肖 峰

（中國社會(huì)科學(xué)院研究生院 政府政策與公共管理系，北京 101100）

引言

從大的方面來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動(dòng)的基礎(chǔ)；從小的方面來說，這種資源就是平時(shí)開展醫(yī)療活動(dòng)使用的多種資源和生產(chǎn)要素的總和。醫(yī)療衛(wèi)生資源有如下三個(gè)方面的特點(diǎn)：一是具有有限性。因?yàn)樯鐣?huì)資源和人口數(shù)量的不協(xié)調(diào)，造成資源配置與跟實(shí)際存在的社會(huì)情況總是不相符。二是資源的選擇性。因?yàn)槊糠N醫(yī)療資源都可以用于不同的方面，所以在運(yùn)用時(shí)都要考慮到具體的成本問題。三是具有多樣性。想要提高整體的人民群眾的健康水平，還有很多工作要做，如預(yù)防、醫(yī)療、保健等等。

一、對現(xiàn)有的可選擇的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進(jìn)行分析

1.對醫(yī)療資源配置的市場機(jī)制進(jìn)行分析。市場機(jī)制的形成也就成就了個(gè)人與組織之間的交易活動(dòng)，其中展現(xiàn)出來的是一種社會(huì)的自發(fā)力量。完全競爭的市場狀態(tài)下，這種市場機(jī)制的結(jié)果是有效率的。但是，也存在著配置過程中的市場失靈現(xiàn)象。主要原因有兩方面：第一，實(shí)際的市場并不是假設(shè)中的完全競爭市場，所以市場機(jī)制的運(yùn)行達(dá)不到應(yīng)有的效率。第二，完全競爭市場在運(yùn)行過程中還存在著缺點(diǎn)，使得其中的資源配置和收入是不合理的。又因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源、產(chǎn)品和市場機(jī)制都是有特殊性的，所以市場機(jī)制在配置醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)會(huì)有更多的弊端與缺陷。在此基礎(chǔ)上，國家政府一定要發(fā)揮其應(yīng)有的作用，將市場機(jī)制進(jìn)一步完善，進(jìn)一步彌補(bǔ)缺陷。

2.對醫(yī)療資源配置的政府機(jī)制進(jìn)行分析。醫(yī)療資源的分配是政府的職責(zé)，指的就是政府做主把一些私人部門的醫(yī)療資源直接分配給公共部門，然后公共部門將這些資源配置到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。在整個(gè)醫(yī)療資源的配置當(dāng)中，個(gè)人偏好的顯示是十分重要的。一般情況下，公眾的意愿都是以投票的方式顯示的。公眾對于醫(yī)療資源配置的態(tài)度主要取決于三個(gè)主要因素：第一，公眾對于醫(yī)療產(chǎn)品的喜好程度。有的人比較中意數(shù)量上占優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，有的人可能注重?cái)?shù)量占優(yōu)勢的基礎(chǔ)設(shè)施。第二，社會(huì)人員的工資水平。公眾的工資收入水平極大地影響著醫(yī)療服務(wù)的選擇。一般來說，窮人自己使用的私人物品所表現(xiàn)出來的邊際效用大于富人，所以窮人對于用私人物品替代醫(yī)療產(chǎn)品的期望就比富人小。第三，稅制的性質(zhì)。在均一的稅制下，窮人比較喜歡基礎(chǔ)的低水平的醫(yī)療服務(wù)，但是如果窮人可以負(fù)擔(dān)一些稅收時(shí)，他們會(huì)更喜歡較高水平的醫(yī)療服務(wù)。綜上可知，現(xiàn)今存在的醫(yī)療衛(wèi)生資源的政府機(jī)制還是存在缺點(diǎn)的。

3.對醫(yī)療資源配置的混合機(jī)制進(jìn)行分析?？吹交旌蠙C(jī)制就能明白醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的機(jī)制是以多種配置機(jī)制共同作用而成的，并不只是單單一種機(jī)制。本文分析的就是現(xiàn)在運(yùn)行的市場機(jī)制和政府機(jī)制的搭配結(jié)合，這兩種機(jī)制的配合一定要遵循市場對政府的界定作用。資源配置中起主要作用的是市場機(jī)制，政府機(jī)制只是在市場機(jī)制失靈的時(shí)候出現(xiàn)的。具體分析有以下三點(diǎn)：第一，在市場的缺陷不存在或者不夠明顯時(shí)，發(fā)揮的應(yīng)該是市場機(jī)制的作用，政府機(jī)制只是對整體配置進(jìn)行保護(hù)和界定。第二，在市場處于完全失靈的狀態(tài)下，政府機(jī)制就要發(fā)揮作用，根據(jù)人口和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，規(guī)劃出合適的資源配置模式和水平，保證有最基礎(chǔ)的設(shè)施建設(shè)和活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。第三，當(dāng)市場機(jī)制出現(xiàn)失靈或者表現(xiàn)出缺陷時(shí)，需要政府干預(yù)進(jìn)行扶持。例如基本醫(yī)療，就是要根據(jù)實(shí)際的市場評估結(jié)果對其效益進(jìn)行科學(xué)合理的安排。

