胡愛娟

開封市婦幼保健院，河南 開封 475000

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及T細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的累及大、小氣道及肺組織的慢性氣道炎性、高反應(yīng)性疾病[1～2]，又稱過敏性哮喘，是兒科常見的上呼吸道疾病。雖然CVA不是典型型哮喘，臨床多無呼吸困難和喘息等臨床癥狀，但約有30%的CVA患兒可進(jìn)展為典型哮喘[3]。常規(guī)激素、支氣管擴(kuò)張劑治療效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作。孟魯司特鈉是一種強(qiáng)效高選擇性半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體拮抗劑，通過抑制氣道平滑肌痙攣，降低血管通透性和炎性細(xì)胞在氣道壁的浸潤，從而減輕臨床癥狀[4]，但其不能抑制CVA患兒免疫反應(yīng)。有研究顯示孟魯司特鈉治療CVA復(fù)發(fā)率可達(dá)30%[3]。近年來，筆者采用槐杞黃顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉治療CVA，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年2月本院兒科病房收治的100例CVA患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組50例。研究組男29例，女21例；平均年齡(6.82±3.61)歲；病情嚴(yán)重程度：輕度間歇19例，輕度持續(xù)22例，重度持續(xù)9例。對照組男26例，女24例；平均年齡(5.02±2.93)歲；病情嚴(yán)重程度：輕度間歇18例，輕度持續(xù)21例，重度持續(xù)11例。2患兒在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]中CAV診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽持續(xù)＞4周，常在運(yùn)動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；②臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)最大呼氣流量(PEF)Et間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；⑥個人或一、二級親屬過敏性疾病史或變應(yīng)原檢測陽性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～14歲；患兒家屬知情同意本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1月有內(nèi)糖皮質(zhì)激素、CysLT1拮抗劑藥物應(yīng)用史者；合并呼吸道急性感染、結(jié)核者；有嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；呼吸衰竭者；不能配合本研究治療者；隨訪失聯(lián)者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予止咳、支氣管擴(kuò)張、抗炎、抗過敏、糖皮質(zhì)激素霧化吸入等常規(guī)治療。并予孟魯司特鈉咀嚼片(美國默沙東公司，國藥準(zhǔn)字H20120366)5 mg睡前口服，每天1次，連續(xù)服用1月。

2.2 研究組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒(啟東蓋天力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字B20020074)口服，每次1袋，每天2次，連續(xù)服用1月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和體征：住院時間、咳嗽痰響消失時間、干濕性啰音消失時間、體溫復(fù)常時間。②治療前后檢測第1秒用力呼氣容積(VFEV1)、VFEV1與用力肺活量(FVC)的比值(VFV1/FVC)；采用Vmax229肺功能儀(美國森迪斯公司)，參照美國胸科協(xié)會肺功能檢查操作規(guī)范進(jìn)行。③治療前后檢測外周血 Th17、CD+4CD+25HighTreg細(xì)胞水平。采用 FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公)檢測，Cell Quest軟件獲取10 000個細(xì)胞進(jìn)行分析，Th17細(xì)胞、CD+4CD+25HighTreg細(xì)胞結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示[6]。④治療后評價臨床療效，并隨訪6月，觀察CVA復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料并以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(試行)》[5]擬定。顯效：治療1周之內(nèi)，咳嗽等CAV臨床癥狀消失，3月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：咳嗽等癥狀治療1周內(nèi)減輕，1月內(nèi)消失，3月內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：咳嗽等癥狀治療1周內(nèi)無緩解，或加重或治療1月未消失。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行恃芯拷M為96.0%，對照組為80.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組癥狀體征消失及住院時間比較 見表2。治療后，研究組患兒咳嗽痰響消失時間、干濕性啰音消失時間、體溫復(fù)常時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組癥狀體征消失及住院時間比較(±s) d

表2 2組癥狀體征消失及住院時間比較(±s) d

組 別對照組觀察組t值P值n 5 0 5 0咳嗽痰響消失8.5 4±2.1 2 5.0 8±1.3 4 7.5 7 3 0.0 0 0干濕性啰音消失9.2 6±2.1 6 5.7 8±1.6 4 7.0 3 2 0.0 0 0體溫復(fù)常5.2 3±1.6 4 2.3 8±1.1 1 7.8 8 1 0.0 0 0住院時間7.2 5±1.6 7 5.0 5±1.1 3 5.9 8 4 0.0 0 0

4.4 2組治療前后肺功能指標(biāo)變化比較 見表3。治療后，2組患者VFEV1、VFV1/FVC值均較治療前升高(P＜0.05)；且研究組VFEV1、VFV1/FVC值升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)變化比較(±s)

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)變化比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

V F E V 1(L) V F V 1/F V C(%)組 別n研究組對照組5 0 5 0治療前1.1 2±0.2 5 1.0 1±0.0 9治療后2.9 8±0.5 3①②1.9 9±0.3 3①治療前4 9.0 2±6.3 7 4 8.8 2±4.8 3治療后8 2.3 7±1 0.8 3①②7 6.3 7±1 5.8 3①

