余雪蓮, 李歡歡

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 老年高血壓科, 四川 成都, 610072)

心血管疾病是全球第二大致死性疾病，其中50%～75%致死原因?yàn)楣谛牟?CHD)，CHD致死率居各類心血管疾病之首[1]。CHD發(fā)生發(fā)展與吸煙、缺乏鍛煉等日常生活行為密切相關(guān)，而預(yù)后及生存質(zhì)量還受治療依從行為、負(fù)性情緒、疾病認(rèn)知等自我管理行為影響[2]。合理干預(yù)能有效降低CHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，通過糾正不良生活方式與行為的干預(yù)可降低CHD死亡率約49%[3]。自我管理行為作為一種態(tài)度、行為與狀態(tài)集合性社會(huì)學(xué)指標(biāo)，在很大程度上也反映了患者的健康狀態(tài)與生存質(zhì)量[4]。因此，提高老年CHD患者的自我管理行為具有積極意義。

思維導(dǎo)圖是將放射性思考具體化的方法，它能夠?qū)⒏鞣N概念、觀點(diǎn)、想法及它們之間的關(guān)聯(lián)以圖像視覺的景象呈現(xiàn)，具有發(fā)散思維、啟發(fā)思考、提升記憶力、改善認(rèn)知作用[5]。國外研究[6]表明，思維導(dǎo)圖法可提高患者健康教育效果。本研究將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于老年CHD患者健康教育中，觀察患者自我管理行為、負(fù)性情緒與生存質(zhì)量變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2017年8月四川省人民醫(yī)院收治的老年CHD患者96例為研究對象，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO對CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲；③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級為I～I(xiàn)II級；④病程≥6個(gè)月；⑤文化程度在小學(xué)及以上，閱讀、理解及書寫能力正常；⑥患者及其家屬知情并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性心律失常、急性心肌梗死及其他心血管疾病者；②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙或原發(fā)病者；③合并惡性腫瘤及其他嚴(yán)重軀體疾病者；④既往精神疾病史、認(rèn)知功能障礙者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組男31例，女17例；年齡(67.21±5.32)歲，病程(6.61±1.43)年；文化程度：初中及以下17例，高中/中專23例，大專及以上8例；NYHA分級I級10例，II級24例，III級14例；合并癥：高血壓5例，糖尿病20例，高脂血癥25例。對照組男28例，女20例；年齡(68.67±4.33)歲，病程(6.55±1.34)年；文化程度：初中及以下14例，高中/中專24例，大專及以上10例；NYHA分級I級11例，II級25例，III級12例；合并癥：高血壓7例，糖尿病18例，高脂血癥23例。2組年齡、性別、病程、文化程度、NYHA分級及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)心內(nèi)科治療與護(hù)理干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容主要包括疾病知識宣教、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)及生活指導(dǎo)等。觀察組應(yīng)用思維導(dǎo)圖實(shí)施健康教育，具體方法如下。

1.2.1 思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)與制作： 研究成員查閱文獻(xiàn)，綜合國內(nèi)同行做法及與?？漆t(yī)生共同設(shè)計(jì)，思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“老年冠心病護(hù)理干預(yù)”發(fā)散出 1 級分支：疾病醫(yī)學(xué)干預(yù)、日常行為干預(yù)、心理行為干預(yù)。每1級分支又發(fā)散2級分支：疾病醫(yī)學(xué)干預(yù)：疾病知識指導(dǎo)、疾病癥狀管理干預(yù)、急救知識干預(yù)、依從性干預(yù)；日常行為干預(yù)：運(yùn)動(dòng)休息指導(dǎo)、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)；心理行為干預(yù)：心理支持重要性、心理放松訓(xùn)練、社會(huì)家庭支持干預(yù)。繼續(xù)延伸細(xì)化2級分支的項(xiàng)目，下級分支隸屬于上級分支且相對獨(dú)立。最后運(yùn)用思維導(dǎo)圖軟件 Mindmanager 進(jìn)行繪制，制作成手冊。

1.2.2 組織培訓(xùn)及應(yīng)用： 對護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)：護(hù)士長主講，課時(shí)為 1 h 左右。具體內(nèi)容包括：思維導(dǎo)圖簡介、老年CHD思維導(dǎo)圖形成的背景、如何運(yùn)用思維導(dǎo)圖對患者進(jìn)行健康宣教。思維導(dǎo)圖應(yīng)用：根據(jù)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)，依據(jù)導(dǎo)圖的邏輯順序，從主要到次要、從上往下依次講授相關(guān)模塊知識，輔以心理支持緩解患者的焦慮情緒，通過護(hù)士參與建立綜合分析思路?；颊咝填l次2次/周，共4次，宣教結(jié)束后向患者發(fā)放思維導(dǎo)圖手冊，指導(dǎo)患者結(jié)合自身情況進(jìn)行日常行為干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后3 d內(nèi)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者現(xiàn)場填寫相應(yīng)量表并當(dāng)場回收，客觀評估患者的自我管理行為、心理狀態(tài)與生存質(zhì)量。評估工具：①冠心病自我管理行為量表(CSMS)[7]：量表包括7個(gè)維度27個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)按Likert 5級評價(jià)，各項(xiàng)總分即為CSMS總評分，得分越高表示自我管理行為越高；該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.913。②焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)[8]：量表各20個(gè)條目，SAS≥50分、SDS≥53分判定為焦慮、抑郁；Cronbach’sα系數(shù)分別為0.806、0.806。③西雅圖心絞痛問卷(SAQ)[9]：量表包括5個(gè)維度19個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越好，該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.759，效度為0.766。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后CSMS評分比較

