宋 婷, 郭 偉, 尤繼芹, 胡喬喬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院 江蘇省徐州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 徐州, 221009)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)承擔(dān)收治危重癥患者的醫(yī)療任務(wù)，隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量的提高為危重癥患者提供了良好的救治條件，有效提高了存活率[1-2]，但隔離的醫(yī)療環(huán)境、透明度相對(duì)較低的醫(yī)患溝通容易使在監(jiān)護(hù)室外等候的家屬產(chǎn)生極重的心理負(fù)擔(dān)[3]。研究[2-4]表明，ICU患者家屬存在多種心理癥狀，應(yīng)對(duì)方式多樣但缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注病患的同時(shí)，也應(yīng)給予患者家屬更多的心理輔導(dǎo)，并教會(huì)其正確的應(yīng)對(duì)方式。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，以賦能理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式更加強(qiáng)調(diào)“尊重患者及家屬權(quán)利”[5]，但目前尚無(wú)賦能理論在ICU患者家屬心理護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道，因此，本研究基于德?tīng)柗品?Delphi)構(gòu)建一項(xiàng)關(guān)于ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在遵循專家權(quán)威性、代表性等基本原則的基礎(chǔ)上，確定Delphi法專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副主任護(hù)師及以上職稱；③在三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作，且臨床護(hù)理工作年限≥10年；④曾經(jīng)擔(dān)任或正在擔(dān)任病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部(副)主任等核心護(hù)理管理職位。最終，共遴選出22名函詢專家。

1.2 方法

1.2.1 初步擬定ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表項(xiàng)目清單： 采用歷史文獻(xiàn)法與訪談法相結(jié)合的方法進(jìn)行ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表項(xiàng)目清單的初步擬定。研究人員在前期均進(jìn)行了至少60個(gè)小時(shí)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，并參加了國(guó)家級(jí)循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)班。學(xué)習(xí)完成后，在主要的中文及英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，包括萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Springer、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(EMCC)等，排除新聞稿、會(huì)議記錄等類型文獻(xiàn)。結(jié)合前人的研究結(jié)果與本院ICU工作實(shí)際，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，得出相關(guān)項(xiàng)目清單。隨機(jī)選取本市三級(jí)甲等醫(yī)院的5名護(hù)士長(zhǎng)為訪談對(duì)象，根據(jù)項(xiàng)目清單組織半開放式的訪談提綱，與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通，主要溝通內(nèi)容及目的包括：①您認(rèn)為哪些項(xiàng)目存在重復(fù)？②您認(rèn)為應(yīng)增加哪些護(hù)理項(xiàng)目？③您認(rèn)為清單中哪些護(hù)理項(xiàng)目不合理？④請(qǐng)您對(duì)清單中護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)單描述。綜合文獻(xiàn)法與訪談法結(jié)果確定初步的護(hù)理項(xiàng)目清單。

1.2.2 采用Delphi法篩選相關(guān)指標(biāo)： 根據(jù)初步清單結(jié)果，設(shè)計(jì)Delphi問(wèn)卷[6]，問(wèn)卷主要由三部分構(gòu)成。第一部分，向咨詢專家簡(jiǎn)要介紹本研究目的及意義，請(qǐng)專家填寫個(gè)人信息，并介紹問(wèn)卷填寫方法。第二部分，詳細(xì)列出20個(gè)項(xiàng)目的名稱，采用Likert5級(jí)計(jì)分法，按不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要分別計(jì)1～5分，并在每個(gè)指標(biāo)后設(shè)置備注欄，供專家進(jìn)行增刪評(píng)價(jià)。第三部分，用專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)專家的權(quán)威程度[7]。共實(shí)施2輪咨詢，間隔時(shí)間2周。在一輪咨詢的基礎(chǔ)上，整理匯總專家意見(jiàn)，初步篩選指標(biāo)，整理后再次將問(wèn)卷發(fā)送給專家進(jìn)行二輪咨詢，當(dāng)專家意見(jiàn)趨于一致時(shí)結(jié)束調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況

本研究從10所三級(jí)甲等醫(yī)院遴選出22名專家，平均(48.30±8.20)歲；平均工作年限(26.40±12.50)年；副主任護(hù)師8(36.36%)名，主任護(hù)師14(63.64%)名；本科6(27.27%)名，碩士14(63.64%)，博士及以上學(xué)歷2(9.09%)名，其中碩士研究生導(dǎo)師6(27.27%)名。6(27.27%)名同時(shí)擔(dān)任護(hù)理部(副)主任，長(zhǎng)期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查監(jiān)督，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量有獨(dú)到心得。

2.2 Delphi咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極性、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度： 本研究進(jìn)行2輪咨詢，每輪發(fā)放22份問(wèn)卷，均收回22份，兩輪的專家積極性均為100%，表明專家對(duì)本研究有較高的積極性。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均數(shù)為0.91，表明本研究中專家的權(quán)威程度可靠，可信度較高。在第一輪咨詢中，專家對(duì)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果的最大變異系數(shù)為0.30，最小為0.13，Cronbach'sα系數(shù)為0.682，表明在第一輪咨詢中專家對(duì)項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果一致性較高；根據(jù)第一輪咨詢中的專家意見(jiàn)，改進(jìn)問(wèn)卷格式及內(nèi)容后，第二輪咨詢的變異系數(shù)最大為0.30，最小為0.12，Cronbach'sα系數(shù)為0.796，表明在二輪咨詢中專家達(dá)成了更為一致的評(píng)估結(jié)果。

