周軼冰

[摘要] 目的 探討預防性末端回腸造瘺對減少高風險直腸癌患者術后吻合口瘺發(fā)生率的臨床研究。 方法 選取2015年1月～2017年12月間在我院經腸鏡取病理確診為直腸癌且行Dixon手術治療的患者40例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組行全直腸系膜切除術，術中行預防性末端回腸造瘺，對照組僅行全直腸系膜切除術，不做造瘺。比較兩組患者手術時間、排氣時間、引流管放置時間、住院時間、住院費用和并發(fā)癥的發(fā)生率。 結果 實驗組中患者的手術時間明顯長于對照組，實驗組患者的術后首次排氣時間、引流管放置時間、住院時間都明顯短于對照組，實驗組的住院費用也明顯低于對照組，實驗組中患者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組，以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 預防性末端回腸造瘺可以使患者術后腸道功能快速恢復，改善營養(yǎng)不良，提高免疫力，有效地降低高風險直腸癌患者術后吻合口瘺發(fā)生率。

[關鍵詞] 預防性末端回腸造瘺；高風險；直腸癌；吻合口瘺

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of prophylactic distal ileostomy for reducing the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer. Methods 40 patients with rectal cancer who were diagnosed by colonoscopy and were given Dixon surgery in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given total mesorectal excision and prophylactic distal ileostomy during the surgery. In the control group， the patients were only given total mesorectal excision and no ostomy was performed. The operation time， time of passage of gas， drainage tube placement time， length of stay， hospitalization costs， and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Patients in the experimental group had significantly longer operation time than the control group. The first-time postoperative passage of gas， drainage tube placement time， and length of stay were significantly shorter in the experimental group than in the control group. The hospitalization cost in the experimental group was also significantly lower than that in the control group. The incidence rate of anastomotic leakage in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Prophylactic distal ileostomy can rapidly recovery postoperative intestinal function， improve malnutrition， improve immunity， and effectively reduce the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer.

[Key words] Prophylactic distal ileostomy； High-risk； Rectal cancer； Anastomoic leakage

目前，直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，以低位或者超低位的高風險直腸癌最為常見，隨著吻合器械的不斷更新換代，患者對術后生活質量的追求，傳統(tǒng)的Miles術式已經不能滿足醫(yī)者和患者的需要，越來越多的低位或者超低位的高風險直腸癌選擇了Dixon保肛手術來完成，而術后吻合口瘺是Dixon手術最嚴重的并發(fā)癥，加之患者可能存在高齡、肥胖、糖尿病、貧血、低蛋白以及腫瘤引起的腸梗阻等高風險因素，更有可能發(fā)生術后吻合口瘺，影響了手術的成功率，嚴重威脅患者生命[1-3]。本研究實驗組采用對低位或者超低位高風險直腸癌患者Dixon術中進行預防性末端回腸造瘺，對照組僅進行常規(guī)Dixon手術，探討預防性末端回腸造瘺對減少高風險直腸癌患者術后吻合口瘺發(fā)生率的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月間在我院經腸鏡取病理確診為直腸癌且行Dixon手術治療的患者40例，其中男26例，女14例，年齡49～73歲，隨機分為實驗組和對照組，各20例，具體臨床資料見表1。

本研究入組標準如下：①所有入組患者均由我院腸鏡病理確診為直腸癌且行Dixon手術，術后做病理檢查再次確診；②腫瘤下緣距肛緣≥5 cm，距齒狀線≤2 cm；③患者有高齡（>70歲）、肥胖（根據BMI指數確定）、糖尿病、貧血、低蛋白或腫瘤引起的腸梗阻等高風險因素之一的；④無任何其他惡性腫瘤病史[4-6]。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前一周進無渣全流食，口服腸內營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。術前三日給予口服甲硝唑片（山西運中制藥有限公司生產，國藥準字H10950356，規(guī)格：0.2 g×21片/盒），一日3次，一次3片；氟哌酸膠囊（江西匯仁藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H36021336，規(guī)格：0.1 g/粒），一日3次，一次3粒；術前一日下午口服復方聚乙二醇電解質散[舒泰神生物制藥股份有限公司生產，規(guī)格：（A劑+B劑）×6袋，國藥準字H20040034]2000 mL沖服行腸道準備[7，8]。

