邱曉燕，秦 艷，韓忠源，史多慈

（南通市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇226006）

急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是一組以神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活和血流動(dòng)力分布異常為特征的臨床綜合征，涉及的疾病較為廣泛，近年來(lái)廣受關(guān)注。ADHF多發(fā)生在有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償，但也可以發(fā)生在既往無(wú)心臟病的患者，是各種病因?qū)е碌男呐K疾病的終末期表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命，病死率很高。盡管過(guò)去20年心力衰竭治療取得很大的進(jìn)步，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β 受體阻斷劑的使用以及心臟再同步化手術(shù)的開(kāi)展等，然而ADHF高死亡率并未得以改善[1-3]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些新的肽類(lèi)細(xì)胞因子如腦鈉肽（BNP）和心鈉肽（ANP）等參與心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展[4-6]。隨著研究的進(jìn)展，目前治療心力衰竭的新藥-新活素已經(jīng)問(wèn)世，給心力衰竭患者帶來(lái)新的曙光。新活素是一種凍干重組人腦利尿鈉肽（rhBNP），可迅速、有效緩解急性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，而且不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，甚至能減輕其對(duì)心臟的毒性作用，從而降低患者的病死率和再住院率。2001年rhBNP在美國(guó)上市，被批準(zhǔn)用于急性失代償性心力衰竭的治療[7]，2005年ESC修訂成人慢性心竭（CHF）診治指南也將其列入[8]。本研究選擇2016年1月—2018年3月在我科住院的ADHF患者80例，與常規(guī)抗心衰治療對(duì)照，觀(guān)察新活素的療效，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ADHF患者80例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各40例。觀(guān)察組中男性13例，女性27例；年齡 53～97 歲，平均 77.70±9.71 歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病27例，擴(kuò)張型心肌病5例，高血壓病7例，風(fēng)濕性心臟病1例；按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)17例；服用ACEI或ARB 29例，β受體阻滯劑35例，醛固酮拮抗劑37例。對(duì)照組中男性15例，女性25例；年齡53～95歲，平均77.18±10.49歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?5例，擴(kuò)張型心肌病6例；高血壓病8例；風(fēng)濕性心臟病1例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)15例；服用ACEI或ARB 30例，β受體阻滯劑33例，醛固酮拮抗劑36例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級(jí)以及基礎(chǔ)疾病方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于 18歲；（2）NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；（3）需要接受靜脈藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)rhBNP中任何一種成分過(guò)敏者；（2）有心源性休克或收縮壓＜90 mmHg，以及任何靜脈擴(kuò)張劑禁忌者；（3）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，限制性或阻塞性心肌病，縮窄性心包炎等；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者入院后均立即給予常規(guī)抗心衰治療，包括吸氧、控制鈉鹽飲食、臥床休息，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑、ACEI或ARB、血管擴(kuò)張劑，治療原發(fā)病，積極控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂等。觀(guān)察組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用新活素，首先給予1.5～2 μg/kg負(fù)荷劑量，靜脈泵注3分鐘，隨后以維持劑量0.0075～0.01 μg/（kg·min）連續(xù)靜脈泵注72小時(shí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 于治療前和治療后1周觀(guān)察如下指標(biāo)：（1）臨床療效：臨床癥狀及體征改善或消失，心功能水平改善2級(jí)或以上為顯效；臨床癥狀、體征減輕，心功能水平改善1級(jí)為有效；臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重或死亡，心功能水平無(wú)明顯改善甚至加重為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血漿BNP水平：患者于清晨至少空腹10小時(shí)，采集外周靜脈血2 mL，采用ELISA法測(cè)定血漿BNP濃度，試劑盒購(gòu)自美國(guó)MARKETINC公司。（3）左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司SEQUOIA/512心臟彩色多普勒超聲儀測(cè)定。（4）出院后隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀(guān)察患者再入院率和死亡率。（5）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組40例中無(wú)效1例（2.5%），有效11例（27.5%），顯效28例（70.0%），總有效率為97.5%；對(duì)照組40例中無(wú)效8例（20.0%），有效12例（30.0%），顯效20例（50.0%），總有效率為80.0%。觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者LVEF值和血漿BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組LVEF均上升，血漿BNP均降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀(guān)察組治療后LVEF值上升和血漿BNP水平下降的幅度均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組再入院率和死亡率比較 出院后隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀(guān)察組再入院11例（27.5%），死亡3例（7.5%）。對(duì)照組再入院21例（52.5%），死亡6例（15.0%）。觀(guān)察組再入院率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組死亡率較對(duì)照組有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組治療中血壓無(wú)明顯變化，觀(guān)察組治療中偶有患者出現(xiàn)血壓輕微下降，但隨著心衰的糾正，血壓趨向平穩(wěn)，也未見(jiàn)其他如頭痛、惡心、室速、肌酐升高等不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，其中導(dǎo)致患者死亡的最主要原因是心力衰竭，而ADHF病情更是兇險(xiǎn)，若處理不及時(shí)，病死率極高，因此迅速有效緩解癥狀尤為重要。

