湯玲玲

平湖市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 平湖 314200

膿毒血癥是一種由感染引起的全身反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者會(huì)并發(fā)休克，全球每年有近2 000萬(wàn)嚴(yán)重膿毒血癥患者，病情發(fā)展快且病死率高[1]?；颊咭坏┌l(fā)生休克，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)此時(shí)正虛毒陷、陽(yáng)氣暴脫，會(huì)導(dǎo)致體溫降低、血壓下降[2]。筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用四逆湯，探討四逆湯對(duì)膿毒血癥休克患者血壓回升及血壓變異性的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年5月本院收治的40例膿毒血癥休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組男9例，女11例；年齡51～75歲，平均(62.43±6.91)歲；1級(jí)低血壓3例，2級(jí)低血壓6例，3級(jí)低血壓11例。觀察組男12例，女8例；年齡53～79歲，平均(64.06±5.32)歲；1級(jí)低血壓2例，2級(jí)低血壓8例，3級(jí)低血壓10例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①有明確的感染灶(經(jīng)血液、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、尿、痰培養(yǎng)陽(yáng)性和/或CT、胸片確定感染部位)；②合并全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)；②面色發(fā)白、四肢厥冷、唇指發(fā)紺、頭昏、惡性嘔吐；③神志淡漠、譫妄；④心率加快，呼吸急促；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L；⑥脾臟腫大甚至出現(xiàn)黃疸。休克的診斷：①血壓下降，收縮壓＜80 mmHg，脈壓差＜20 mmHg；②脈搏細(xì)速，＞100次/min或觸不到；③尿量減少＜30 mL/h；④高乳酸血癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有繼發(fā)性低血壓；②伴有其他臟器及代謝系統(tǒng)病變；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^(guò)敏；④合并妊娠；⑤有惡性腫瘤史；⑥有精神病史。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 參照2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療國(guó)際指南進(jìn)行常規(guī)治療。入院后處理原發(fā)病灶，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素控制感染，快速補(bǔ)充血容量，給予血管活性藥物維持電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充維生素，根據(jù)不同病情提供相應(yīng)器官功能支持，直至血壓回升并穩(wěn)定。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服四逆湯，處方：附子10 g，干姜15 g，炙甘草20 g，由煎藥室密封包裝成150 mL的煎劑，每天1劑，早晚通過(guò)鼻飼管灌藥75 mL，連續(xù)服用5天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①首次治療后3 h、6 h、9 h采用IntelliVue MP20型心電監(jiān)護(hù)儀(飛利浦公司)測(cè)量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。②連續(xù)服藥5天后在左上臂佩戴動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量記錄系統(tǒng)90217A(太空醫(yī)療保健有限公司)，白天為6∶00～20∶00，夜間為20∶00～次日早晨6∶00，佩戴時(shí)避免劇烈活動(dòng)，自動(dòng)剔除假陽(yáng)性異常血壓并測(cè)量SBP和DBP，算出12 h白天血壓平均值、12 h夜間血壓平均值、12 h白天血壓標(biāo)準(zhǔn)差以及12 h夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值[4]。血壓晨峰測(cè)量：起床后2 h內(nèi)血壓的平均值減去包含夜間最低血壓值附近1 h的平均血壓值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組首次治療前后血壓水平比較 見(jiàn)表1。治療前，2組SBP及DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組首次治療3 h、6 h、9 h，SBP及DBP均較治療前升高(P＜0.05)。首次治療3 h，觀察組SBP和DBP均高于對(duì)照組(P＜0.05)。首次治療6 h，觀察組SBP高于對(duì)照組(P＜0.05)；2組DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。首次治療9 h，2組SBP及DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4.2 2組治療前后動(dòng)態(tài)血壓比較 見(jiàn)表2。治療5天后，觀察組白天SBP、DBP標(biāo)準(zhǔn)差，夜間SBP、DBP標(biāo)準(zhǔn)差，白天SBP、DBP變異系數(shù)，夜間SBP、DBP變異系數(shù)均低于對(duì)照組(P＜0.05)。2組血壓晨峰比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組首次治療前后血壓水平比較(±s) mmH g

