yīng)、基質(zhì)金屬蛋白酶有關(guān)。其中TNF-a、IL-1、IL-6及SOD是影響骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的重要介質(zhì)[9-10]。表1結(jié)果說明，經(jīng)過刮痧療法干預(yù)后，患者的指標(biāo)水平改善明顯優(yōu)于艾灸組患者(P<0.05)。自由基是引起關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及關(guān)節(jié)滑液改變的重要原因。刮痧療法具有鎮(zhèn)痛、抑制或興奮神經(jīng)的功效；同時(shí)，具備行氣活血、活化細(xì)胞、增加細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)、提高吸收功能、調(diào)節(jié)多種分泌腺的功能[11]。刮痧使得皮下毛細(xì)血管破裂形成的痧作為一種刺激因素，激活超氧化物歧化酶(SOD)，使體內(nèi)重要的抗氧化防御系統(tǒng)功能增強(qiáng)，清除自由基的功能增強(qiáng)，從而使細(xì)胞免受自由基攻擊而損害。

白細(xì)胞介素因子IL-1和IL-6是炎癥調(diào)節(jié)的始動(dòng)因素，能誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)[12-13]，TNF-a是一種多功能炎性細(xì)胞因子，可刺激滑膜細(xì)胞分泌前列腺素E，加速骨與軟骨的破壞[14]；刺激人軟骨細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶激活劑，促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，進(jìn)而加劇關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[15]。刮痧療法可使微細(xì)血管擴(kuò)大或破裂，造成充血或瘀血，化為一種刺激源，形成一種反射，以活躍生理機(jī)能，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，加速毒素排泄，降低白細(xì)胞介素因子lL-1、IL-6和腫瘤壞死因子TNF-a含量，從而提高機(jī)體免疫力。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎其主要病機(jī)是“虛與阻”，虛主要指血虛或肝腎虧虛；阻主要指氣滯血瘀或寒凝等，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療法則宜補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛為主[16-17]。刮痧療法作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的特色治療方法，在我國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下，用特制的器具，在體表進(jìn)行相應(yīng)的手法刮拭，出現(xiàn)皮膚潮紅，或粟粒狀，或紫紅色，或暗紅色的血斑，血泡等出痧變化，達(dá)到活血透痧，防治疼痛的一種中醫(yī)外治法[18]。經(jīng)機(jī)械作用刺激皮膚、穴位、脈絡(luò)乃至深層組織，迫使侵犯機(jī)體的風(fēng)寒濕等外邪及瘀血等內(nèi)邪通達(dá)于外，從而起到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、改善局部血液循環(huán)[19]的作用，繼而使血脈復(fù)通則“通則不痛”。刮痧刺激患者肌膚的直覺神經(jīng)，反射性作用于血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；可使血管暫時(shí)性收縮，繼而逐漸擴(kuò)張，局部的血容量及血流量顯著增加，血行旺盛，故有利于組織的修復(fù)、更新和功能的恢復(fù)，使病變細(xì)胞供氧充分，“榮則不痛”[20]。刮痧的施術(shù)部位主要在十二皮部。皮部，為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成之一，為經(jīng)脈和所屬絡(luò)脈在皮膚的分區(qū)，乃經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的最外表部分，受絡(luò)脈之氣所散布。刮痧所刺激的皮部散布于全身皮膚的細(xì)小絡(luò)脈，絡(luò)脈為經(jīng)脈分支所別出，經(jīng)脈為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的核心，經(jīng)絡(luò)具有溝通內(nèi)外、貫通上下的作用，可交通臟腑與體表，連屬肢體、筋肉、關(guān)節(jié)、皮膚，在內(nèi)，連屬臟腑、組織、器官等，從而將人體各組織、器官等聯(lián)為一個(gè)有機(jī)整體，起到貫通全身、調(diào)節(jié)整體的作用，使氣血、陰陽、津液平衡，機(jī)體功能恢復(fù)正常[21-22]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者因在生理、心理等方面發(fā)生變化并由此嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。表2、表3結(jié)果顯示，刮痧組患者的疼痛VAS評(píng)分以及臨床癥狀積分的改善優(yōu)于艾灸組(P<0.05)。在實(shí)施刮痧療法操作過程中，增加了疾病健康教育的有效性，護(hù)患之間的溝通更加順暢，患者更加信任護(hù)理人員，更愿意配合護(hù)理工作。表4結(jié)果顯示，刮痧組臨床總有效率高于艾灸組為(P<0.05)，提示刮痧療法進(jìn)一步減輕了患者的痛苦，增加了舒適度。

綜上所述，本研究從發(fā)揮中醫(yī)藥特色新的角度揭示采用刮痧療法的作用機(jī)制，探討了刮痧對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的調(diào)控作用，為膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療、護(hù)理提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)，同時(shí)緩解疼痛、縮短病程，提升護(hù)理工作的質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用及研究。