BNP是一種主要由心室肌合成和分泌的內(nèi)源性多肽，由32個(gè)氨基酸組成，主要儲(chǔ)存在心房，受室壁張力和心室伸張的調(diào)節(jié)[9]。BNP作為一種代償性保護(hù)因子，患者在發(fā)生ADHF后，心室容量增加，心室壁受牽拉，應(yīng)激產(chǎn)生大量的內(nèi)源性BNP。BNP通過(guò)與特異性利鈉肽受體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷的濃度升高而產(chǎn)生擴(kuò)血管、降低心臟前后負(fù)荷和降低肺毛細(xì)血管楔壓的作用，從而有效改善心衰癥狀[10-11]。BNP還通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），產(chǎn)生利尿、排鈉、降低血壓、抑制心臟毒性及心臟重塑等作用，使患者再住院率和病死率降低。臨床上盡管患者心衰發(fā)作時(shí)血漿BNP濃度明顯升高，但依然出現(xiàn)心衰癥狀，其原因可能與內(nèi)源性BNP分泌不足，未能充分抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活有關(guān)[12-13]。因此，補(bǔ)充外源性BNP可彌補(bǔ)心衰時(shí)內(nèi)源型BNP分泌的相對(duì)不足，并起到負(fù)反饋?zhàn)饔?，是成功控制心衰的關(guān)鍵[14]。

rhBNP是通過(guò)重組DNA技術(shù)合成的多肽化合物，與心室肌細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸序列，具有相同的作用機(jī)制[15]，是新一類(lèi)擴(kuò)血管藥物，主要擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）[16]，并通過(guò)拮抗RAAS利鈉、排水，從而降低心臟前、后負(fù)荷，迅速緩解心衰癥狀。rhBNP無(wú)正性肌力作用,不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量的增加，也無(wú)致心律失常作用，所以比較安全，而且起效迅速。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)已經(jīng)將rhBNP列入中國(guó)首部急性心衰治療指南[17]。VMAC和PROACTION兩項(xiàng)研究表明，rhBNP可以迅速、有效緩解ADHF患者的全身癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，縮短住院天數(shù)，降低再住院率，因此被推薦用于ADHF的治療[18-19]。

本研究中對(duì)照組給予常規(guī)抗心衰治療，觀(guān)察組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用新活素靜脈輸注，結(jié)果顯示，治療前兩組患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)及心功能參數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀(guān)察組和對(duì)照組總有效率分別為97.5%和80.0%，觀(guān)察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組患者較治療前LVEF值均上升，血漿BNP水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是觀(guān)察組LVEF升高和血漿BNP降低幅度均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明加用新活素能顯著提高ADHF臨床療效，優(yōu)于單純傳統(tǒng)藥物治療，這與已有研究結(jié)果相符[20-22]。出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率和死亡率在觀(guān)察組分別為27.5%、7.5%，對(duì)照組分別為52.5%、15.0%，觀(guān)察組再入院率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組死亡率較對(duì)照組也有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明新活素明顯降低ADHF患者的短期再入院率，預(yù)后得到改善，與文獻(xiàn)[23-24]研究結(jié)果相符。

綜上所述，新活素作為心衰治療的新藥，能迅速、有效緩解ADHF患者呼吸困難癥狀，改善心功能及全身狀況，降低短期再入院率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。本研究還存在一些不足之處，如未使用更為客觀(guān)的六分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)心功能，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，有待于進(jìn)行大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)研究。