2.2.2 第一輪專家函詢結(jié)果： 6名專家認(rèn)為量表表達(dá)過(guò)于書面化，部分受教育水平較低的患者家屬可能無(wú)法理解，建議表達(dá)應(yīng)盡量口語(yǔ)化，將“護(hù)理人員”改為“護(hù)士”；將“護(hù)理人員的言行增強(qiáng)了我對(duì)醫(yī)療過(guò)程的信心”修改為“護(hù)士讓我有信心配合醫(yī)務(wù)活動(dòng)”；將專業(yè)支持維度中“護(hù)理人員能主動(dòng)向我解釋病情”及“護(hù)理人員會(huì)及時(shí)告知病情特點(diǎn)”合并為“護(hù)士會(huì)幫我正確認(rèn)識(shí)患者病情”。課題組在參閱文獻(xiàn)及專家討論的基礎(chǔ)上，接受以上建議，對(duì)其余條目予以保留。

2.2.3 第二輪專家函詢結(jié)果： 在第二輪咨詢中，2名專家認(rèn)為“護(hù)士與我之間關(guān)系良好”表述過(guò)于籠統(tǒng)，建議修改為“護(hù)士與我建立了良好的信任關(guān)系”。第二輪咨詢中，專家的意見(jiàn)已趨于一致，分歧不大，表明量表已得到專家認(rèn)可。最終形成包括3個(gè)維度、19個(gè)項(xiàng)目的ICU患者家屬心理護(hù)理量表。具體條目見(jiàn)表1。

表1 ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表

3 討論

ICU是一個(gè)相對(duì)隔離的醫(yī)療場(chǎng)所，家屬僅能在規(guī)定時(shí)段進(jìn)行探視陪同，由于醫(yī)療模式、醫(yī)療水平及文化背景的差異，我國(guó)ICU患者家屬的心理狀態(tài)普遍比歐美國(guó)家更加脆弱。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，許多醫(yī)學(xué)中心開始強(qiáng)調(diào)對(duì)ICU患者及家屬的人文關(guān)懷[8-9]，采取了延長(zhǎng)開放時(shí)間、主動(dòng)交流病情進(jìn)展、開展家屬心理護(hù)理等措施，促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患溝通。但不同醫(yī)療水平、不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者家屬的關(guān)注度不同，在大部分地區(qū)仍存在只注重疾病救治本身，而忽略危重癥患者家屬心理疏導(dǎo)的現(xiàn)象。因此，構(gòu)建具有普遍指導(dǎo)意義的ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表十分必要。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是等級(jí)最高的參考依據(jù)，可為臨床決策提供可靠依據(jù)[10-11]。在研究開始前，所有參與人員均進(jìn)行了至少60個(gè)小時(shí)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，并參加了國(guó)家級(jí)循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)班，保證了文獻(xiàn)檢索的準(zhǔn)確性與全面性。對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格遴選及篩查，最終形成初步的20條護(hù)理項(xiàng)目。與普通科室相比，ICU護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度更大，與家屬的交流配合少，對(duì)短暫交流的效率要求也更高。在本研究的2輪咨詢中，專家積極性均為100%，為調(diào)查的順利進(jìn)行提供了必要條件。同時(shí)，專家的權(quán)威系數(shù)>0.7，保證了研究結(jié)果的可靠性。在第一輪咨詢中，項(xiàng)目評(píng)估的Cronbach'sα系數(shù)為0.682，專家意見(jiàn)已取得較高一致性；根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)后，二輪咨詢的Cronbach'sα系數(shù)為0.796，表明專家達(dá)成了更為一致的評(píng)估結(jié)果。結(jié)束第二輪專家咨詢，再次修改、刪除部分條目后，最終共形成19項(xiàng)條目。家屬是危重癥患者最重要的支持系統(tǒng)之一，在幫助患者度過(guò)危重癥階段、出院后康復(fù)階段都起著不可替代的作用[12-13]。同時(shí)，對(duì)許多昏迷、極重癥、醫(yī)療耗費(fèi)高的患者而言，直系親屬的心理變化會(huì)直接決定醫(yī)療行為能否繼續(xù)進(jìn)行[14-15]。因此，家屬的自我鼓勵(lì)、情感變化以及醫(yī)療救治進(jìn)程，三者共同決定了家屬的心理狀態(tài)[16-17]。在量表中體現(xiàn)為自我支持、情感支持、專業(yè)支持3個(gè)維度。根據(jù)量表可針對(duì)性地對(duì)家屬心理進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解可能存在的焦慮、悲觀、抑郁等不良情緒。此表既可作為對(duì)家屬實(shí)施賦能心理護(hù)理的參考依據(jù)，也可作為評(píng)價(jià)護(hù)理人員溝通行為的評(píng)分準(zhǔn)則，對(duì)護(hù)患溝通中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于Delphi法構(gòu)建一項(xiàng)關(guān)于ICU患者家屬賦能心理護(hù)理量表，體現(xiàn)了對(duì)此類患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)的要點(diǎn)，可為臨床提供參考。但受研究時(shí)間與人力的限制，尚未應(yīng)用至實(shí)際臨床中，未來(lái)在實(shí)際應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改調(diào)整，或能得出更具說(shuō)服力的證據(jù)。