孫永浩

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

一、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題產(chǎn)生的背景、意義及道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題產(chǎn)生的背景。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和發(fā)展，我國(guó)目前已經(jīng)構(gòu)建了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。但是由于城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，人口流動(dòng)性加強(qiáng)，異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌仍停留在市級(jí)層面，統(tǒng)籌層次偏低，對(duì)流動(dòng)人口的異地診療產(chǎn)生了障礙。為此，國(guó)家有關(guān)部門下發(fā)通知（人社部發(fā)[2016]120號(hào)），文件提出，至2016年末，逐步完成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，跨省異地居住的退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算工作正式啟動(dòng)；2017年底延伸至凡符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)人員均可直接結(jié)算住院診療費(fèi)用。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的意義。異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，更好地保障了人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益，滿足了異地就醫(yī)人員的需求；有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置更加合理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；有利于改變醫(yī)療保險(xiǎn)制度區(qū)域差異性，更好地表現(xiàn)出制度的公平性。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能通過(guò)對(duì)異地就診人員所消費(fèi)的賬單進(jìn)行核查，監(jiān)管渠道單一，異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管難度上升，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也逐漸顯現(xiàn)。異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)人員通過(guò)各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的而不利于醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)發(fā)展的機(jī)會(huì)主義行為[1]。有效規(guī)避異地就醫(yī)結(jié)算中的道德風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)乎社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵因素。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生主要涉及異地就醫(yī)人員、就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為更好地分析道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，主要分析異地就醫(yī)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的博弈。

假設(shè)異地就醫(yī)人員進(jìn)行合理就醫(yī)行為，稱為與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作，反之，稱為不合作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不對(duì)異地就醫(yī)人員的就診過(guò)程核查，稱為與異地就醫(yī)人員合作，反之，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核查，稱為不合作。設(shè)異地就診人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作時(shí)，初始效用為0；異地就醫(yī)人員不合作時(shí)，假設(shè)成功查出其過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為的概率為p，并且對(duì)異地就醫(yī)人員的懲罰率為α，異地就醫(yī)人員的收益為a。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇合作時(shí)效用為0，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要因異地就醫(yī)人員的不合作付出更多自付率β，而不合作時(shí)，檢查異地就醫(yī)人員的成本為c。異地就醫(yī)人員合作，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不合作時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此要付出額外的成本，即效用為-c；異地就醫(yī)人員選擇不合作而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作時(shí)，異地就醫(yī)人員效用得到增加，效用是a（1-p-αp），而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要對(duì)異地就醫(yī)人員的不合作進(jìn)行償付。此時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效用是-aβ（1-p）；當(dāng)雙方都選擇不合作時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效用為apα-c。

當(dāng)異地就醫(yī)人員選擇與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇不合作時(shí)，檢查成本增加。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為減少核查成本應(yīng)該選擇合作，博弈結(jié)果為（合作，合作）。

當(dāng)異地就醫(yī)人員選擇不合作時(shí)，如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作時(shí)，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)講就是承擔(dān)了異地就醫(yī)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)成本，這會(huì)縱容異地就醫(yī)人員與就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為；如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇不合作時(shí)有兩種可能，一種是 apα-c＜-aβ（1-p），表明在異地就醫(yī)人員不合作條件下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)于合作時(shí)，要付出更多核查，成功查出道德風(fēng)險(xiǎn)的概率較低，從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)講會(huì)選擇合作。從另一方面來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇合作時(shí)，會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。為保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)，只有在 apα-c＞-aβ（1-p）時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)，加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的監(jiān)管，博弈結(jié)果為（不合作，不合作）。另一種可能是由于檢查出道德風(fēng)險(xiǎn)的概率 p 較低，因此，a（1-p-αp）＞0，異地就醫(yī)人員在不合作時(shí)的效用要比合作時(shí)要大，并且異地就醫(yī)人員的效用對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的合作與不合作受不到影響，此時(shí)，博弈結(jié)果為（不合作，不合作）。因此，提高對(duì)異地就醫(yī)人員和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方懲罰，加強(qiáng)管理教育，才會(huì)出現(xiàn)（合作，不合作）的結(jié)果。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式

1.異地就醫(yī)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)。隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的實(shí)行，異地就醫(yī)人員在相對(duì)于沒(méi)有實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的情況下，緩解了異地就醫(yī)人員在就診時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力，但是憑借著醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷的僥幸心理，利用小病大養(yǎng)、謊報(bào)病情、故意延長(zhǎng)住院時(shí)間機(jī)會(huì)占用醫(yī)療資源，使用昂貴的藥品替代本來(lái)可以使用價(jià)格低廉、效果好的藥品，利用社?？ㄏM(fèi)生活用品等節(jié)約意識(shí)不足問(wèn)題出現(xiàn)。另外，異地就醫(yī)人員與就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合通過(guò)偽造病例、“以藥串藥”等方式騙取醫(yī)?；?。