表1 2組首次治療前后血壓水平比較(±s) mmH g

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組相同治療時(shí)間比較，②P＜0.05

D B P組別n S B P對(duì)照組觀察組2 0 2 0治療前5 5.3 1±5.0 1 5 4.9 2±4.0 3首次治療3 h 7 1.4 8±5.7 7①8 9.3 5±4.7 6①②首次治療6 h 8 5.2 4±5.3 7①9 4.1 9±6.3 1①②首次治療9 h 1 0 9.5 4±7.3 9①1 1 1.6 2±6.4 1①治療前4 2.8 9±6.6 2 4 0.9 1±6.0 4首次治療3 h 5 1.2 8±4.7 2①6 4.6 3±6.3 1①②首次治療6 h 6 8.2 4±4.3 1①6 9.2 9±5.5 2①首次治療9 h 7 6.5 3±5.0 3①7 5.1 8±4.9 2①

表2 2組治療前后動(dòng)態(tài)血壓比較(±s)

表2 2組治療前后動(dòng)態(tài)血壓比較(±s)

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

白天血壓標(biāo)準(zhǔn)差(m m H g)夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差(m m H g) 白天血壓變異系數(shù) 夜間血壓變異系數(shù)組別 n 血壓晨峰(m m H g)對(duì)照組觀察組2 0 2 0 S B P 1 3.1±2.5 1 0.4±3.2①D B P 9.6±2.1 7.9±2.3①S B P 9.9±3.4 7.8±2.4①D B P 9.5±2.1 7.6±2.3①S B P 0.1 3±0.0 2 0.1 0±0.0 3①D B P 0.1 5±0.0 4 0.0 9±0.0 3①S B P 0.1 1±0.0 4 0.0 7±0.0 1①D B P 0.1 2±0.0 4 0.0 9±0.0 3①3 7.5±5.6 3 5.6±5.2

5 討論

膿毒血癥是由于中毒、外傷、燙傷等感染而產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，其中最嚴(yán)重的一種就是膿毒血癥休克，即使給予補(bǔ)充足量的體液，還是有持續(xù)性低血壓的情況出現(xiàn)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重的膿毒血癥28天病死率高達(dá)50%，并占醫(yī)院ICU消費(fèi)的40%，故嚴(yán)重膿毒血癥是一種病死率高且花費(fèi)巨大的重癥，給患者及其家屬帶來(lái)了巨大的痛苦[6]。從中醫(yī)角度講，膿毒血癥是由病變初期表現(xiàn)為正盛邪亦盛，隨著病情的不斷加深表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候，臟器功能失調(diào)導(dǎo)致臟器衰竭，最終發(fā)生膿毒血癥休克。四逆湯是張仲景《傷寒論》中經(jīng)典名方，由附子、干姜、炙甘草組成。2015版《中國(guó)藥典》中記載四逆湯功效為溫中驅(qū)寒、回陽(yáng)救逆，能有效治療四肢厥逆、下利清谷、嘔吐腹痛、脈搏沉遲等癥?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)研究表明，四逆湯用于冠脈灌注損傷，可增加患者的心肌收縮力、增加冠脈流量，發(fā)揮強(qiáng)心的作用[7]。龔志南等[8]將四逆湯用于陽(yáng)虛型高血壓病患者，可擴(kuò)張動(dòng)脈，改善微循環(huán)，改善血壓變異性。故本研究將四逆湯與傳統(tǒng)治療方法相結(jié)合，觀察對(duì)膿毒血癥休克患者血壓變異性的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組治療后SBP與DBP均高于治療前，說(shuō)明常規(guī)治療也具有回升血壓的作用。給予常規(guī)藥物治療的同時(shí)加服四逆湯3 h后，觀察組SBP和DBP高于對(duì)照組，直到服藥9 h后2組SBP和DBP基本相同。這一結(jié)果說(shuō)明，常規(guī)治療聯(lián)合四逆湯相對(duì)于單純常規(guī)藥物治療可以加快血壓回升速度。血壓變異性反應(yīng)機(jī)體內(nèi)分泌以及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)評(píng)估血壓變異靶器官損傷和預(yù)后有重要意義[9]。本研究中，加用四逆湯后，患者白天SBP、DBP標(biāo)準(zhǔn)差，夜間SBP、DBP標(biāo)準(zhǔn)差，白天SBP、DBP變異系數(shù)，夜間SBP、DBP變異系數(shù)均有所下降，表明四逆湯能有效降低血壓變異性，預(yù)示靶器官損傷程度可能降低。

綜上所述，四逆湯能加快膿毒血癥休克患者血壓回升，且能降低血壓變異性，作用機(jī)制可能與減少對(duì)靶器官損傷程度有關(guān)。