程茹

臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000

胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征是臨床慢性咳嗽的第3大最常見原因；除咳嗽外，還伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀[1]。雖然進行了廣泛的研究，但GERC機制仍然不清，現(xiàn)代醫(yī)學以制酸和促胃動力藥物治療為主，臨床難以達到滿意效果，有的患者甚至需要采用抗反流手術(shù)治療，增加了患者的痛苦[2]。關(guān)于GERC的Meta分析顯示沒有足夠證據(jù)支持質(zhì)子泵抑制劑(PPI)能治療GERC，其療效并不優(yōu)于安慰劑[3]。中醫(yī)學者將GERC歸為咳嗽之胃咳，基本病機為肺胃失和降、肺失宣肅、上逆作咳，與肺、肝、胃密切相關(guān)，臨床治療以和胃降逆、理氣止咳之法，中醫(yī)藥治療本病顯示其獨特的優(yōu)勢[2]。本研究筆者觀察以半夏瀉心湯合旋復代赭湯加減治療GERC的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年2月臺州市立醫(yī)院呼吸科98例符合要求的患者作為研究對象。按隨機數(shù)字表以入院就診先后分為2組各49例。對照組男26例，女23例；年齡27～65歲，平均(44.92±15.63)歲；病程3～27月，平均(14.63±10.35)月。觀察組男24例，女25例；年齡23～62歲，平均(41.37±13.74)歲；病程3～31月，平均(15.26±11.49)月。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 GERC診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]：咳嗽多發(fā)生于日間和直立位以及體位變換時，干咳無痰或少許黏痰，進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽；常伴有胸骨后疼痛、燒心、反酸等癥狀；X線胸片或胸部CT檢查陰性；胃鏡可見反流性食管炎癥狀改變；24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70；抗酸治療及抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。胃氣上逆證參照中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[4]制定：陣發(fā)性嗆咳、氣急，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅、苔白膩，脈弦弱。

1.3 納入標準 ①符合GERC的西醫(yī)診斷標準；②符合胃氣上逆證辨證；③年齡18～65歲，男女不限；④2周內(nèi)采用過抗酸治療；⑤取得患者知情同意。

1.4 排除標準 ①其它原因如鼻后滴流綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等導致的慢性咳嗽；②肺結(jié)核、肺部腫瘤、慢性咽炎、支氣管擴張、慢性支氣管炎等導致的慢性咳嗽；③合并心、腦、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)嚴重疾病和精神病患者；④妊娠期、哺乳期或意向妊娠婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯繎盟幬镞^敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 多潘立酮片(常州制藥廠有限公司，國藥準字H20093700)，每次10 mg，每天3次；奧美拉唑腸溶片(貝克諾頓制藥有限公司，國藥準字H19990160)，每次20 mg，每天2次。

2.2 觀察組 半夏瀉心湯合旋復代赭湯加減，處方：法半夏、黃芩、大棗、旋復花(包煎)、柴胡各10 g，干姜、炙甘草各5 g，黃連3 g，枳殼12 g，煅瓦楞子(先煎)、代赭石(先煎)、南沙參、蛤殼各15 g。呃逆、泛酸重加吳茱萸10 g、烏賊骨15 g；咳嗽痰多加浙貝母、陳皮各10 g；納呆、苔膩加炒萊菔子、厚樸、白術(shù)各10 g。每天1劑，常規(guī)水煎分2次服用。

每周復診1次，連續(xù)治療12周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①咳嗽癥狀積分[1]，日間和夜間咳嗽癥狀，根據(jù)嚴重程度分別分0～3級，記0～3分；共0～6分，由醫(yī)生進行評價，治療前后各評價1次。②胃氣上逆證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]對咳嗽、咯痰、噯腐吞酸、呃逆、氣急、噯氣、燒灼感、胃脘脹滿、嘈雜進行分級評分，依據(jù)癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重，分別記0、1、2、3分，治療前后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用有序資料χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]并結(jié)合臨床制定。臨床痊愈：咳嗽基本消失，中醫(yī)證候評分下降≥90%；顯效：咳嗽明顯減輕，中醫(yī)證候評分下降70%～89%；有效：咳嗽減輕，中醫(yī)證候評分下降30%～69%；無效：咳嗽減輕不明顯或加重，中醫(yī)證候評分下降＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。經(jīng)有序資料χ2檢驗，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.571，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后咳嗽癥狀積分比較 見表2。與治療前比較，2組白天咳嗽評分、夜間咳嗽評分和總分均下降(P＜0.01)；與對照組比較，治療后觀察組白天咳嗽評分、夜間咳嗽評分和總分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后咳嗽癥狀積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后咳嗽癥狀積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

別n 時 間 白天咳嗽評分 夜間咳嗽評分 總積分組 對照組4 9觀察組4 9治療前治療后治療前治療后2.3 5±0.4 8 0.9 4±0.3 3①2.3 2±0.4 6 0.5 1±0.2 7①②1.8 7±0.4 3 0.6 2±0.2 8①1.8 4±0.4 1 0.2 5±0.1 7①②4.2 2±0.5 9 1.5 4±0.4 3①4.1 7±0.5 3 0.7 9±0.3 1①②

