魏金榮, 張惠萍, 徐書英, 馬 波, 張金花, 劉 嘉

(江蘇省揚州市中醫(yī)院 1. 護理部; 2. 骨傷科, 江蘇 揚州, 225002)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關節(jié)病[1]，在祖國醫(yī)學中屬“痹證”、“膝痛”范疇，其發(fā)病多與風寒濕邪外侵，瘀血淤積在局部局部，或年老體虛，肝脾腎虧虛或勞損外傷有關[2]。其主要特征表現(xiàn)為膝關節(jié)反復疼痛、腫脹、畸形、活動受限乃至行走困難。據(jù)統(tǒng)計我國50歲以上人群膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率為85%，女性多于男性，隨年齡的增加發(fā)病率升高[3-4]。目前對膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制尚未完全明了，也缺乏較好而經(jīng)濟的特效治療手段，常用治療方法包括藥物治療、非藥物治療、外科治療等[5]。藥物治療多采取服用氨糖類保護關節(jié)軟骨藥物及非甾體抗炎藥治療，保護關節(jié)軟骨藥物起效慢，療程長，且價格較貴，非甾體抗炎藥易出現(xiàn)胃腸道刺激及肝腎功能損害等不良反應等諸多問題[6]。外科手術治療費用較高，手術風險大，在我國一些地方技術尚不成熟。近年來，本院運用祖國醫(yī)學傳統(tǒng)的刮痧特色療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，使經(jīng)絡穴位充血，改善局部微循環(huán)，增強機體自身潛在的抗病能力和免疫機能，從而緩解疼痛，恢復關節(jié)功能，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年8月醫(yī)院骨傷科住院的膝骨性關節(jié)炎患者，入選標準：①符合中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》[7]膝骨性關節(jié)炎，西醫(yī)診斷標準合并膝關節(jié)腫大；②浮髕試驗陰性；③臨床癥狀評分積分≥5；④年齡40～80歲，男女不限；⑤患者愿意接受并配合本課題規(guī)定的方法治療。

共納入符合標準者80例，男36例，女44例，年齡46～80歲，平均年齡(66.30±10.71)歲。按照隨機數(shù)字表法分為艾灸組和刮痧組，各40例。刮痧組男16例，女24例，平均年齡(67.00±10.54)歲；艾灸組男18例，女22例，平均年齡(66.30±11.71)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 自我功能訓練和艾灸治療: 艾灸組患者在進行自我功能訓練基礎上接受傳統(tǒng)艾灸療法治療。由專人指導患者行患側(cè)股四頭肌等張訓練及靜力收縮練習；患者取仰臥位，伸直患側(cè)膝關節(jié)，繃緊股四頭肌，抬起懸空維持5 s后放下，反復進行，20 min/次，2次/d。同時給予患者生活指導，告知患者避免跑跳、蹲跪、爬山、上下樓梯、久坐或久站等活動及穿高跟鞋。膝關節(jié)注意保暖、控制體質(zhì)量，若出現(xiàn)不適癥狀應時立即休息[8]。艾灸療法取穴陰陵泉、陽陵泉、梁丘、肝俞、腎俞穴行艾灸，每穴5 min，1次/d。

1.2.2 刮痧療法： 刮痧組患者在進行自我功能訓練的基礎上實施刮痧療法?；颊呷朐旱?天常規(guī)抽血檢查后，主管醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士即開始實施刮痧治療，30 d后療程結束。刮痧由經(jīng)過培訓的、固定的護士進行實施。刮痧器具：水牛角刮痧板。刮拭經(jīng)絡、穴位：①背部：督脈循行區(qū)域；②下肢：足太陽膀胱經(jīng)循行區(qū)域；③穴位：內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海、肝俞、腎俞。

