林書陽，吳志敏，胡萬華，朱文宗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

梅尼埃病(Meniere disease，MD)為常見的前庭周圍性病變眩暈，是由法國醫(yī)師Meniere于1861年首次提出，臨床典型表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳悶脹感和耳鳴，多發(fā)于青壯年。1938年，Hallpike和Cairns首次提出其病理基礎(chǔ)為膜迷路積水[1]。因其發(fā)病機制至今尚未明確，臨床缺乏有效的治療方案，故目前主要以緩解癥狀為主。梅尼埃病的常見病因病機是痰飲內(nèi)停，濁陰上冒，蒙蔽清陽，歷代醫(yī)家對其治療多采用化飲利水之治法[2]。近年來筆者采用五苓散加減治療該病，取得較好效果，結(jié)合在眩暈臨床研究中，常用的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(痊愈、顯效、有效、無效等粗略分級指標(biāo))局限性較大，故此次采用眩暈障礙量表(DHI)[3]、視覺模擬評分(VAS)[4]來評價五苓散加減對梅尼埃病(痰濁中阻型)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2018年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院(溫州市中醫(yī)院)就診并被確診為梅尼埃病(痰濁中阻型)患者126例，所有患者均符合梅尼埃病(痰濁中阻型)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機分為對照組和觀察組，各63例。對照組，女37例，男26例；年齡27～72歲，平均(41.2±13.8)歲；病程3～27月，平均(12.05±2.26)月。觀察組，女33例，男30例；年齡26～75歲，平均(40.7±12.3)歲；病程3～25月，平均(11.04±2.34)月。2組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中梅尼埃病的診斷：①發(fā)作性眩暈2次或2次以上；②伴有耳鳴和(或)耳脹滿感；③低頻聽力損失；④自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，排除其他疾病引起的眩暈?；颊叻弦陨?項或以上均可確診為梅尼埃病。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中痰濁中阻型。主癥：眩暈、耳聾、耳鳴，頭重、耳蒙耳脹，次癥：痞滿、納呆、嘔惡、痰涎多，嗜臥，食少多寐，舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈濡滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)。②患者自愿加入并簽署知情同意書，遵守本研究各項規(guī)定，并能配合治療和隨訪。③年齡在18～75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨嚴重心腦血管等全身疾病；②對研究藥物過敏者；③妊娠哺乳期婦女，精神病，癡呆患者。

2 治療方法

2.1 對照組 予0.9%生理鹽水250 mL+銀杏達莫注射液(5 mL/支，產(chǎn)地為貴州益佰制藥)30 mg，每天1次，靜脈滴注；甲磺酸倍他司汀片[敏使朗6 mg/片，產(chǎn)地為衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]6 mg，每天3次，口服。以上藥物療程為7天。

2.2 治療組 給予中藥五苓散加減治療，處方：茯苓20 g，豬苓、澤瀉各15 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g。隨癥加減：嘔吐甚者加姜半夏9 g、竹茹10 g；耳堵耳鳴者加遠志9 g、石菖蒲10 g；煩躁者加煅龍骨、煅牡蠣各30 g。每天1劑，水煎服，取300 mL藥液于早晚分2次溫服。療程為7天。服藥期間禁食辛辣、油膩等刺激性食物，并注意休息。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1眩暈障礙量表（DHI）評分該量表共有25條，評價內(nèi)容包括三大方面：情感性、功能性和身體性[4]。每條問題均有3個答案，分別為是、有時、無，計分分別是4、2、0分。三項分值滿分為100分，分數(shù)越高，代表眩暈對患者影響越大，反之越小或無影響；2組患者均在治療前和治療結(jié)束后24小時內(nèi)，分別以情感性、身體性、功能性三項分值來比較。

3.2 視覺模擬評分（VAS） 給患者一把10 cm刻度尺，無癥狀時0分，最重時為10分，讓病人根據(jù)癥狀自行評分，在直尺上指出相應(yīng)刻度。2組患者均在治療前和治療結(jié)束后24 h內(nèi)比較眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽力下降此四項分值，作為病情好轉(zhuǎn)的評價依據(jù)[4]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 2組治療前后DHI評分比較 見表1。治療前，2組軀體性、情感性、功能性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組軀體性、情感性、功能性評分較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療組軀體性、情感性、功能性評分低于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后DHI評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后DHI評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=6 3)對照組(n=6 3)時 間治療前治療后治療前治療后軀體性2 0.1 0±3.9 2 1 2.5 8±3.5 0①②1 9.1 7±4.2 4 1 6.1 8±3.8 4①情感性2 3.0 2±4.7 6 1 7.0 1±3.7 1①②2 4.5 1±4.3 1 2 0.5 0±4.4 3①功能性2 2.3 7±5.8 5 1 6.6 5±2.4 2①②2 2.6 7±5.4 3 1 8.0 5±4.1 2①