2.就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在醫(yī)療領(lǐng)域中擁有較強(qiáng)醫(yī)學(xué)背景優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)異地就醫(yī)人員進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，從而加重就醫(yī)人員負(fù)擔(dān)行為。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方為降低自身職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)異地就醫(yī)人員做重復(fù)的甚至是不必要的檢查，濫用開(kāi)處方藥權(quán)力、分解住院等行為損害了異地就醫(yī)人員的利益。由于發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算，對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏約束，從而會(huì)加劇為增加就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方的收入而誘導(dǎo)異地就醫(yī)人員進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象的產(chǎn)生。

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。為了使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠真正起到減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生的作用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做到恪盡職守，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)容知之甚少，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管只能通過(guò)對(duì)異地就醫(yī)人員所消費(fèi)的醫(yī)療賬單進(jìn)行審核，監(jiān)管方式存在很大的局限性。異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是由兩地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核算，不納入就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有約束力，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度加大。

四、防范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算道德風(fēng)險(xiǎn)的措施

1.加快推進(jìn)專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作。在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作推進(jìn)的過(guò)程中，道德風(fēng)險(xiǎn)之所以存在，很大程度上是沒(méi)有專門的法律對(duì)相關(guān)利益、責(zé)任進(jìn)行明確界定。我國(guó)目前對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理主要是依據(jù)于《社會(huì)保險(xiǎn)法》，并沒(méi)有專項(xiàng)的立法，依據(jù)相關(guān)的政策法規(guī)進(jìn)行工作，缺乏權(quán)威性。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法是規(guī)范和約束各利益主體的主要依據(jù)，用法律權(quán)威性來(lái)表明醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)家中的地位，嚴(yán)肅處理違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法行為，減少道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。

2.加強(qiáng)宣傳教育，重視道德體系的建設(shè)。通過(guò)在社會(huì)的不同層面，運(yùn)用各種媒體的手段，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算制度以及相關(guān)政策、法規(guī)進(jìn)行宣講，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)生活中存在的重大作用，提高價(jià)值判斷能力。加強(qiáng)道德體系的建設(shè)能夠有效地提高人們對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的判斷力。因此，首先，要建立社會(huì)誠(chéng)信體系，建立異地就醫(yī)人員和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方雙方信用評(píng)級(jí)制度[2]，將醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量與信用等級(jí)相聯(lián)系，對(duì)違反道德體系的行為，加大懲處力度。其次，通過(guò)對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高綜合道德素質(zhì)。加快轉(zhuǎn)變對(duì)就醫(yī)地醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的評(píng)定方式，建立市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制[3]，使醫(yī)院以及醫(yī)生的等級(jí)與其自身的信用相關(guān)聯(lián)，促使就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方在工作中多為就醫(yī)人員考慮。

3.改變費(fèi)用結(jié)算方式，建立專項(xiàng)基金。目前所實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期核算，若是沒(méi)有設(shè)立專項(xiàng)基金，就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒(méi)有基金支出的壓力，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率將會(huì)有所提高。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)異地就醫(yī)人員人口流動(dòng)率、疾病種類等進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，在保證參保地醫(yī)?；鹫＿\(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，做出合理的基金預(yù)算，建立專項(xiàng)基金[4]。異地就醫(yī)專項(xiàng)基金設(shè)立，對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方有一定的約束力，促使其不斷地降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升醫(yī)療水平，用較低成本滿足更多人員的需求。

4.健全異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。健全異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，不僅僅是完善異地就診過(guò)程中相關(guān)醫(yī)療信息，減少信息不對(duì)稱性，而且還應(yīng)該具有智能實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，有發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為傾向時(shí)，及時(shí)采取解決措施。通過(guò)完善異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方能夠增加對(duì)異地就醫(yī)人員以往整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)的了解，增強(qiáng)信息的交互性；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)隨時(shí)調(diào)取異地就醫(yī)人員病例，確定治療過(guò)程合理性。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)運(yùn)行進(jìn)行維護(hù)，防止醫(yī)療信息泄露以及醫(yī)療信息系統(tǒng)漏洞現(xiàn)象發(fā)生。

5.完善異地就醫(yī)結(jié)算中對(duì)各方的監(jiān)督管理。為減少異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必須要完善信息披露制度，增強(qiáng)信息的透明度和監(jiān)管渠道的多樣性。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方通過(guò)各種媒介對(duì)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行實(shí)時(shí)公示；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)專業(yè)的人才隊(duì)伍建設(shè)，建立具有掌握醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)等專業(yè)知識(shí)的人才隊(duì)伍，加大稽查力度；通過(guò)學(xué)習(xí)系列規(guī)章、制度等增強(qiáng)對(duì)自身的約束、監(jiān)督，自覺(jué)調(diào)整不規(guī)范的行為。