胡麗娜，王俠，婁田田

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

我國居民的疾病死亡順位排名中，冠心病居于第3位，其中冠心病中由冠脈易損斑塊造成的急性冠脈綜合征，已被公認為是“世界第一殺手”[1]。自1994年Muller教授提出“冠脈易損斑塊”的重要概念后[2]，目前已明確急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制主要是易損斑塊的破裂誘發(fā)血栓形成的[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學中的冠心病可參考中醫(yī)古籍中記載的胸痹、真心痛等疾病進行診治。在國內(nèi)，自60年代初興起冠心病中醫(yī)辨證分型研究以來，痰濁、血瘀已被認為是本病的主要致病因素[4]。痰濁、血瘀作為致病因素，與同為冠心病致病基礎的冠脈斑塊是否存在某些聯(lián)系，以及二者是否能夠有效預測不同證候的心血管事件，目前尚缺乏針對性的系統(tǒng)研究。本次研究通過應用虛擬組織聲像，以中醫(yī)學胸痹的致病因素痰濁、血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學認識的冠心病病理基礎“冠脈斑塊”為研究對象，通過影像組織學研究，明確痰瘀證候的斑塊實質(zhì)成分，達到深入揭示本病中醫(yī)辨證規(guī)律的目的。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 急性心肌梗死診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南》[5]中相關標準。不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死診斷標準參照2011年歐洲心臟病學會(ESC)[6]、2012年美國心臟病學會(AHA)/美國心臟病學會基金會(ACCF)[7]及2012年中華醫(yī)學會心血管病學分會/中華心血管病雜志編輯委員會推薦的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[8]。穩(wěn)定型心絞痛診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會心血管分會推薦的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[9]。中醫(yī)辨證標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管學會《冠心病中醫(yī)辨證標準(1991年修訂)》[10]判定。痰證：胸院痞滿，苔厚膩，脈滑；偏寒、苔白厚膩；偏熱、苔黃厚膩，或脈滑數(shù)。血瘀證：胸痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑。痰瘀互結(jié)證：同時具有痰證和血瘀證。非痰瘀證：無痰證和無血瘀證。

1.2 納入標準 冠心病行冠脈介入診療并行血管內(nèi)超聲(IVUS)及虛擬組織學-血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)檢查的患者；符合以上中西醫(yī)診斷標準；年齡≥18歲，≤90歲。

1.3 排除標準 臨床資料不全者(VH-IVUS圖像顯示不清)、檢查支架不貼壁者；合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；合并心源性休克者；經(jīng)檢查證實為惡性先天心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選自2015年1月—2016年2月于廣東省中醫(yī)院心臟中心的行冠心病介入診療和IVUS檢查的患者。按照痰瘀證候的辨證標準納入合格病例，其收集痰證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證、非痰瘀證患者各10例，共40例，按不同證型分為4組各10例。痰證組男4例，女6例；年齡平均(67.60±8.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.10±3.10；中醫(yī)證候積分平均(9.90±2.77)分；有高血壓病史6例，糖尿病史1例。血瘀證組男7例，女3例；年齡平均(65.60±9.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.81±3.98；中醫(yī)證候積分平均(11.50±4.50)分；有高血壓病史8例，糖尿病史7例。痰瘀互結(jié)證組男8例，女2例；年齡平均(68.60±10.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.25±0.93；中醫(yī)證候積分平均(8.70±2.50)分；有高血壓病史7例，糖尿病史4例。非痰瘀證組男7例，女3例；年齡平均(61.20±9.20)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.09±2.72；中醫(yī)證候積分平均(8.80±3.61)分；有高血壓病史8例，糖尿病史4例。4組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 儀器與方法

2.1 儀器 Volcano公司S5系列，采用VH-IVUS軟件(Real-Time VH，Volcano Corporation，Rancho Cordova，Calfornia，USA)及 Volcano VH-IVUS 導管(Eagle Eye Gold catheter，Volcano Corporation，Rancho Cordova，Calfornia，USA；3.5F/20 MHz)；自動回撤裝置，回撤速度0.5 mm/sec。

2.2 方法 根據(jù)IVUS成像原理，收集冠脈斑塊纖維成分(fibroustissue，F(xiàn)I；綠色標記)、纖維脂質(zhì)成分(fibro-fatty，F(xiàn)F；黃色標記)、鈣化成分(densecalcium，DC；白色標記)和壞死成份(necroticcore，NC；紅色標記)量化指標。在冠狀動脈造影完成后進行，對靶病變目測血管狹窄＞50%且超聲導管能通過的主要冠脈(左主干、前降支、回旋支和右冠)及其他可疑病變的冠脈均行VH-IVUS檢查。

3 觀察項目與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察項目 檢查中利用灰階IVUS觀察血管病變的整體情況，判斷有無斑塊破裂、血栓形成、有無夾層、鈣化等情況，尋找最小管腔面積，利用VH-IVUS軟件記錄最小管腔面積處最大纖維組織、纖維斑塊組織、壞死和鈣化成分的所占總面積的百分比，比較各個證型間NC、DC、FI、FF的差異。

3.2 統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料采用(±s)表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，兩獨立樣本均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 結(jié)果

4.1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表1。痰證和血瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分NC、DC、FI、FF水平相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3 P值0.5 0 5 0.8 2 5 0.7 9 1 0.3 9 7

4.2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較 見表2。痰證和痰瘀互結(jié)癥患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，痰證DC、FI水平較痰瘀互結(jié)證增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；痰證NC水平明顯高于痰瘀互結(jié)證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于痰證(P＜0.05)。