4.2 2組治療前后VAS評分比較 見表2。治療前，2組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽力下降評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽力下降評分較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療組眩暈、耳鳴、耳悶脹、聽力下降評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組(n=6 3)對照組(n=6 3)時 間治療前治療后治療前治療后眩暈7.6 5±0.5 4 3.7 7±0.7 4①②7.5 6±0.3 7 4.4 9±0.7 6①耳鳴7.0 2±0.5 6 5.1 1±0.3 3①②7.3 3±0.4 5 6.2 5±0.5 1①耳悶脹5.4 1±1.0 1 3.8 5±0.7 3①②5.1 3±0.9 5 4.4 8±0.5 6①聽力下降5.8 5±1.1 3 4.2 2±0.4 6①②5.4 8±0.6 7 5.2 1±0.5 7①

4.3 2組隨訪結(jié)果比較 在治療結(jié)束1月后隨訪，2組治療后未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)；對照組中有5人出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況，而治療組未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況。

5 討論

梅尼埃病為臨床常見疾病，其發(fā)病機制目前尚未明確，目前多數(shù)認為是由膜迷路積水導(dǎo)致耳蝸微循環(huán)障礙引起，治療上多采取抗膽堿能藥、前庭神經(jīng)抑制劑、血管擴張劑、鈣離子拮抗劑、脫水利尿藥或手術(shù)治療等措施。研究表明，銀杏提取物具有強大抗氧化與清除自由基能力，甲磺酸倍他司汀片作為拮抗組胺H1和H3受體，具有擴張毛細血管前括約肌、改善迷路微循環(huán)作用，故本研究采用銀杏達莫注射液及甲磺酸倍他司汀片作為對照治療藥物[7]。

梅尼埃病屬中醫(yī)眩暈、冒眩等證的范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩、皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！兜は姆ā吩疲骸盁o痰則不作眩?！薄毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不能作眩。”《醫(yī)學(xué)正傳》云：“大抵人肥白而作眩者治宜清痰降火為先…”。其病理過程大致是：水?！鷿褊铡厶怠鷿崦伞禑?、痰火→風(fēng)動→風(fēng)火夾痰→痰瘀、結(jié)瘀[8]。總的來說，該病病因不外風(fēng)、火、痰、虛、瘀，而痰飲是該病的病理關(guān)鍵，這正與梅尼埃病由膜迷路積水所致眩暈的病機相符。故醫(yī)圣張仲景云“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。其病位在頭竅，病性本虛標(biāo)實，其病因大抵是因為快節(jié)奏生活、工作，思倦勞故或嗜食肥甘厚膩、酒醪損傷脾胃，脾胃運化失常，水氣運行不暢，痰濁中阻，清陽不升故見眩暈、惡心、嘔吐，清竅蒙蔽、不得所養(yǎng)，故見耳悶脹感、聽力下降、耳鳴等癥。在五臟中，其致病還與肝、肺、腎息息相關(guān)。肝為剛臟，主疏泄，喜條達惡抑郁，肺為華蓋，位居上焦，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，腎屬水，主氣化水液，若肝失疏泄，氣機不暢，肺失宣降，津液不布，腎氣無力，不能司水，皆易聚生痰濁，濁陰上冒，蒙蔽清陽而致眩暈。故在治療上遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”法則，以五苓散為主方，方中茯苓、豬苓通陽利水，健脾滲濕，共為君；澤瀉滲泄化濁，利水下行以治標(biāo)，白術(shù)健脾燥濕利水以制本，均為臣；桂枝溫陽化氣，既助脾氣蒸騰，又助腎陽之力，使水津運行調(diào)暢，為佐使。在基礎(chǔ)方上予中醫(yī)辨證，嘔吐甚者加姜半夏、竹茹，可助茯苓健脾化痰和胃止嘔；耳堵耳鳴者加遠志、石菖蒲，可祛痰開竅；煩躁者加煅龍骨、煅牡蠣，可鎮(zhèn)逆平肝止嘔。諸藥合用，緊扣眩暈癥的病機，肝脾肺腎皆顧，使水得以利，痰得以化，濁得以降，竅得以養(yǎng)，眩則得止，標(biāo)本兼治，療效頗佳。

眩暈的療效評價指標(biāo)目前尚缺乏公認的標(biāo)準(zhǔn)，且在眩暈的研究方面，相關(guān)量表的運用相對較少。DHI與VAS是臨床應(yīng)用較為廣泛的癥狀性評估量表，有較好的信度和效度。本研究結(jié)果顯示治療組患者眩暈癥狀的DHI評分、VAS評分改善更加明顯。在治療結(jié)束1月后隨訪，對照組雖有一定的治療作用，但易復(fù)發(fā)，而治療組采用五苓散加減方治療，臨床未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，愈后不易復(fù)發(fā)，證實中醫(yī)五苓散加減方治療痰濕中阻型梅尼埃病療效較好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。