李素艷, 劉雪蓮, 那竹惠, 李 捷

(1. 云南中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 云南 昆明, 650500;云南省昆明市延安醫(yī)院 2. 護(hù)理部; 3. 心臟大血管外科手術(shù)室, 云南 昆明, 650051)

心臟瓣膜置換術(shù)(CVR)是目前解決瓣膜病變、改善瓣膜功能的根本手段[1-2]。全世界每年有超過45萬例患者接受CVR[3]。我國(guó)心臟瓣膜外科的發(fā)展已有50余年歷史，每年需要接受CVR的患者約20萬例[4]。健康教育路徑是將臨床路徑的理論與方法應(yīng)用在健康教育中，在循證護(hù)理和臨床路徑的指導(dǎo)下制定的，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的健康教育計(jì)劃，滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對(duì)健康教育需求的前提下，為某一類患者制定的健康教育路線圖或表格[5]。近年來，健康教育路徑在CVR護(hù)理中應(yīng)用研究逐漸增多，但目前仍然缺乏系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)和統(tǒng)一的應(yīng)用規(guī)范。本研究就健康教育路徑在CVR護(hù)理中的應(yīng)用效果展開Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫： 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間：建庫日期至2018年1月。

1.1.2 檢索詞與檢索策略： 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整。中文檢索策略如下(檢索步驟從前往后依次進(jìn)行)：①“心臟瓣膜置換術(shù)”；②“機(jī)械瓣膜置換術(shù)”；③“①OR②”；④“臨床護(hù)理路徑”；⑤“護(hù)理路徑”；⑥“④OR⑤”；⑦“健康教育”；⑧“健康宣教”；⑨“⑦OR⑧”；⑩總檢索式為“③AND⑥AND⑨”。英文檢索策略：“ cardiac valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”、“mechanical heart valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：2018年1月前發(fā)表的CVR患者健康教育路徑相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②研究對(duì)象：符合心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受CVR的住院患者；③干預(yù)措施：對(duì)照組采取常規(guī)健康教育，實(shí)驗(yàn)組采取健康教育路徑；④結(jié)局指標(biāo)：健康教育知識(shí)掌握情況、健康教育滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況、ICU治療時(shí)間、治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)局指標(biāo)未提供相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名研究人員分別通過文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初步篩選，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，再交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)征求第三方意見并討論獲得結(jié)果。提取納入研究的基本資料，包括：文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、資料收集時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者依據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)條目包括：①隨機(jī)分配方法，即隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②分配隱藏的實(shí)施情況；③是否采用了盲法；④納入研究結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，對(duì)失訪情況的報(bào)道；⑤是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥是否存在其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 三級(jí)：全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A 級(jí)，一個(gè)及以上部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B 級(jí)， 1個(gè)或1個(gè)以上部分完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C 級(jí)[7]。在獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后，2位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧，則咨詢第3位研究者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR), 95%CI為效果分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)與95%CI為效果分析統(tǒng)計(jì)量；納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算合并效應(yīng)量的OR值或SMD值及95%CI，并進(jìn)行合并效應(yīng)量的Z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略，最初檢索到106篇潛在研究，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終共納入7篇文獻(xiàn)[8-14]進(jìn)行Meta 分析。具體文獻(xiàn)檢索與篩選流程見圖1，納入研究一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 2組患者健康教育知識(shí)掌握情況的比較：7篇文獻(xiàn)[8-14](n=806)報(bào)道了健康教育路徑在CVR患者知識(shí)掌握情況中的應(yīng)用效果[8-14]，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.32，P<0.01)，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究例數(shù)(T/C)干預(yù)措施(T/C)資料收集時(shí)間結(jié)局指標(biāo)廖雪芳[8]200743/36健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2003.06—2007.02健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度;緊張焦慮減輕情況;術(shù)后臥床時(shí)間羅玉華[9]2009173/173健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2007.01—2009.02健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度劉靜蘭[10]201130/30健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2008.05—2010.05健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度;并發(fā)癥發(fā)生情況;機(jī)械通氣/ICU治療時(shí)間;患者治療依從性韋秋萍[11]201430/30健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2012.06—2013.06健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度吳慧蘭[12]201463/63健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2012.05—2013.12健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度;并發(fā)癥發(fā)生情況出院后1個(gè)月/3個(gè)月/6個(gè)月INR值達(dá)標(biāo)情況任瑞鮮[13]201532/32健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2012.01—2014.01健康教育知識(shí)掌握情況;并發(fā)癥發(fā)生情況;患者治療依從性;監(jiān)護(hù)/住院時(shí)間張念彩[14]201636/35健康教育路徑/常規(guī)護(hù)理2014.02—2015.02健康教育知識(shí)掌握情況;健康教育滿意度