二、對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平與效率進(jìn)行分析

1.對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行分析。效率的意義就是要用最小的成本投入換來最大的收入。在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中效率的體現(xiàn)主要有兩個(gè)方面：第一，需要多少經(jīng)濟(jì)資源提高醫(yī)療資源配置來增強(qiáng)公眾的身體健康水平；第二，在規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生部門的經(jīng)濟(jì)資源投入比重下評估醫(yī)療資源配置是不是達(dá)到了帕累托最優(yōu)，也就是評定是不是達(dá)到了資源配置在不傷害任何人的利益前提下，還可以至少增加一個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平進(jìn)行分析。（1）想要醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置達(dá)到公共，就要做到人人平等。想要分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，健康公平的概念對于整個(gè)分析的影響很大。健康公平就是指所有的社會(huì)成員都有資格和機(jī)會(huì)得到更高的健康水平。概括來講，健康公平主要有以下三個(gè)方面：第一，健康狀態(tài)體現(xiàn)出的公平；第二，健康普及性方面的公平；第三，在健康水平投入分配中政府決策的公平。一般情況下，公眾的工資水平越高，他們的標(biāo)準(zhǔn)和水平也就越高，并且有更強(qiáng)的能力支付醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)用。這些現(xiàn)象都表明，政府發(fā)放的健康補(bǔ)貼應(yīng)該多偏向于低收入人群，另一方面也可以通過評估政府對于健康補(bǔ)貼的具體分配來分辨出配置是否科學(xué)合理。（2）體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平。從以下兩個(gè)方面可以看出醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在籌資方面的公平性。這方面有要遵守一個(gè)重要的籌資原則，就是社會(huì)公眾支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的多少是由人員自身收入水平?jīng)Q定的。原則上包含縱向公平和橫向公平：橫向公平就是指本身具有同等醫(yī)療產(chǎn)品無論人們是否充分利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都要對其進(jìn)行應(yīng)有的費(fèi)用支付，其中也包含沒有支付能力的人群和不支付的情況。縱向公平就是指人們對于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的繳納應(yīng)該是與自身的工資水平和支付能力相掛鉤的，收入高支付能力強(qiáng)的就多支付，反之則少支付，具體的支付金額由人們的收入水平而決定。由西方經(jīng)濟(jì)學(xué)可知貨幣的邊際效用與個(gè)人收入是緊密相關(guān)的，收入越高邊際效用越低，呈現(xiàn)反比例趨勢。由此可知，作為社會(huì)成員每個(gè)人都應(yīng)該支付同等效用的貨幣。另一方面，給社會(huì)成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平。想要達(dá)到提供服務(wù)的公平就要遵循按需分配的原則，這種公平也是分為橫向和縱向兩種。橫向公平說的就是不同的人有相同的醫(yī)療衛(wèi)生需求時(shí)，應(yīng)該獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？v向公平說的就是對于不同醫(yī)療需求的人，得到的服務(wù)也是不同的，需要按照具體醫(yī)療需求的高低來獲得。

