林書(shū)陽(yáng)，吳志敏，胡萬(wàn)華，朱文宗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

梅尼埃病(Meniere disease，MD)為常見(jiàn)的前庭周圍性病變眩暈，是由法國(guó)醫(yī)師Meniere于1861年首次提出，臨床典型表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳悶脹感和耳鳴，多發(fā)于青壯年。1938年，Hallpike和Cairns首次提出其病理基礎(chǔ)為膜迷路積水[1]。因其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，臨床缺乏有效的治療方案，故目前主要以緩解癥狀為主。梅尼埃病的常見(jiàn)病因病機(jī)是痰飲內(nèi)停，濁陰上冒，蒙蔽清陽(yáng)，歷代醫(yī)家對(duì)其治療多采用化飲利水之治法[2]。近年來(lái)筆者采用五苓散加減治療該病，取得較好效果，結(jié)合在眩暈臨床研究中，常用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(痊愈、顯效、有效、無(wú)效等粗略分級(jí)指標(biāo))局限性較大，故此次采用眩暈障礙量表(DHI)[3]、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]來(lái)評(píng)價(jià)五苓散加減對(duì)梅尼埃病(痰濁中阻型)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2018年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院(溫州市中醫(yī)院)就診并被確診為梅尼埃病(痰濁中阻型)患者126例，所有患者均符合梅尼埃病(痰濁中阻型)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各63例。對(duì)照組，女37例，男26例；年齡27～72歲，平均(41.2±13.8)歲；病程3～27月，平均(12.05±2.26)月。觀察組，女33例，男30例；年齡26～75歲，平均(40.7±12.3)歲；病程3～25月，平均(11.04±2.34)月。2組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中梅尼埃病的診斷：①發(fā)作性眩暈2次或2次以上；②伴有耳鳴和(或)耳脹滿感；③低頻聽(tīng)力損失；④自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，排除其他疾病引起的眩暈。患者符合以上2項(xiàng)或以上均可確診為梅尼埃病。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中痰濁中阻型。主癥：眩暈、耳聾、耳鳴，頭重、耳蒙耳脹，次癥：痞滿、納呆、嘔惡、痰涎多，嗜臥，食少多寐，舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈濡滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)。②患者自愿加入并簽署知情同意書(shū)，遵守本研究各項(xiàng)規(guī)定，并能配合治療和隨訪。③年齡在18～75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨嚴(yán)重心腦血管等全身疾?。虎趯?duì)研究藥物過(guò)敏者；③妊娠哺乳期婦女，精神病，癡呆患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予0.9%生理鹽水250 mL+銀杏達(dá)莫注射液(5 mL/支，產(chǎn)地為貴州益佰制藥)30 mg，每天1次，靜脈滴注；甲磺酸倍他司汀片[敏使朗6 mg/片，產(chǎn)地為衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司]6 mg，每天3次，口服。以上藥物療程為7天。

2.2 治療組 給予中藥五苓散加減治療，處方：茯苓20 g，豬苓、澤瀉各15 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g。隨癥加減：嘔吐甚者加姜半夏9 g、竹茹10 g；耳堵耳鳴者加遠(yuǎn)志9 g、石菖蒲10 g；煩躁者加煅龍骨、煅牡蠣各30 g。每天1劑，水煎服，取300 mL藥液于早晚分2次溫服。療程為7天。服藥期間禁食辛辣、油膩等刺激性食物，并注意休息。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1眩暈障礙量表（DHI）評(píng)分該量表共有25條，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括三大方面：情感性、功能性和身體性[4]。每條問(wèn)題均有3個(gè)答案，分別為是、有時(shí)、無(wú)，計(jì)分分別是4、2、0分。三項(xiàng)分值滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表眩暈對(duì)患者影響越大，反之越小或無(wú)影響；2組患者均在治療前和治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，分別以情感性、身體性、功能性三項(xiàng)分值來(lái)比較。

3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 給患者一把10 cm刻度尺，無(wú)癥狀時(shí)0分，最重時(shí)為10分，讓病人根據(jù)癥狀自行評(píng)分，在直尺上指出相應(yīng)刻度。2組患者均在治療前和治療結(jié)束后24 h內(nèi)比較眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽(tīng)力下降此四項(xiàng)分值，作為病情好轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)依據(jù)[4]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 2組治療前后DHI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，2組軀體性、情感性、功能性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組軀體性、情感性、功能性評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療組軀體性、情感性、功能性評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后DHI評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后DHI評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=6 3)對(duì)照組(n=6 3)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后軀體性2 0.1 0±3.9 2 1 2.5 8±3.5 0①②1 9.1 7±4.2 4 1 6.1 8±3.8 4①情感性2 3.0 2±4.7 6 1 7.0 1±3.7 1①②2 4.5 1±4.3 1 2 0.5 0±4.4 3①功能性2 2.3 7±5.8 5 1 6.6 5±2.4 2①②2 2.6 7±5.4 3 1 8.0 5±4.1 2①