注：T為實(shí)驗(yàn)組，C為對(duì)照組。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：L(LOW)：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；H(HIGH)：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；UN(UNCLEAR)：風(fēng)險(xiǎn)不清楚。

圖2 患者健康教育知識(shí)掌握情況比較的森林圖

2.3.2 患者健康教育滿意度的比較：納入的7篇文獻(xiàn)中，6篇[8-12,14](n=742)報(bào)道了健康教育路徑在CVR患者滿意度的應(yīng)用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.55，P<0.01)，見圖3。

圖3 患者健康教育滿意度比較的森林圖

2.3.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：納入的7篇文獻(xiàn)[8-14]中，3篇[10,12,13](n=250)報(bào)道了健康教育路徑在CVR患者減少并發(fā)癥發(fā)生中的應(yīng)用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.44，P<0.05)，見圖4。

圖4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較的森林圖

2.3.4 患者治療依從性的比較：納入的7篇文獻(xiàn)中，2篇[10,13](n=124)報(bào)道了健康教育路徑在CVR患者治療依從性中的應(yīng)用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.79，P<0.01)，見圖5。

圖5 治療依從性比較的森林圖

2.3.5 患者ICU治療時(shí)間的比較：納入的7篇文獻(xiàn)中，2篇[10,13](n=124)報(bào)道了健康教育路徑的應(yīng)用在CVR患者ICU治療時(shí)間中的對(duì)比，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.30，P<0.01)，見圖6。

圖6 患者ICU治療時(shí)間比較的森林圖

3 討論

CVR患者易發(fā)生血栓和循環(huán)栓塞，需進(jìn)行抗凝治療，若抗凝治療不當(dāng)可導(dǎo)致出血和嚴(yán)重的栓塞，危及患者生命安全[15]。良好的治療依從性是減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)術(shù)后生存期和提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。研究[16]顯示，有效的健康教育可提高患者的治療依從性。臨床護(hù)理路徑作為一種新型的護(hù)理方式，充分調(diào)動(dòng)了患者及護(hù)士的能動(dòng)性，護(hù)士可根據(jù)護(hù)理路徑有計(jì)劃、有目的、預(yù)見性的實(shí)施護(hù)理工作，而患者也能時(shí)刻了解自己的護(hù)理計(jì)劃，主動(dòng)參與護(hù)理過程，形成護(hù)患相互促進(jìn)的護(hù)理模式，有效規(guī)范了護(hù)理流程，強(qiáng)化了護(hù)理人員自律性以及責(zé)任心，最大限度減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，縮短住院時(shí)間，減少住院所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[17]。目前，部分護(hù)理人員對(duì)健康教育干預(yù)工作的作用認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致健康教育過程隨意性大，教育效果不佳，而健康教育路徑模式應(yīng)用則在一定程度上彌補(bǔ)上述問題，改善護(hù)理質(zhì)量[18]。

國(guó)內(nèi)暫無對(duì)CVR患者健康教育路徑的Meta分析。本次Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育，有助于改善CVR患者對(duì)健康教育知識(shí)掌握的情況、提高治療依從性和健康教育滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短ICU治療時(shí)間。將臨床路徑運(yùn)用在CVR患者的健康教育中有積極效果，值得推廣使用。

本研究尚存在某些不足之處：①納入的文獻(xiàn)未涉及會(huì)議論文、學(xué)位論文等，造成資料檢索、收集不夠全面；②納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)不高、研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)格，在方法學(xué)中隨機(jī)分配做的不到位，而分配隱藏、盲法、失訪等信息均未交待。因此有必要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床路徑在CVR患者健康教育中的應(yīng)用效果，使研究結(jié)論更加可信。