三、因地制宜地建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)區(qū)分開來

1.提出對我國有關(guān)農(nóng)村貧困地區(qū)建設(shè)合作醫(yī)療的建議。第一，從政府部門起就要重視醫(yī)療工作的建設(shè)，把其看成與經(jīng)濟(jì)教育同等位置的存在。第二，政府要在建設(shè)前期進(jìn)行多方籌資，要確定出需要扶持的人群、水平和力度。在農(nóng)村等貧困地區(qū)進(jìn)行合作醫(yī)療的創(chuàng)辦，最大的難題就是籌資問題。正常情況下，農(nóng)民個(gè)人的籌資范圍在個(gè)人收入的1.5%～2%，各級政府拿出本身財(cái)政收入的1%～15%來扶持農(nóng)村的合作醫(yī)療，還處于可以承受的財(cái)政支出范圍。我們現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)形式是由社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的，這時(shí)候公共財(cái)政就要發(fā)揮它的作用跟職能，給予農(nóng)村合作醫(yī)療更多的支持和幫助。在進(jìn)行對方籌資過程中，政府要扶持的力度和水平一定要表明，因?yàn)樗腔I資的穩(wěn)定來源并且可以帶動(dòng)資金籌集的可持續(xù)發(fā)展。第三，在進(jìn)行合作醫(yī)療構(gòu)建時(shí)，要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加、以農(nóng)村家庭為單位的基本原則。主要是因?yàn)樵鯓尤ソㄔO(shè)貧困地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目還處于一個(gè)探索的階段，所以在實(shí)際執(zhí)行過程中不適合過早地使用強(qiáng)制的手段。第四，在開展籌資活動(dòng)之前要建立一個(gè)籌資風(fēng)險(xiǎn)基金，可以讓合作醫(yī)療的未來發(fā)展有一定的保障，讓其可以健康和可持續(xù)地發(fā)展。設(shè)立合作醫(yī)療籌風(fēng)險(xiǎn)基金的資金可以從鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的財(cái)政中按規(guī)定時(shí)間撥出一部分資金，再加上各年累計(jì)攢下的醫(yī)療籌資資金剩余部分，將兩方面資金整合在一起，就可以建立起合作醫(yī)療籌資風(fēng)險(xiǎn)基金。第五，擴(kuò)大合作醫(yī)療的資金統(tǒng)籌范圍，使得互助共濟(jì)和抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)一步加強(qiáng)。在那些合作醫(yī)療已經(jīng)全面開展的縣中，發(fā)展方向是將其統(tǒng)籌面進(jìn)一步擴(kuò)大，以鄉(xiāng)為單位進(jìn)行籌資和互助共濟(jì)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.提出對農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)建設(shè)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的一些建議。合作醫(yī)療保險(xiǎn)相比較合作醫(yī)療而言屬于一個(gè)更高的發(fā)展階段，這種在農(nóng)村實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是有著我國的社會(huì)主義建設(shè)特色的，其中最明顯的特征就是社會(huì)統(tǒng)籌跟抗大病風(fēng)險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)制度的適用范圍就是在農(nóng)村的發(fā)達(dá)地區(qū)內(nèi)。第一，對合作醫(yī)療保險(xiǎn)的立法保護(hù)要加強(qiáng)。第二，實(shí)施過程中要時(shí)刻謹(jǐn)記少數(shù)服從多數(shù)的原則，參加時(shí)以村集體作為單位。對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來說自愿原則是不適用的，選擇自愿原則反而會(huì)使人們的想法逆向轉(zhuǎn)化，會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的覆蓋不夠全面，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力都會(huì)隨之降低，也會(huì)因?yàn)榛I資標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷上升，使得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)已經(jīng)喪失了原有的社會(huì)保障功能。由此可知，醫(yī)療保險(xiǎn)的參加方式應(yīng)該是首先選取符合參保的社會(huì)群體，然后對保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行大規(guī)模的群體討論，最后根據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則，以集體為單位自愿參保。第三，合作醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立應(yīng)考慮兩個(gè)方面，一是社會(huì)統(tǒng)籌，二是互助共濟(jì)。合作醫(yī)療在本質(zhì)上說就是一種個(gè)人與群體或家庭之間的一種互助共濟(jì)的行為，在此期間，政府要適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮扶持作用。而合作醫(yī)療保險(xiǎn)則是單獨(dú)的政府行為，政府通過了解廣大人民最根本的意愿為基礎(chǔ)，為農(nóng)民群眾辦實(shí)事，如果條件允許，各級政府應(yīng)該履行其建設(shè)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任與職能。第四，在具體的執(zhí)行過程中，籌資活動(dòng)仍舊要以現(xiàn)行的農(nóng)民個(gè)人為主，通過村集體參與的形式，政府予以適當(dāng)?shù)闹С?，?shí)行以支定收和量入為出的原則。

結(jié)論

本文通過對現(xiàn)今我國存在的醫(yī)療資源配置的實(shí)際情況進(jìn)行分析，總結(jié)出了一系列的政策調(diào)整措施，希望對今后醫(yī)療資源配置方面的發(fā)展有所幫助。

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