患者取俯臥位和仰臥位。暴露患處皮膚，在皮膚上均勻涂上介質(zhì)。①刮背部：刮背部督脈循行區(qū)域，從背部正中線的大椎刮至腰陽關，約70次/min的頻數(shù)刮痧5 min，刮痧后背部出現(xiàn)出痧點。②刮下肢：在膝部外涂刮痧油，將刮痧板傾斜45°刮拭內(nèi)外膝眼、膝上部、膝內(nèi)、外側(cè)及腘窩，刮拭時用力要均勻，刮痧部位盡量拉長，采用快慢適中，輕重適中的平補平瀉法；每部位刮痧時間以3～5 min為宜(約20～30下)，不超過15～20 min，以刮拭處出現(xiàn)暗紅色斑點(痧)為止，在痧點密集處可多刮數(shù)次。不出痧或出痧少的患者，不強求出痧，以感到舒服為原則。一般間隔3～5 d刮拭1次，待痧消退后，再次行刮治，4周為1個療程。出痧后1～2 d，皮膚可能出現(xiàn)輕度疼痛、瘙癢等癥狀，多屬正?，F(xiàn)象，叮囑患者不要搔抓。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀積分： 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》對臨床癥狀進行分級，按疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查分項等內(nèi)容進行評分，臨床癥狀積分越高，表示癥狀越嚴重。

1.3.2 血清指標： 分別在治療前、治療結束即刻、治療結束后2個月時，檢測患者血清白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.3.3 疼痛改善程度： 分別在治療前、治療結束即刻、治療結束后2個月時，采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者膝關節(jié)疼痛程度。在紙上畫10 cm直線，兩端分別標為“0”和“10”，“0”端代表不疼痛，“10”端代表疼痛難忍需用止痛劑。指導患者依據(jù)主觀疼痛感覺程度，在直線上標記相應位置，然后用尺測量起點至標記的距離(以cm表示)，即為評分值。

2.3.4 臨床療效： ①治愈：患者膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀完全消失，關節(jié)活動度恢復正常，行走與上下樓等無明顯不適感，局部皮膚溫度正常，浮髕試驗陰性，隨訪1年內(nèi)未復發(fā)。②顯效：患者膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀基本消失，關節(jié)活動度基本恢復正常，但過度活動后膝關節(jié)稍感輕微疼痛，浮髕試驗陰性；局部膚溫正常，隨訪1年內(nèi)未復發(fā)。③好轉(zhuǎn)：膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀減輕，關節(jié)活動度基本正常，局部膚溫稍高。④無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善，甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組血清指標水平比較

治療前，2組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結束即刻、治療后2個月2組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α指標水平均呈現(xiàn)降低的趨勢，而血清SOD指標水平呈現(xiàn)升高的趨勢，且刮痧組患者治療結束即刻、治療后2個月血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標水平改善優(yōu)于艾灸組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、SOD指標組間、時間、組間×時間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 2組臨床癥狀積分比較

治療前，2組臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。刮痧組患者治療結束即刻、治療后2個月臨床癥狀積分較艾灸組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組血清指標水平比較

與艾灸組比較，*P<0.05。

表2 2組臨床癥狀積分比較 分

與艾灸組比較，*P<0.05。

2.3 2組膝關節(jié)疼痛VAS評分比較

治療前，2組膝關節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。刮痧組患者治療結束即刻、治療后2個月膝關節(jié)疼痛VAS評分較艾灸組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組臨床療效比較

臨床療效評價結果顯示，刮痧組臨床總有效率為87.50%，艾灸組為67.50%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組膝關節(jié)疼痛VAS評分 分

與艾灸組比較，*P<0.05。

表4 2組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制主要與自由基、細胞因子及生長因子、自身免疫反應、基質(zhì)金屬蛋白酶有關。其中TNF-a、IL-1、IL-6及SOD是影響骨關節(jié)炎進展的重要介質(zhì)[9-10]。表1結果說明，經(jīng)過刮痧療法干預后，患者的指標水平改善明顯優(yōu)于艾灸組患者(P<0.05)。自由基是引起關節(jié)軟骨退行性病變及關節(jié)滑液改變的重要原因。刮痧療法具有鎮(zhèn)痛、抑制或興奮神經(jīng)的功效；同時，具備行氣活血、活化細胞、增加細胞的營養(yǎng)、提高吸收功能、調(diào)節(jié)多種分泌腺的功能[11]。刮痧使得皮下毛細血管破裂形成的痧作為一種刺激因素，激活超氧化物歧化酶(SOD)，使體內(nèi)重要的抗氧化防御系統(tǒng)功能增強，清除自由基的功能增強，從而使細胞免受自由基攻擊而損害。

