譚雪蓮

摘 要： 將再創(chuàng)造式音樂治療的方法運用于自閉癥兒童病癥行為的康復(fù)，特別是針對交往行為的干預(yù)是近年來的熱門研究，同時也推廣了自閉癥康復(fù)治療的方法。本研究從社會趨向（關(guān)注力）、社會認(rèn)知（理解力）、社會溝通（語言和非語言）、社會參與（互動）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）五個方面進行了觀察與測評，通過單一被試的實驗研究，論證了再創(chuàng)造式音樂治療對自閉癥兒童社交行為的促進作用，特別在關(guān)注力、理解力、參與度和情緒表達(dá)方面有顯著作用，對溝通能力的提升作用尚不明顯。

關(guān)鍵詞： 音樂治療 自閉癥 社會交往

1.問題的提出

1.1研究現(xiàn)狀

根據(jù)2014年10月中國自閉癥教育康復(fù)國際研討會公布的《中國自閉癥兒童發(fā)展?fàn)顩r報告》的情況分析看，從二十世紀(jì)末到二十一世紀(jì)，中國的自閉癥經(jīng)歷從罕見病到流行病的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)發(fā)病率與世界流行病學(xué)發(fā)病率相近，約為總?cè)丝诘?%，由此推斷我國自閉癥人口超過1000萬人口，其中14歲以下的自閉癥患兒約為200萬人口。報告指出：自閉癥發(fā)病率越來越高，但是自閉癥的治療康復(fù)卻存在干預(yù)系統(tǒng)不健全，干預(yù)水平整體低下，干預(yù)機構(gòu)較多但是效果不顯著，缺乏行業(yè)管理協(xié)調(diào)等問題。其中，自閉癥患者康復(fù)訓(xùn)練的有效方法是健全自閉癥療育體系非常重要的一環(huán)，受到廣大研究實踐者的重視，也是廣大自閉癥患者及家庭迫切需要的技術(shù)支持。

自閉癥音樂治療的康復(fù)研究始于二十世紀(jì)五十年代。最早的研究主要集中在自閉癥兒童對音樂敏感性的研究上。如1961年P(guān)ronvost的研究證明，自閉癥兒童對音樂的平均興趣比其他任何聲音的興趣大;1978年Blackstock的研究證明自閉癥兒童比較正常兒童相比，對音樂的偏好高于對語言的偏好。這一系列研究均證明了音樂對自閉癥兒童來說具有重要意義，為后階段音樂進一步介入自閉癥兒童康復(fù)提供了基礎(chǔ)的可行性依據(jù)。文獻資料顯示，音樂治療活動能有效促進自閉癥兒童的注意力集中（Reitman，2006;Jinah，2007），社會交往能力（Edgerton，1994，Kern，2007）等的良性改善。

在學(xué)者們的多元化音樂治療研究中，不難發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果有一定的分歧，特別是針對社會交往和語言能力方面，音樂治療對自閉癥兒童各方面行為的影響有多大的效果，仍是有爭議的。

1.2概念界定

自閉癥：根據(jù)美國殘疾人教育法規(guī)（IDEA），國際疾病分類手冊第十版（ICD-10，1992）、臺灣《身心障礙及資賦優(yōu)異學(xué)生鑒別原則與鑒別基準(zhǔn)》等定義中，對自閉癥界定的共同點在于：是一種廣泛性發(fā)育障礙，具體表現(xiàn)在三個方面，即社會交往、語言溝通、刻板行為。大部分兒童在3歲以前出現(xiàn)上述癥狀，是一種終身發(fā)展障礙疾病，不是心理疾病。

社會交往：社會交往能力是指個人與個人之間、個人與團體之間及團體與團體之間，為了滿足某種需求或達(dá)到某種目的，進行交互活動的能力。這種能力包含社交認(rèn)知能力、社交溝通能力和社交控制能力三大基本要素。本研究根據(jù)自閉癥兒童病癥行為特點，針對患兒常見的社會交往障礙，從以下五方面進行干預(yù)：社會趨向（關(guān)注力）、社會認(rèn)知（理解力）、社會溝通（語言和非語言）、社會參與（互動）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）。