表2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較(±s)

表2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 0±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7 P值0.0 3 8 0.1 7 3 0.2 5 5 0.0 0 0

4.3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表3。痰證和非痰瘀證患者冠脈斑VH-IVUS影像成分比較，痰證患者FF水平明顯高于非痰瘀證，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；痰證患者DC、FI水平低于非痰瘀證，NC水平高于非痰瘀證，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.7 6 3 0.5 5 1 0.2 9 9 0.0 0 0

4.4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較 見表4。血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，血瘀證患者DC、FI水平較痰瘀互結(jié)證高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；血瘀證患者NC水平明顯高于痰瘀互結(jié)證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于血瘀證(P＜0.05)。

表4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 1±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7 P值0.0 1 1 0.1 5 4 0.3 7 8 0.0 0 0

4.5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表5。血瘀證和非痰瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，血瘀證患者FF水平明顯高于非痰瘀證(P＜0.05)；血瘀證患者NC水平較非痰瘀證高，DC、FI水平較非痰證低，但差異均無統(tǒng)學意義(P＞0.05)。

表5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.4 4 5 0.6 8 9 0.2 2 5 0.0 0 1

4.6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較見表6。痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于非痰瘀證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者NC、DC和FI水平較非痰瘀證低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 1±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.1 8 8 0.1 2 9 0.0 7 3 0.0 0 0

5 討論

關于冠脈斑塊，現(xiàn)代醫(yī)學既往有冠脈CT、冠脈造影及血管內(nèi)超聲對冠脈斑塊性質(zhì)的對照研究，有應用血管內(nèi)超聲評價冠脈斑塊類型、性質(zhì)、形態(tài)特征、易損性及分子機制的研究。中醫(yī)方面，有應用血管內(nèi)超聲評價中醫(yī)藥對冠脈斑塊的影響研究，有應用血管內(nèi)超聲探討易損斑塊的中醫(yī)病機治法及中醫(yī)的證型分布等相關研究。本次從活體組織學角度定量研究中醫(yī)痰濁、血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學中冠脈斑塊的相關性，闡釋痰瘀不同證候的不同斑塊性質(zhì)，指導預測痰瘀不同證型的臨床預后。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，動脈粥樣硬化性血管病的特點是由血管結(jié)構(gòu)上炎癥和脂質(zhì)堆積等幾個危險因素造成的。斑塊的易損性主要取決于其脂質(zhì)含量、炎癥程度、纖維帽強度、細胞凋亡程度、壞死程度及新生血管形成等多種影響因素?；颊叩娘L險狀況和特征也與斑塊易損性相關。

任麗等[11]認為現(xiàn)代醫(yī)學概念中的易損斑塊的形成主要是機體長期五臟虛損，氣血陰陽失調(diào)，導致痰濁血瘀蘊積成毒，毒蘊心絡所致，強調(diào)調(diào)氣、扶正需貫穿穩(wěn)定斑塊的整個過程，應用蟲類藥物來行氣活血化瘀，化痰解毒。彭立等[12]通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)熱毒和血瘀是易損斑塊發(fā)展的病理基礎，陰虛則導致血流不暢，致使血液黏稠，易于成瘀，致使新血不生。

本研究結(jié)果表明，痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)中的冠脈斑塊成分FF明顯高于非痰瘀證，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；其中痰瘀互結(jié)中的FF又明顯高于痰證和血瘀證，定量檢測顯示接近于3倍。如何根據(jù)中醫(yī)證型識別易損斑塊已經(jīng)是現(xiàn)代中醫(yī)的研究焦點。既往的冠脈CT和冠脈造影檢查只能通過造影劑在冠脈血管內(nèi)的充盈程度來判斷狹窄程度，但是并不能在組織學上識別斑塊的成分。現(xiàn)代醫(yī)學中，VH-IVUS通過超聲射頻信號的反向散射原理，可以識別富含纖維脂質(zhì)的危險斑塊，從而指導冠心病的治療。本次研究將痰濁、血瘀中醫(yī)要素與VH-IVUS結(jié)合起來，通過進行中醫(yī)辨證，可以評估患者冠脈血管情況，識別不穩(wěn)定冠脈斑塊，指導進一步的中西醫(yī)治療。

本次研究主要通過虛擬組織聲像來探討中醫(yī)痰證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證同冠脈斑塊性質(zhì)特征的關系。雖然結(jié)果與預想有所出入，但是其有意義的結(jié)果仍提示斑塊中的FF與冠心病的中醫(yī)致病因素痰濁、血瘀存在緊密聯(lián)系。痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)中的冠脈斑塊成分FF明顯高于非痰瘀證，其中痰瘀互結(jié)中的FF又顯著高于痰證和血瘀證。通過本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈斑塊成分中FF主要存在于痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)證；痰瘀互結(jié)證中FF的量分別是痰證和血瘀證近3倍。研究提示中醫(yī)學中的痰濁、血瘀與冠脈斑塊成分中的FF存在一定的相關性。

盡管目前冠脈斑塊的性質(zhì)特征和中醫(yī)證候的臨床研究很多，并已取得了初步可靠肯定的結(jié)果，但有關痰瘀證候與斑塊成分的相關性的臨床研究仍有待于進一步探索。今后的研究應擴大樣本數(shù)，同時延長觀察時間，設計更嚴謹?shù)难芯糠桨福x取基線特征更加均衡的人群，探索出研究冠脈斑塊和中醫(yī)痰瘀證候的有效方法，為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病提供有效的臨床依據(jù)。