白細胞介素因子IL-1和IL-6是炎癥調(diào)節(jié)的始動因素，能誘導急性期炎癥反應[12-13]，TNF-a是一種多功能炎性細胞因子，可刺激滑膜細胞分泌前列腺素E，加速骨與軟骨的破壞[14]；刺激人軟骨細胞釋放纖維蛋白溶酶激活劑，促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，進而加劇關節(jié)炎的進展[15]。刮痧療法可使微細血管擴大或破裂，造成充血或瘀血，化為一種刺激源，形成一種反射，以活躍生理機能，改善血液循環(huán)，促進細胞代謝，加速毒素排泄，降低白細胞介素因子lL-1、IL-6和腫瘤壞死因子TNF-a含量，從而提高機體免疫力。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎其主要病機是“虛與阻”，虛主要指血虛或肝腎虧虛；阻主要指氣滯血瘀或寒凝等，為本虛標實之證。治療法則宜補肝益腎、活血化瘀、舒經(jīng)活絡、行氣止痛為主[16-17]。刮痧療法作為祖國醫(yī)學傳統(tǒng)的特色治療方法，在我國源遠流長，是在中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論指導下，用特制的器具，在體表進行相應的手法刮拭，出現(xiàn)皮膚潮紅，或粟粒狀，或紫紅色，或暗紅色的血斑，血泡等出痧變化，達到活血透痧，防治疼痛的一種中醫(yī)外治法[18]。經(jīng)機械作用刺激皮膚、穴位、脈絡乃至深層組織，迫使侵犯機體的風寒濕等外邪及瘀血等內(nèi)邪通達于外，從而起到行氣活血、疏通經(jīng)絡、松解粘連、改善局部血液循環(huán)[19]的作用，繼而使血脈復通則“通則不痛”。刮痧刺激患者肌膚的直覺神經(jīng)，反射性作用于血管運動神經(jīng)；可使血管暫時性收縮，繼而逐漸擴張，局部的血容量及血流量顯著增加，血行旺盛，故有利于組織的修復、更新和功能的恢復，使病變細胞供氧充分，“榮則不痛”[20]。刮痧的施術部位主要在十二皮部。皮部，為經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成之一，為經(jīng)脈和所屬絡脈在皮膚的分區(qū)，乃經(jīng)絡系統(tǒng)的最外表部分，受絡脈之氣所散布。刮痧所刺激的皮部散布于全身皮膚的細小絡脈，絡脈為經(jīng)脈分支所別出，經(jīng)脈為經(jīng)絡系統(tǒng)的核心，經(jīng)絡具有溝通內(nèi)外、貫通上下的作用，可交通臟腑與體表，連屬肢體、筋肉、關節(jié)、皮膚，在內(nèi)，連屬臟腑、組織、器官等，從而將人體各組織、器官等聯(lián)為一個有機整體，起到貫通全身、調(diào)節(jié)整體的作用，使氣血、陰陽、津液平衡，機體功能恢復正常[21-22]。

膝骨性關節(jié)炎患者因在生理、心理等方面發(fā)生變化并由此嚴重影響其生活質(zhì)量。表2、表3結果顯示，刮痧組患者的疼痛VAS評分以及臨床癥狀積分的改善優(yōu)于艾灸組(P<0.05)。在實施刮痧療法操作過程中，增加了疾病健康教育的有效性，護患之間的溝通更加順暢，患者更加信任護理人員，更愿意配合護理工作。表4結果顯示，刮痧組臨床總有效率高于艾灸組為(P<0.05)，提示刮痧療法進一步減輕了患者的痛苦，增加了舒適度。

綜上所述，本研究從發(fā)揮中醫(yī)藥特色新的角度揭示采用刮痧療法的作用機制，探討了刮痧對膝骨性關節(jié)炎的調(diào)控作用，為膝骨性關節(jié)炎的臨床治療、護理提供了基礎理論依據(jù)，同時緩解疼痛、縮短病程，提升護理工作的質(zhì)量，值得臨床上進一步推廣應用及研究。