再創(chuàng)造式音樂治療：目前世界各國常用的音樂治療方法有三類，即接受式音樂治療（receptive），再創(chuàng)造式音樂治療（recreative）和即興演奏式音樂治療（improvisatory），其中以再創(chuàng)造式音樂治療方法應(yīng)用最廣泛。再創(chuàng)造式音樂治療方法是美國音樂治療大師Bruscia提出的一種以過程為導(dǎo)向的音樂治療方式，其核心在于根據(jù)治療的需要，對音樂作品進行再創(chuàng)造性的運用，達(dá)到音樂以外的目的。治療師使用音樂、音樂學(xué)習(xí)及音樂活動幫助受助者發(fā)展娛樂技能、充實自我，改善個體行為、認(rèn)知、情緒、心理等多方面的狀態(tài)，達(dá)到身心平衡。

本研究強調(diào)自閉癥兒童在音樂中的聆聽、欣賞、參與、演唱、演奏、律動等多元的活動方式，提高自閉癥兒童的關(guān)注力、理解力、溝通能力、互動性和情緒表達(dá)能力。

2.研究方法

2.1研究對象

本研究選取某大學(xué)特殊兒童實驗學(xué)校隨機的兩名自閉癥兒童（五歲和六歲），兩名兒童均由三甲醫(yī)院診斷確診為典型的自閉癥患者。兩名自閉癥兒童和另外兩名發(fā)育遲緩兒童及一名唐氏綜合征兒童組成再創(chuàng)造式音樂活動小組，以小團體音樂活動為主要干預(yù)手段。本次研究針對的是自閉癥兒童，但是由于自閉癥兒童本身的社會互動性較差，異質(zhì)特點的團體能在一定程度促進互動的產(chǎn)生。

2.2研究假設(shè)

運用再創(chuàng)造式音樂治療方法，包括身體律動、歌曲演唱、打擊樂演奏等多種方式，促進自閉癥兒童在音樂活動中目標(biāo)行為有所改善，達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，并能在撤出團體音樂治療、保持家庭音樂活動的情況下，目標(biāo)行為仍保持改善的水平。

2.3研究方法

2.3.1單一被試法：本研究重點是比較個案在音樂治療實施前后的差異，故適合采用少量樣本的單一被試法，同時為了論證在創(chuàng)造式音樂治療方法的有效性，擬采用2名被試同時進行實驗干預(yù)。

基線期A：前12次音樂治療活動中觀察其社會交往行為表現(xiàn)，排除小組成員陌生帶來的不適。（前測）

處理期B：音樂治療活動干預(yù)的36次活動，音樂素材變化豐富。（后測）

追蹤期C：撤回每周三次的小團體活動，保留家庭音樂活動。（追蹤測）

三個時期均評估被試在音樂活動中的社會交往能力的表現(xiàn)情況。

2.3.2觀察法：研究者進入個案的音樂治療干預(yù)過程中，對個案的社會交往行為表現(xiàn)形式、頻率進行觀察記錄。

2.3.3訪談法：對個案的家庭生活表現(xiàn)進行家長訪談;對個案在其他教學(xué)活動中的表現(xiàn)進行教師訪談。

2.4研究過程

研究時長：①小團體活動一個學(xué)期，共4個月，每周三次，每次40分鐘，治療總次數(shù)為48次小團體課;②家庭追蹤期兩個月，每天活動時長10分鐘。

測評工具：①自閉癥兒童社會技能評定量表（魏壽洪《孤獨癥兒童社會技能評定量表的編制》中國康復(fù)理論與實踐2017-4-27）;②音樂活動靶向行為觀察表（自編）;③SPSS數(shù)據(jù)分析軟件17.0版。

2.5活動方案

本次研究主要針對自閉癥兒童的社會交往行為，并重點著眼于社會趨向（關(guān)注力）、社會認(rèn)知（理解力）、社會性溝通（語言和非語言）、社會參與（互動）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）五個維度。根據(jù)這五個維度，在音樂活動方案上做了如下設(shè)計：

再創(chuàng)造式音樂治療本身的活動方式，就是利用現(xiàn)有的音樂素材，多形式、多元素、多媒介地開展音樂演繹活動，感受音樂結(jié)構(gòu)、熟悉音樂節(jié)奏，在穩(wěn)定的曲式中開展互動游戲，進而實現(xiàn)音樂之外的多種治療目標(biāo)。

音樂素材的選擇第一類是根據(jù)家長訪談，了解個案對音樂的偏好，選擇個案熟悉的音樂、喜歡的音樂、平時常聽的音樂。第二類是結(jié)構(gòu)曲式簡單、節(jié)奏分明、短小的音樂材料。

在整個48期音樂治療活動中，音樂活動流程結(jié)構(gòu)鮮明，步驟較為固定，使參與者在多變的活動形式中仍能獲得穩(wěn)定的活動結(jié)構(gòu)感。

