楊軍林，張功林

1.甘肅省武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

在人體所有運(yùn)動(dòng)損傷中踝關(guān)節(jié)損傷僅次于膝關(guān)節(jié)損傷位居第2位，其中踝關(guān)節(jié)扭傷是踝關(guān)節(jié)損傷最主要表現(xiàn)形式[1]。踝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻或外翻暴力，使踝部韌帶過(guò)度牽拉，導(dǎo)致韌帶部分或完全斷裂，也可導(dǎo)致撕脫骨折，踝關(guān)節(jié)或下脛腓聯(lián)合半脫位、全脫位。資料顯示，大部分患者因急性踝關(guān)節(jié)扭傷未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶撕脫或關(guān)節(jié)囊未能完全愈合，患者急性扭傷后仍長(zhǎng)期從事負(fù)重等活動(dòng)，易引起復(fù)發(fā)性損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，發(fā)展演變?yōu)殛惻f性踝關(guān)節(jié)扭傷[2]。其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、皮下瘀斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，給患者的工作、生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重不良影響。目前西醫(yī)臨床治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷常采取手術(shù)或非甾體抗炎藥物治療，然而手術(shù)療法的成本較高和需長(zhǎng)期治療，而單純西藥可能產(chǎn)生耐藥性等[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陳舊性的踝關(guān)節(jié)扭傷的病理機(jī)制為外傷導(dǎo)致踝部經(jīng)脈受損，局部氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)不通，久而瘀血內(nèi)滯未散，經(jīng)絡(luò)閉阻，引起氣滯血瘀，出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀[4]。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷病位在“筋骨”，一般藥物難以達(dá)邪，瘀血、腫痛經(jīng)久難愈。理筋手法是中醫(yī)外治法之一，具活血化瘀、消腫止痛之功效，是陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的常用療法[5]?；钛雇瓷⑹潜菊n題組根據(jù)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀證的病癥特點(diǎn)制定的患處局部外敷方，具有活血通絡(luò)、消腫止痛功效，前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)其對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷局部療效確切。本研究觀察了理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷氣滯血瘀證的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年5月—2017年12月甘肅省武山縣人民醫(yī)院收治的陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各51例。對(duì)照組男33例，女18例；年齡29～67歲，平均(52.78±6.68)歲；病程8～21月，平均(15.65±3.04)月；左踝7例，右踝44例。治療組男31例，女20例；年齡31～68歲，平均(52.43±6.62)歲；病程10～22月，平均(15.82±3.13)月；左踝9例，右踝42例。2組基本臨床資料(性別、年齡、病程及病位)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]標(biāo)準(zhǔn)制定，①有明確踝部外傷史；②損傷后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、局部腫脹、皮下瘀斑或伴跛行；③局部壓痛明顯，內(nèi)翻扭傷者將足做內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)外踝前下方劇痛，外翻扭傷者將足做外翻動(dòng)作時(shí)內(nèi)踝前下方劇痛；④X線攝片檢查排除脫位和骨折；⑤病程＞4周。氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]標(biāo)準(zhǔn)制定，主癥：疼痛，腫脹，瘀斑。次癥：口渴，便秘，尿赤，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷及中醫(yī)氣滯血瘀證診斷者。②年齡18～70歲，性別不限。③首次踝關(guān)節(jié)損傷者。④近4周內(nèi)未采取相關(guān)治療者。⑤患者同意接受本次臨床試驗(yàn)，且簽署知情協(xié)議。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他骨關(guān)節(jié)病者。②妊娠及哺乳其女性。③伴心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙者。④既往下肢手術(shù)者。⑤對(duì)外用藥物治療過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采取理筋手法治療。具體操作：患者取仰臥位，醫(yī)生左手托住患者患側(cè)足跟，右手握住其足尖，緩緩作踝關(guān)節(jié)的背伸、屈曲、外翻、內(nèi)翻動(dòng)作；再用兩掌心對(duì)握內(nèi)外踝，作牽引、拔伸動(dòng)作，其余四指由上而下順勢(shì)作抹法，上述動(dòng)作反復(fù)數(shù)次；然后以一指禪點(diǎn)按法、推法、揉法等肌松理筋手法作用于丘墟、商丘、昆侖、解溪、申脈穴，手法刺激量以患者耐受為限；最后醫(yī)生用大魚(yú)際在腫脹顯著部位做適當(dāng)擦法；以上操作每天1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取活血止痛散外敷治療。處方：延胡索12 g，生南星10 g，紅花、三棱、大黃、乳香、王不留行各9 g，冰片6 g；將上述藥物各打細(xì)粉，用黃酒調(diào)敷患部，每天1次，每次外敷12 h。

2組連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，參照貝爾德-杰克遜(Baird-Jackson)踝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、工作能力、跑步能力、行走能力、活動(dòng)范圍以及影像學(xué)結(jié)果；滿分為100分，其中優(yōu)：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分；分別于治療前后評(píng)定。②視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[9]，用一條長(zhǎng)10 cm直線，分成10等分，最左端為0分，最右端為10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈，分別于治療前后評(píng)定。③2組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。按癥狀分級(jí)評(píng)定患者的疼痛、腫脹、瘀斑、口渴、便秘、尿赤，其中無(wú)癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為4分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析本組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，治療前后比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。顯效：踝關(guān)節(jié)腫痛消失、活動(dòng)功能正常，氣滯血瘀證癥狀積分下降≥70%；有效：踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，30%≤氣滯血瘀證癥狀積分減少＜70%；無(wú)效：踝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，氣滯血瘀證癥狀積分減少＜30%。氣滯血瘀證癥狀積分減少=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的88.24%(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組踝關(guān)節(jié)功能和VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與治療前比較，2組治療后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低(P＜0.01)。