4.5 2組治療前后血清Th17、CD+4CD+25HighTreg水平比較見表4。治療后，2組患者Th17值較治療前降低(P＜0.05)，CD+4CD+25HighTreg值均較治療前升高(P＜0.05)；且研究組上述指標(biāo)改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血清Th17、CD+4CD+25HighTreg水平比較(±s) %

表4 2組治療前后血清Th17、CD+4CD+25HighTreg水平比較(±s) %

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

T h 1 7 C D+4 C D+2 5 H i g h T r e g組 別n研究組對照組5 0 5 0治療前2.3 0±0.6 4 2.6 3±0.7 2治療后0.5 1±0.2 7①②1.6 3±0.4 5①治療前1.5 9±0.4 6 1.3 9±0.3 6治療后4.2 8±1.2 9①②2.0 9±0.1 6①

4.6 安全性與復(fù)發(fā)情況 治療過程中，研究組患兒僅出現(xiàn)輕度惡心1例，不良反應(yīng)率為2.0%；對照組患兒出現(xiàn)咽痛1例，輕度惡心1例，不良反應(yīng)率為4.0%。2組不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪6月，研究組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為6.0%；對照組復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為24.0%。2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

哮喘是一種免疫機(jī)制調(diào)節(jié)異常性呼吸道疾病，氣道中性粒細(xì)胞浸潤是哮喘加重的標(biāo)志。Th17是近年來新發(fā)現(xiàn)的在哮喘發(fā)病機(jī)制中起重要作用的效應(yīng)性CD+4 T細(xì)胞亞群，成熟Th17細(xì)胞具有較強(qiáng)的促炎作用，并分泌多種炎性因子，最主要的Th17效應(yīng)細(xì)胞因子——白介素-17在支氣管哮喘患者的肺組織、痰液、肺泡灌洗液、血清中均有高水平的表達(dá)，而且白介素-17水平與哮喘患者氣道高反應(yīng)性的嚴(yán)重程度呈正比[7]。陳嘯洪等[8]對比了CVA患兒與正常兒童血清Th17細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)慢性持續(xù)期CVA患兒外周血Th17水平明顯高于正常水平，且Th17水平與CVA的發(fā)生及活動密切相關(guān)。CD+4CD+25HighTreg具有誘導(dǎo)氣道免疫耐受的重要作用[9]，支氣管哮喘患兒外周血CD+4CD+25HighTreg明顯減少[10]，與支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[11]。陳嘯洪等[8]研究顯示，慢性持續(xù)期CVA患兒CD+4CD+25HighTreg低于健康對照組，說明CVA免疫抑制功能處于異常狀態(tài)，CVA患兒體內(nèi)存在天然CD+4CD+25HighTreg減少。

孟魯司特鈉是一種非激素類、具有高度特異性CysLT1受體拮抗劑，通過抑制氣道平滑肌CysLT1受體活性，降低CysLT1所致氣道血管通透性增加，而起到改善氣道炎癥，控制哮喘癥狀的功效，對各種程度哮喘均有較好效果。孟魯司特鈉適用于成人和1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療。2008年我國衛(wèi)生部頒布的《支氣管哮喘防治指南》中將白三烯調(diào)節(jié)劑推薦為除吸入激素外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制哮喘的藥物，作為輕度哮喘的替代治療用藥和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。孟魯司特鈉治療哮喘的效果已被多數(shù)臨床研究證實(shí)，如秦潔[1]在治療小兒CVA時應(yīng)用孟魯司特鈉，顯效率達(dá)45.0%，總有效率達(dá)85.0%。本次觀察對照組患兒總有效率達(dá)80.0%，與秦潔[1]的研究結(jié)果基本一致，但是對照組患兒治療后外周血清TH17水平依然較高，且臨床復(fù)發(fā)率較高達(dá)24%。

槐杞黃顆粒主要由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精制成，有補(bǔ)精益氣、滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)心潤肺、強(qiáng)筋壯骨之功效?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明，槐杞黃顆粒對免疫力低下者可提高免疫功能，對免疫變態(tài)反應(yīng)可通過提高Th1/Th2表達(dá)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，產(chǎn)生抗體封閉作用，減少IgE合成和分泌，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，達(dá)到抗過敏作用[12]?；辫近S顆粒對免疫反應(yīng)過度所致的CVA療效顯著，并且可通過改善免疫功能降低復(fù)發(fā)率[13]。研究組患者采用槐杞黃顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉治療有效率達(dá)96%，顯著高于對照組(P＜0.05)，且復(fù)發(fā)率低于對照組(P＜0.05)，說明槐杞黃顆粒可提高CVA治療療效、降低復(fù)發(fā)率。同時，治療后研究組患兒肺功能指標(biāo)、CD+4CD+25HighTreg細(xì)胞水平顯著升高、Th17顯著降低，效果均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明槐杞黃顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉可提高患兒免疫功能，降低哮喘對肺功能的影響以及CVA復(fù)發(fā)。

綜上所述，槐杞黃顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒CVA效果顯著，并可顯著降低TH17細(xì)胞水平，改善患兒免疫功能，降低復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。