4.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽(tīng)力下降評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽(tīng)力下降評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽(tīng)力下降評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=6 3)對(duì)照組(n=6 3)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后眩暈7.6 5±0.5 4 3.7 7±0.7 4①②7.5 6±0.3 7 4.4 9±0.7 6①耳鳴7.0 2±0.5 6 5.1 1±0.3 3①②7.3 3±0.4 5 6.2 5±0.5 1①耳悶脹5.4 1±1.0 1 3.8 5±0.7 3①②5.1 3±0.9 5 4.4 8±0.5 6①聽(tīng)力下降5.8 5±1.1 3 4.2 2±0.4 6①②5.4 8±0.6 7 5.2 1±0.5 7①

4.3 2組隨訪結(jié)果比較 在治療結(jié)束1月后隨訪，2組治療后未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)；對(duì)照組中有5人出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況，而治療組未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況。

5 討論

梅尼埃病為臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前多數(shù)認(rèn)為是由膜迷路積水導(dǎo)致耳蝸微循環(huán)障礙引起，治療上多采取抗膽堿能藥、前庭神經(jīng)抑制劑、血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、脫水利尿藥或手術(shù)治療等措施。研究表明，銀杏提取物具有強(qiáng)大抗氧化與清除自由基能力，甲磺酸倍他司汀片作為拮抗組胺H1和H3受體，具有擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌、改善迷路微循環(huán)作用，故本研究采用銀杏達(dá)莫注射液及甲磺酸倍他司汀片作為對(duì)照治療藥物[7]。

梅尼埃病屬中醫(yī)眩暈、冒眩等證的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩、皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”?！兜は姆ā吩疲骸盁o(wú)痰則不作眩?！薄毒霸廊珪?shū)》云：“無(wú)虛不能作眩?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》云：“大抵人肥白而作眩者治宜清痰降火為先…”。其病理過(guò)程大致是：水?！鷿褊铡厶怠鷿崦伞禑帷⑻祷稹L(fēng)動(dòng)→風(fēng)火夾痰→痰瘀、結(jié)瘀[8]?？偟膩?lái)說(shuō)，該病病因不外風(fēng)、火、痰、虛、瘀，而痰飲是該病的病理關(guān)鍵，這正與梅尼埃病由膜迷路積水所致眩暈的病機(jī)相符。故醫(yī)圣張仲景云“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。其病位在頭竅，病性本虛標(biāo)實(shí)，其病因大抵是因?yàn)榭旃?jié)奏生活、工作，思倦勞故或嗜食肥甘厚膩、酒醪損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，水氣運(yùn)行不暢，痰濁中阻，清陽(yáng)不升故見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐，清竅蒙蔽、不得所養(yǎng)，故見(jiàn)耳悶脹感、聽(tīng)力下降、耳鳴等癥。在五臟中，其致病還與肝、肺、腎息息相關(guān)。肝為剛臟，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，肺為華蓋，位居上焦，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，腎屬水，主氣化水液，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肺失宣降，津液不布，腎氣無(wú)力，不能司水，皆易聚生痰濁，濁陰上冒，蒙蔽清陽(yáng)而致眩暈。故在治療上遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”法則，以五苓散為主方，方中茯苓、豬苓通陽(yáng)利水，健脾滲濕，共為君；澤瀉滲泄化濁，利水下行以治標(biāo)，白術(shù)健脾燥濕利水以制本，均為臣；桂枝溫陽(yáng)化氣，既助脾氣蒸騰，又助腎陽(yáng)之力，使水津運(yùn)行調(diào)暢，為佐使。在基礎(chǔ)方上予中醫(yī)辨證，嘔吐甚者加姜半夏、竹茹，可助茯苓健脾化痰和胃止嘔；耳堵耳鳴者加遠(yuǎn)志、石菖蒲，可祛痰開(kāi)竅；煩躁者加煅龍骨、煅牡蠣，可鎮(zhèn)逆平肝止嘔。諸藥合用，緊扣眩暈癥的病機(jī)，肝脾肺腎皆顧，使水得以利，痰得以化，濁得以降，竅得以養(yǎng)，眩則得止，標(biāo)本兼治，療效頗佳。

眩暈的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，且在眩暈的研究方面，相關(guān)量表的運(yùn)用相對(duì)較少。DHI與VAS是臨床應(yīng)用較為廣泛的癥狀性評(píng)估量表，有較好的信度和效度。本研究結(jié)果顯示治療組患者眩暈癥狀的DHI評(píng)分、VAS評(píng)分改善更加明顯。在治療結(jié)束1月后隨訪，對(duì)照組雖有一定的治療作用，但易復(fù)發(fā)，而治療組采用五苓散加減方治療，臨床未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，愈后不易復(fù)發(fā)，證實(shí)中醫(yī)五苓散加減方治療痰濕中阻型梅尼埃病療效較好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。