4.4 2組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，2組治療后氣滯血瘀證癥狀(疼痛、腫脹、瘀斑、口渴、便秘、尿赤)評(píng)分減少(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后患者的氣滯血瘀證癥狀評(píng)分少于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組踝關(guān)節(jié)功能和VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組踝關(guān)節(jié)功能和VAS評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組5 1 5 1 5 1 5 1時(shí) 間治療前治療后治療前治療后踝關(guān)節(jié)功能6 3.5 5±7.1 2 8 2.5 7±8.8 1①6 3.7 1±7.0 4 9 0.5 2±9.8 9①②V A S 7.2 2±0.7 9 4.4 3±0.5 1①7.1 8±0.7 7 2.8 2±0.3 1①②

表3 2組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較(±s)分

表3 2組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組5 1 5 1 5 1 5 1時(shí) 間治療前治療后治療前治療后疼痛3.1 1±0.3 3 1.5 5±0.1 7①3.0 6±0.3 2 0.7 2±0.0 8①②腫脹3.0 1±0.3 2 1.4 4±0.1 6①2.9 9±0.3 1 0.6 9±0.0 7①②瘀斑2.9 1±0.3 1 1.4 1±0.1 6①2.8 9±0.3 0 0.6 7±0.0 8①②口渴2.8 7±0.3 0 1.3 8±0.1 5①2.8 3±0.3 0 0.6 5±0.0 7①②便秘2.9 2±0.3 2 1.4 0±0.1 5①2.9 5±0.3 1 0.6 2±0.0 7①②尿赤2.8 9±0.3 0 1.3 5±0.1 5①2.9 2±0.3 1 0.6 1±0.0 8①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，周?chē)c大量的肌腱、韌帶相連，而無(wú)肌肉組織、軟組織覆蓋，其血液供應(yīng)較差，且易受外邪侵襲，若損傷后未得到及時(shí)有效治療，會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織水腫吸收不暢、滲出物纖維化以及血液循環(huán)障礙等，使韌帶、肌腱互相粘連。故通血脈、舒經(jīng)絡(luò)、止痹痛是臨床推薦的治療之法[3]。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)筋傷、踝縫傷筋等病范疇，認(rèn)為損傷初期多由于筋肉及周?chē)M織受損引起局部脈絡(luò)不和、氣血瘀阻，不通則痛，使局部腫脹疼痛，活動(dòng)受限；反復(fù)腫脹，局部經(jīng)筋組織粘連、攣縮，久病致瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致筋絡(luò)受損，氣滯血瘀，同時(shí)經(jīng)筋相傳，局部損傷組織可形成不同程度粘連、瘢痕化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)酸痛、功能障礙等[10]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“氣傷痛，形傷腫?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“跌打損傷之證，專(zhuān)從血論。《雜病源流犀燭》指出：“撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”。故氣、血、經(jīng)絡(luò)三者積滯是筋傷的主要病機(jī)，臨床治療當(dāng)以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)為主要治則[10]。

理筋手法是中醫(yī)傷科療法之一，通過(guò)反復(fù)做踝關(guān)節(jié)的背伸、屈曲、外翻、內(nèi)翻以及牽引、拔伸動(dòng)作，用大魚(yú)際在腫脹顯著部位做適當(dāng)擦法，上述動(dòng)作可以活血祛瘀、減退腫脹。再以一指禪點(diǎn)按法、推法、揉法等作用于丘墟、商丘、昆侖、解溪、照海、太溪、申脈；其中商丘為足太陰脾經(jīng)第五穴，可祛瘀消腫、舒筋活絡(luò)；解溪穴乃陽(yáng)明經(jīng)穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺之能達(dá)到補(bǔ)氣調(diào)血之功；丘墟穴為少陽(yáng)膽經(jīng)原穴，能通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)；昆侖、申脈為局部穴位，刺之可調(diào)節(jié)局部的氣血，消腫止痛；諸穴合用以舒筋活血、祛瘀通絡(luò)、消腫止痛之效果，達(dá)到“通則不痛”的效果。

活血止痛散外敷藥物中紅花、乳香、三棱活血行氣、消腫止痛；大黃、生南星可活血化瘀、散結(jié)消腫、解毒止痙；王不留行、延胡索可活血通絡(luò)、行氣止痛；冰片清涼透表，促進(jìn)藥物透皮吸收；全方合用以活血通絡(luò)、消腫止痛。將上述中藥外敷能直接作用于病所，吸收快，藥效高，極大提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，治療組治療后患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯升高，VAS評(píng)分顯著降低，提示了理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，可促進(jìn)疼痛緩解和踝關(guān)節(jié)功能改善；治療后，治療組患者的氣滯血瘀證癥狀(疼痛、腫脹、瘀斑、口渴、便秘、尿赤)評(píng)分顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明了理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷可促進(jìn)患者氣滯血瘀證癥狀改善；2組療效統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為100%，明顯高于對(duì)照組(88.24%)，提示了理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，可提高臨床治療效果。

綜上所述，理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷可明顯改善氣滯血瘀證癥狀，提高臨床療效。由于本療法的應(yīng)用成本低，能明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。