3.統(tǒng)計分析與研究結(jié)果

本研究是在小團體活動（5人組）中持續(xù)觀察兩名個案情況，采用四位觀察者同時觀察記錄在音樂活動中靶行為的次數(shù)，再根據(jù)觀察情況填寫《自閉癥兒童社會技能評定量表》，分別在基線期做前測，干預(yù)期結(jié)束的最后一期做后測。兩個月追蹤期后再觀察音樂活動中的表現(xiàn)。四位觀察者的觀察一致性信為90.28%，達(dá)到一致性信度要求。

由表1可知，測驗評分前后和追蹤期存在顯著差異，表現(xiàn)為后測分明顯高于前測，另外追蹤期較之前測有顯著差異，但同時也看到追蹤期評測分?jǐn)?shù)低于后測分?jǐn)?shù)，并且差異顯著，說明追蹤期雖然保持了較好的改善狀態(tài)，但仍不及干預(yù)期效果顯著。

社會趨向評分單項主要測評自閉癥兒童對他人的關(guān)注度，包括對眼神、表情、聲音的反應(yīng)情況。從數(shù)據(jù)分析看，音樂干預(yù)有效地增加了自閉這癥兒童的在活動中對教師和同伴的關(guān)注度，并且在追蹤期也保持了這樣的狀態(tài)。

社會認(rèn)知評分單項主要測評自閉癥兒童對他人的語言、行為的理解程度，包括辨識表情含義，辨識聲音反映出的情緒，理解游戲規(guī)則，等等。從數(shù)據(jù)分析看，在音樂干預(yù)活動中，反復(fù)熟悉的音樂帶來相對穩(wěn)定游戲活動進程，同類型音樂特質(zhì)有助于個案理解行動與音樂和語言的相關(guān)，相較于語言指令，音樂指令理解度更高。

社會溝通評分單項主要測評自閉癥兒童運用口語或身體語言及其他溝通方式，主動與人溝通的能力。這一項能力是自閉癥兒童的核心缺陷，通過短時間干預(yù)，并未獲得顯著效果，個案在活動中表現(xiàn)出的溝通方式顯得被動，較少出現(xiàn)的主動溝通限于平時慣有的肢體、哭鬧、抓握大人手臂等方式。

社會參與評分單項主要測評自閉癥兒童在活動中的參與情況，如模仿、互動（主動或被動）。通過4個月的音樂干預(yù)，個案在音樂活動中的參與程度較高，表現(xiàn)出非常明顯的變化，從前期的不參與、被動參與，到后期出現(xiàn)一定的模仿行為和主動與教師互動，在樂器使用上能做出等待、輪流等行為。但是參與行為主要發(fā)生在師生之間，生生之間的主動互動鮮有發(fā)生。經(jīng)過追蹤期之后，S2的參與度與前測沒有顯著差異。

自我調(diào)控評分單項主要測評自閉癥兒童在活動中的情緒表現(xiàn)上。如在互動中，樂器不夠或者特意需要調(diào)換時，能不發(fā)脾氣，樂意遵守簡單的活動規(guī)則等。從此項分析可以看出，在持續(xù)的團體活動干預(yù)中，個案情緒表達(dá)、情緒控制等都有較好地改善。從家長訪談中了解到在音樂活動中，個案愉快的狀態(tài)是最多的。追蹤期的測評與前測沒有明顯差異，意味著兩個月的追蹤期后，兩名個案情緒控制狀態(tài)有所下降。

4.研究結(jié)果分析

4.1再創(chuàng)造式音樂治療對自閉癥兒童社交行為改善有顯著效果

從研究數(shù)據(jù)分析，在進行為期4個月共48課時的再創(chuàng)造式音樂治療的干預(yù)之后，參與活動的兩名個案均表現(xiàn)出社交行為的改善。特殊兒童不善于關(guān)注周圍的事物，在對人、事、物的關(guān)注力上往往表現(xiàn)出漠不關(guān)心、無反應(yīng)、無互動的狀態(tài)。在干預(yù)前期，教師幾乎難以與參與團體活動的孩子形成有效教學(xué)互動，孩子散漫且注意力分散。但隨著活動的開展，個案的行為反應(yīng)表現(xiàn)出較為明顯的變化。與普通孩子一樣，音樂素材是非常好的溝通媒介，節(jié)奏分明的音樂，能帶給自閉癥孩子自然的律動感。個案在自己熟悉的歌曲《拔蘿卜》中，很快找到與教師互動的動力，不厭其煩地傾聽，用肢體語言告知教師重復(fù)播放。在如此的互動中，教師順勢引導(dǎo)師生互動游戲。經(jīng)過前一個月12次的基線期教學(xué)，個案基本熟悉了音樂活動結(jié)構(gòu)，能一定程度地配合教師和助教。干預(yù)期音樂進行了多樣變化，由個案熟悉的音樂延展到不熟悉的、新的樂曲。樂曲改變之后，個案保持了較好的狀態(tài)，對律動表現(xiàn)出一定程度的模仿，能用打擊樂配合節(jié)奏節(jié)點，敲擊出停頓或鮮明的節(jié)奏段（教師需要動作提醒）。音樂游戲中斷頻率逐漸減少。在研究中，觀察者從跟隨、對視、師生互動、生生互動、語言（主動，被動，無意義）及情緒等方面進行了觀察，其中主動跟隨和目光對視頻率上有明顯增加，生生互動情況相對較差，但師生互動是流暢且有效的。在整個音樂活動中，個案情緒狀態(tài)較好，其中S2平時喜歡尖叫，在音樂活動中，頻次逐漸下降，后期是偶有尖叫行為發(fā)生。