干預(yù)前，2組CSMS各維度評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組評分均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

干預(yù)前，2組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組評分均顯著降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組干預(yù)前后CSMS評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

表2 2組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 2組干預(yù)前后SAQ評分比較

干預(yù)前，2組SAQ各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組評分均顯著升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SAQ評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CSMS各維度評分及總分均顯著高于干預(yù)前及對照組(P<0.05)，提示思維導(dǎo)圖能有效轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“填鴨式”健康教育模式，簡化問題，啟發(fā)思考，提高患者自我管理行為能力。究其原因分析，傳統(tǒng)健康教育文字資料內(nèi)容雖詳細(xì)，但乏味，難吸引注意，影響患者理解記憶；口頭宣教隨意性大，由于患者的年齡、文化背景等差異，導(dǎo)致理解能力不同，可出現(xiàn)信息接收不全、對宣教知識一知半解、記憶不深刻而產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知[10]。自我管理行為能力能嚴(yán)重影響CHD患者的治療和康復(fù)鍛煉，研究中發(fā)現(xiàn)部分患者雖能夠?qū)ψ晕夜芾硇袨檫M(jìn)行一定的實(shí)踐，但總體不理想，落實(shí)不到位，缺乏持久性。羅晶等[11]報(bào)道，運(yùn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行糖尿病教育可提高患者知識水平和自我管理能力。思維導(dǎo)圖教育方式提倡患者自我管理疾病，通過和患者溝通，制定個(gè)體化干預(yù)措施，將文字轉(zhuǎn)變?yōu)閳D形，突出內(nèi)容中心和層次，思路清晰，內(nèi)容生動(dòng)形象有趣，加速記憶，提高患者對疾病的認(rèn)識，提高健康教育效果；同時(shí)操作簡便，成本低，便于執(zhí)行，從而提高患者自我管理行為能力。

老年CHD患者除承受疾病癥狀所致不適外，還面臨長期用藥、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能下降等多方面壓力，而自身缺乏釋放或緩解壓力的能力，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒[12]。長期處于精神緊張、焦慮、抑郁和低社會(huì)支持的環(huán)境下，冠心病患者的預(yù)后、康復(fù)、生活質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重的影響[13]。一項(xiàng)隨訪研究[14]顯示，冠心病合并焦慮抑郁的患者死亡率是非焦慮抑郁患者的3倍以上。趙月元等[15]研究表明，CHD患者的CSMS總分及各維度評分均與SAQ評分呈顯著正相關(guān)性，而SAS、SDS評分與SAQ各維度評分呈顯著負(fù)相關(guān)性，提示自我管理行為對CHD患者的生存質(zhì)量具有直接預(yù)測作用，而焦慮、抑郁情緒具有部分中介作用，間接影響患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)CHD患者的情緒自我管理能力不容忽視。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者情緒管理評分處于中下水平，SAS、SDS評分較高，表明老年CHD患者存在明顯焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。干預(yù)后，2組SAS、SDS評分顯著降低，觀察組改善幅度明顯大于對照組(P<0.05)，SAQ各維度評分及總分均顯著提高，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。提示將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于健康教育中，能有效調(diào)整情緒，減輕焦慮抑郁等負(fù)性情緒，改善患者整體生活質(zhì)量。目前CHD負(fù)性情緒的護(hù)理干預(yù)方式仍以健康教育為主，護(hù)士通過對CHD患者進(jìn)行評估，再實(shí)施系統(tǒng)、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，提供必要的信息和緩解癥狀的策略。思維導(dǎo)圖能制定多種CHD心理行為應(yīng)對方式，有組織、分層次、放射式地把知識間的關(guān)聯(lián)展現(xiàn)出來，將復(fù)雜、無序的思維過程用簡單明了的圖形呈現(xiàn)出來，能讓患者看到“全景”，看清現(xiàn)狀，提高對疾病的預(yù)測與應(yīng)對能力，從而有效降低患者負(fù)性情緒，有效提高CHD患者整體生活質(zhì)量。

綜上所述，在老年CHD患者中開展思維導(dǎo)圖護(hù)理干預(yù)能夠提高患者對疾病認(rèn)知水平，提高患者自我管理行為能力，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量。但本研究樣本較小且隨訪時(shí)間較短，基于思維導(dǎo)圖的健康教育模式在CHD患者中的大范圍推廣還需一定規(guī)模的研究驗(yàn)證。