4.4 2組治療前后胃氣上逆證癥狀評分比較 見表3。治療后，2組咳嗽等癥狀評分均較治療前下降(P＜0.01)，治療后觀察組除噯腐吞酸、燒灼感外，其它各癥狀評分均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后胃氣上逆證癥狀評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后胃氣上逆證癥狀評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別n對照組4 9觀察組4 9時 間治療前治療后治療前治療后咳嗽2.2 5±0.6 8 0.8 5±0.3 7①2.2 9±0.6 6 0.4 5±0.1 8①②咯痰1.5 7±0.4 9 0.5 5±0.2 6①1.6 4±0.5 1 0.3 1±0.1 4①②噯腐吞酸1.6 2±0.4 5 0.7 6±0.2 7①1.5 9±0.4 7 0.6 2±0.2 5①呃逆1.7 5±0.5 1 0.8 1±0.3 4①1.7 9±0.5 8 0.4 0±0.2 3①②氣急1.5 5±0.4 4 0.7 3±0.3 0①1.5 8±0.4 9 0.3 4±0.1 5①②噯氣1.8 3±0.6 3 0.7 9±0.2 8①1.7 7±0.5 8 0.3 8±0.2 2①②燒灼感1.9 1±0.6 5 0.6 4±0.3 1①1.8 6±0.6 2 0.5 9±0.2 6①胃脘脹滿1.7 0±0.4 6 0.9 1±0.3 5①1.7 3±0.4 9 0.4 2±0.1 7①②嘈雜1.7 0±0.4 6 0.7 7±0.2 8①1.6 7±0.4 2 0.3 9±0.1 6①②

5 討論

咳嗽是胃食管反流病(GERD)最常見的食管外癥狀，國外研究顯示反流可能是21%～41%的慢性非特異性咳嗽患者的病因，而我國的研究顯示12%慢性咳嗽由GERD所致[6]。導致咳嗽的主要機制為食管近端反流通過咽喉反流、誤吸及經(jīng)咽噴灑等直接刺激氣道、食管低位反流通過食管-支氣管間接反射所致，還與咳嗽感受器敏感性增高、產(chǎn)酸菌、精神心理因素有關(guān)，可能是多因素綜合作用的結(jié)果[7]。劇烈的咳嗽運動可引起的腹內(nèi)壓增高，引起或加重胃食管反流，GERC與咳嗽間存在正反饋機制使雙方均惡化[2]。

中醫(yī)認為五臟六腑皆令人咳，《素問·咳論》云：“胃咳之狀，咳而嘔?！薄吨T病源候論》曰：“咳邪動則氣奔逆上，氣上則五臟傷動，動于胃氣者，則胃氣逆而嘔吐也，此是肺咳連滯，氣動于胃而嘔吐者也”?！秱浼鼻Ы鹨健匪d的“食飽而咳”，《三因集一病證方論》也載“咳嗽中滿腹脹，搶心痛，不欲食，此因饑飽傷脾”。這些對于咳嗽伴有惡心、泛酸、噯氣、呃逆、燒也疼痛、食欲下降，進食后或飽食后咳嗽的特征均與GERC頗為相似[2]。GERC多因嗜食煙酒、飲食不節(jié)、精神抑郁等因素導致胃的和降失常，灼津生痰，上犯于肺，肺失清肅，上逆作咳，或痰氣交阻，痰濕瘀阻于胃，升降失司，母病及子，肺氣上逆而咳[8]。辛開苦降法可恢復脾胃和降功能，從而使肺之宣降有序，從而達到治療咳嗽的目的[8]。

半夏瀉心湯為辛開苦降之代表方，旋復代赭湯功善降逆化痰、益氣和胃，筆者以此二方加減治療GERC。方中半夏散結(jié)除痞、降逆和胃祛痰，旋復花降氣、消痰、行水、止嘔，二者為君藥；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，干姜溫中散寒，黃芩、黃連苦寒以泄熱開痞，煅瓦楞子消痰化瘀血、制酸止痛，蛤殼清熱、利水、化痰、止咳，共為臣藥；柴胡解郁舒肝，枳殼理氣寬中、行滯消脹，南沙參益氣養(yǎng)陰和胃，大棗、炙甘草補虛益氣和中生津，為佐使之品。全方共奏和胃降逆，化痰止咳，行氣寬中之功。

本研究顯示治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組白天咳嗽評分、夜間咳嗽評分和總分均低于對照組，治療后觀察組除噯腐吞酸、燒灼感外，胃氣上逆證其它癥狀評分均低于對照組，提示了與西醫(yī)抗酸聯(lián)合促胃動力藥物療法相比較，半夏瀉心湯合旋復代赭湯加減治療GERC胃氣上逆證能減輕咳嗽等癥狀，臨床療效優(yōu)于西醫(yī)治療。