4.2再創(chuàng)造式音樂治療對自閉癥兒童的社交關(guān)注力、理解力、參與度和自我控制力有顯著效果，但在社會溝通（特別是口語能力）上無顯著效果。

本次研究也期待發(fā)現(xiàn)音樂治療對自閉癥社交行為的幾個表現(xiàn)項是否都有顯著效果。就行為觀察的結(jié)果看，再創(chuàng)造式音樂治療中兒童對教師和同伴的關(guān)注度、執(zhí)行行為、活動參與度有非常好的效果。個案S1，從最初只關(guān)注放音樂的音響，到后期能主動拿出打擊樂進行敲打，同時能注視教師，伴有拉教師手的動作，希望和他一起玩耍打擊樂。教師強調(diào)游戲規(guī)則，在音樂變快后才能跑的指令也能順利完成。五個孩子組成的音樂活動團體中，基本能完成簡單規(guī)則的游戲，如傳打擊棒、輪流打鼓、沒有輪到自己時安靜等待等。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在溝通項中，特別是運用口語溝通沒有顯著效果。兩名個案均屬于典型的重度自閉癥，語言發(fā)育遲緩，基本無口語表達(dá)。直到干預(yù)期結(jié)束，運用歌曲促進兒童發(fā)音的目標(biāo)仍未實現(xiàn)。非語言溝通無明顯增加，S1仍習(xí)慣使用抓住大人手表達(dá)意圖，獲取自己想要的，S2則用自顧自做，難以滿足就哭鬧的方式表達(dá)自己的想法。

4.3采用家庭協(xié)助方式，將音樂活動運用在家庭日常中，對兒童社會交往行為的改善有加持作用。

4個月干預(yù)期結(jié)束之后，緊接著采用家庭音樂活動協(xié)助的方式，持續(xù)不斷地進行音樂治療。結(jié)合干預(yù)時使用的音樂，設(shè)計了家庭雙人活動方式，請父或母與個案在干預(yù)結(jié)束后，仍每天進行10分鐘的音樂互動，暑假（2個月）結(jié)束后，再進行常規(guī)音樂治療活動，發(fā)現(xiàn)兒童在行為表現(xiàn)上仍能較好地保持狀態(tài)，對音樂活動中的指令、要求、配合度仍能一定程度地保持干預(yù)后水平。

整個音樂干預(yù)過程中，個案對活動內(nèi)容能保持一定興趣，刻板行為（拍手、甩頭、尖叫）的頻次有明顯下降，安靜等待、輪流等社交技巧有明顯增加。在音樂的動力下，與教師、父母的互動有所增加，可以說再創(chuàng)造式音樂治療是非常適宜的針對自閉癥開展的康復(fù)干預(yù)活動，能較好地改善自閉癥兒童的社交行為。

5.結(jié)語

美好的音樂是每一個人心靈中的共鳴，普通人群和特殊需求的人群都一樣。本研究客觀記錄了自閉癥兒童在獨特的音樂活動中不斷改善社交行為的過程，以音樂促進患兒康復(fù)。當(dāng)然，本研究還存在一些不足，最顯著的缺陷是在音樂活動中表現(xiàn)出來的良好的行為改善，泛化狀態(tài)不穩(wěn)定，即兒童在音樂活動之外的刻板行為和回避行為，沒有數(shù)據(jù)證明有明顯改善。根據(jù)家長訪談，了解到家長希望更長久地進行持續(xù)干預(yù)，由此才能較好地泛化良好行為，使良好的干預(yù)效果滲透進生活。

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