1.2.2 手術方法 全部患者行全直腸系膜切除術，乙狀結腸-直腸端端吻合，術中保證吻合口無張力及血運障礙，常規(guī)于吻合口旁留置可沖洗引流管。實驗組完成以上操作后行預防性回腸造瘺，取右側經腹直肌切口，距回盲部約30 cm處將末端回腸經切口提出腹腔，近端位于頭側，將腸管與腹膜、腹直肌前鞘、后鞘、皮膚縫合固定，經小腸系膜無血管區(qū)置支撐棒，手術切口縫合后開放造瘺口，置造口袋。術后第2日進全流食，根據恢復情況逐步過渡到正常飲食。術后14日拆除支撐棒，術后3個月行造口還納。對照組僅行全直腸系膜切除術，乙狀結腸-直腸端端吻合，手術方法同實驗組，不做造瘺[9-11]。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、排氣時間、引流管放置時間、住院時間和住院費用，對比兩組患者術后出現吻合口瘺的概率。使用卡氏評分對兩組患者術后的生活質量進行評分，滿分100，每10分一個等級，根據患者能否正?；顒印⒛芊裆钭岳砗途唧w病情進行打分，得分越高，說明患者健康狀況較佳，得分越低，健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，其中年齡、腫瘤下緣距肛緣等患者的計量資料組間差異使用非配對t檢驗確定，具體數據采用（x±s）表示，而各組間計數資料比較利用χ2檢驗表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，所有P均為雙側。

2 結果

2.1 兩組臨床各指標比較情況

實驗結果表明，實驗組中患者的手術時間明顯長于對照組，實驗組患者的術后首次排氣時間、引流管放置時間、住院時間都明顯短于對照組，實驗組的住院費用也明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染2例，對照組發(fā)生吻合口瘺3例、切口感染2例、腸梗阻1例，實驗組中患者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，實驗組患者卡氏評分明顯高于對照組，以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，以低位或者超低位的高風險直腸癌最為常見，傳統(tǒng)的Miles術式雖然切除了直腸惡性腫瘤，但患者術后排便方式發(fā)生變化，這導致患者心理和生理都很難適應，同時，Miles術后腸合并腸梗阻、造瘺口出血、感染、壞死、會陰部感染等并發(fā)癥，患者生活質量明顯下降。隨著吻合器械的不斷更新換代，手術技術的不斷提高，越來越多的低位或者超低位直腸癌選擇了Dixon保肛手術來完成，而術后吻合口瘺是Dixon手術最嚴重的并發(fā)癥，加之患者可能存在高齡、肥胖、糖尿病、貧血、低蛋白以及腫瘤引起的腸梗阻等高風險因素，直腸癌術后吻合口瘺極易發(fā)生，嚴重影響了手術的成功率，甚至威脅患者生命[12-14]。

本研究結果表明，實驗組中患者的手術時間明顯長于對照組，實驗組患者的術后首次排氣時間、引流管放置時間、住院時間都明顯短于對照組，實驗組的住院費用也明顯低于對照組，實驗組中患者發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組，以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者術中距回盲部約30 cm處行預防性末端回腸雙管造瘺，所以平均手術時間多于對照組20～30 min。對照組術后需3～5 d方可進食，進食前只能為患者提供全腸外營養(yǎng)支持方案，這就會降低腸道的免疫屏蔽作用，導致患者發(fā)生腸源性感染，而實驗組術后6～24 h小腸功能即可恢復，可于第2天進全流食，根據恢復情況逐步過渡到正常飲食，腸道的免疫屏蔽作用可以有效地維持，從而促進消化道功能恢復，改善患者術后營養(yǎng)不良和免疫力下降，同時患者能夠早期進食也可以降低吻合口瘺的發(fā)生概率。實驗組中患者出現1例吻合口瘺，患者術后第三天出現體溫升高、白細胞計數升高、腹痛等感染性體征，觀察引流物可確診為吻合口瘺，經調查發(fā)現[15]，該例患者存在高齡、肥胖、糖尿病等多種高風險因素，這是出現吻合口瘺的主要原因，而實驗組中其他高風險因素直腸癌的患者并未出現吻合口瘺。對照組中出現3例吻合口瘺，均首選采用了保守治療，其中2例經禁食水、沖洗引流治療后有效，順利出院，1例保守治療無效，出現感染性休克行二次橫結腸造瘺手術。實驗結果中，切口感染和腸梗阻的發(fā)生率沒有明顯差異，實驗組并發(fā)癥的合計例數明顯低于對照組，采用預防性末端回腸造瘺可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咝g后生活質量的評價采用卡氏評分標準，滿分100，每10分一個等級，根據患者能否正?；顒印⒛芊裆钭岳砗途唧w病情進行打分，得分越高，說明患者健康狀況較佳，得分越低，健康狀況越差，實驗組卡氏評分明顯高于對照組，說明預防性末端回腸造瘺對高風險直腸癌患者術后生活質量有保障。

綜上所述，預防性末端回腸造瘺能夠使患者術后腸道功能快速恢復，改善營養(yǎng)不良，提高免疫力；住院時間短、費用低，減輕了患者的心理負擔和經濟負擔，患者依從性較好；更加有效地降低高風險直腸癌患者術后吻合口瘺發(fā)生率，患者術后生活質量較高。

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（收稿日期：2018-04-20）