李媛媛，鄭 煒*

（1．長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2．長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

1 案 例

患者仲某，男，75歲，因“左眼視力下降1個(gè)月余，加重10余天”于2018年4月16日“左眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤”收入院。既往高血壓病史50年，最高血壓165/100 mmHg，未規(guī)律用藥，目前血壓控制尚可；右眼爆破傷后失明病史72年；入院時(shí)眼科情況：右眼眼球萎縮，義眼片遮蓋，視力左：0.1矯正不提高；眼壓：左：17.0 mmHg，左眼前節(jié)正常，晶體輕度混濁，散瞳后眼底見視盤色正界清，視盤顳下方3PD大小病灶，中間1PD大小片狀出血，部分累及黃斑區(qū)。視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管造影：左眼黃斑區(qū)下方小片狀出血，可見分支動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，F(xiàn)FA及ICGA可見點(diǎn)狀高熒光；OCT：左眼視盤顳下方視網(wǎng)膜色素上皮層隆起、脫離，其下大面積低反射信號(hào)區(qū)，部分累及黃斑區(qū)。B超：左眼后極部視網(wǎng)膜下靠近視神經(jīng)可見一球形回聲。根據(jù)患者全身癥狀及舌苔脈象，初步診斷：中醫(yī)診斷：左眼暴盲，肝腎陰虛；西醫(yī)診斷：1.左眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤2.左眼白內(nèi)障3.高血壓病2級(jí)（中危險(xiǎn)組）。入院后給予針灸、中藥熏藥、直流電治療及口服中藥等中醫(yī)特色療法，眼氨肽穴位注射、復(fù)方三位B肌注及硫普羅寧靜點(diǎn)，同時(shí)口服施慧達(dá)以控制血壓。經(jīng)治療5月9日查視力左：0.3；5月15日查視力左：0.4；5月27日查視力左：0.5，左眼眼底視盤色正界清，視盤顳下方出血灶較前明顯吸收，中間1PD大小片狀出血明顯變薄。OCT：左眼視網(wǎng)膜色素上皮層隆起較前明顯減輕，可見少量高反射信號(hào)。2018年5月29日出院，1個(gè)月后復(fù)查視力：左：0.6。應(yīng)用開導(dǎo)補(bǔ)益法治療后患者入院及出院眼科情況，見圖1。

圖1

2 討 論

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（retinal arterial macroaneurysm）是老年人常見的眼底病，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈主干上局限性管壁擴(kuò)張，呈囊狀、憩室狀或梭型，可有不同程度的視網(wǎng)膜出血、滲出，甚至玻璃體出血，引起嚴(yán)重的視力下降[1]。本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為高血壓、動(dòng)脈硬化等原因使動(dòng)脈壁內(nèi)平滑肌細(xì)胞的變性、變薄、纖維化，受損嚴(yán)重的管壁擴(kuò)張膨大所致[2]。目前臨床上光凝及激光治療，合并玻璃體積血者可行玻切手術(shù)等是本病的有效手段。本案例考慮患者為獨(dú)眼患者，且患者有高血壓病史多年，發(fā)病原因可因情志等變化引起血壓不穩(wěn)導(dǎo)致，且累及黃斑區(qū)，并未合并玻璃體積血，冒然行激光或者光凝治療未必能達(dá)到預(yù)想效果，故保守治療、控制血壓、促進(jìn)血液吸收。因此中醫(yī)在此方面則表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤屬于中醫(yī)學(xué)暴盲、視瞻有色、視瞻昏渺等范疇?；颊呃夏昴行裕文I虧虛，精血不足，目失濡養(yǎng)，故可導(dǎo)致視力下降?！伴_導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”來源于明代傅仁宇的《審視瑤函》：“醫(yī)人若能識(shí)病之輕重，察病之虛實(shí)，宜開導(dǎo)而開導(dǎo)之，既導(dǎo)之後，隨即補(bǔ)之，使病目者，氣血無傷害之弊”?！熬C合開導(dǎo)法”是我校李永才教授根據(jù)傅仁宇的《審視瑤函》創(chuàng)立的，且一直在我校附屬醫(yī)院眼科沿用至今并受到廣大同行的認(rèn)可及效仿，以及廣大患者的好評。中醫(yī)認(rèn)為目竅結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，脈道幽深通暢，則可至精血上達(dá)目竅，竅通則目明，脈竅閉塞則是眼部發(fā)病的主要機(jī)制，閉塞致脈道郁滯不暢，氣血不足，運(yùn)行受阻，則玄府閉塞，因此因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摻钥蓪?dǎo)致神光發(fā)越受阻。內(nèi)眼疾病病因復(fù)雜，其主要表現(xiàn)為實(shí)證或虛實(shí)夾雜。所以開導(dǎo)法在內(nèi)障眼病中應(yīng)用廣泛。痰結(jié)血瘀在內(nèi)障眼病中為重要的致病因素，氣滯、寒凝、熱邪可致痰結(jié)血瘀，多屬實(shí)證；久病不愈，氣血虧虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，也可致痰結(jié)血瘀，屬虛實(shí)夾雜[3]。目為清竅，以通為順，因此正確處理好開導(dǎo)法與補(bǔ)益法可使眼病的治療達(dá)到事半功倍之效，也可避免閉門留寇的現(xiàn)象。

“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”在眼科應(yīng)用已取得明顯療效，如林志輝等[4]用開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論針刺治療弱視；周丹等[5]應(yīng)用開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論治療消渴內(nèi)障。針刺及中藥口服皆是開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論的主要表現(xiàn)方式，本病例針刺選取開導(dǎo)穴：絲竹空透太陽、鳳池、陽白、百匯，補(bǔ)益穴選?。簲€竹透睛明，足三里、三陰交及四神聰；針刺手法：捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉：針下得氣后，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢，操作時(shí)間短者為補(bǔ)法；捻轉(zhuǎn)角度大，用力重，頻率快，操作時(shí)間長者為瀉法；皆有導(dǎo)師鄭煒副教授施針，日1次留針30 min。中藥予茯苓20 g，澤瀉10 g，梔子15 g為開導(dǎo)；熟地黃10 g，炒白術(shù)15 g，黨參20 g為補(bǔ)益，同時(shí)以赤芍10 g，車前子10 g，生姜10 g，烏梅10 g，桂枝5 g，細(xì)心3 g為佐使藥，水煎取汁300 mL，日2次口服。

3 體 會(huì)

目得血而能視，肝氣和則目能辨五色，氣血不足，目失滋養(yǎng)則病，目竅通利，目得濡養(yǎng)，則目病得愈；目為宗脈之所聚，目之所以能視，依賴正常的臟腑功能和源源不斷的精液氣血的濡養(yǎng)，而上述活動(dòng)的實(shí)現(xiàn)，則以經(jīng)脈的通暢為基礎(chǔ)，故開導(dǎo)、補(bǔ)益為有效辦法。自古以來有五輪學(xué)說，今有開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論，中醫(yī)眼科有自己獨(dú)特的診療方式，祖國醫(yī)學(xué)是我們寶貴財(cái)富，中醫(yī)眼科發(fā)揚(yáng)光大我們責(zé)無旁貸，我們應(yīng)繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)方法，為社會(huì)貢獻(xiàn)綿薄之力。