胡麗娜，王俠，婁田田

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

我國居民的疾病死亡順位排名中，冠心病居于第3位，其中冠心病中由冠脈易損斑塊造成的急性冠脈綜合征，已被公認為是“世界第一殺手”[1]。自1994年Muller教授提出“冠脈易損斑塊”的重要概念后[2]，目前已明確急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制主要是易損斑塊的破裂誘發(fā)血栓形成的[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病可參考中醫(yī)古籍中記載的胸痹、真心痛等疾病進行診治。在國內(nèi)，自60年代初興起冠心病中醫(yī)辨證分型研究以來，痰濁、血瘀已被認為是本病的主要致病因素[4]。痰濁、血瘀作為致病因素，與同為冠心病致病基礎(chǔ)的冠脈斑塊是否存在某些聯(lián)系，以及二者是否能夠有效預(yù)測不同證候的心血管事件，目前尚缺乏針對性的系統(tǒng)研究。本次研究通過應(yīng)用虛擬組織聲像，以中醫(yī)學(xué)胸痹的致病因素痰濁、血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識的冠心病病理基礎(chǔ)“冠脈斑塊”為研究對象，通過影像組織學(xué)研究，明確痰瘀證候的斑塊實質(zhì)成分，達到深入揭示本病中醫(yī)辨證規(guī)律的目的。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 急性心肌梗死診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南》[5]中相關(guān)標準。不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死診斷標準參照2011年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)[6]、2012年美國心臟病學(xué)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)[7]及2012年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會/中華心血管病雜志編輯委員會推薦的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[8]。穩(wěn)定型心絞痛診斷標準參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會推薦的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[9]。中醫(yī)辨證標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會《冠心病中醫(yī)辨證標準(1991年修訂)》[10]判定。痰證：胸院痞滿，苔厚膩，脈滑；偏寒、苔白厚膩；偏熱、苔黃厚膩，或脈滑數(shù)。血瘀證：胸痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑。痰瘀互結(jié)證：同時具有痰證和血瘀證。非痰瘀證：無痰證和無血瘀證。

1.2 納入標準 冠心病行冠脈介入診療并行血管內(nèi)超聲(IVUS)及虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)檢查的患者；符合以上中西醫(yī)診斷標準；年齡≥18歲，≤90歲。

1.3 排除標準 臨床資料不全者(VH-IVUS圖像顯示不清)、檢查支架不貼壁者；合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；合并心源性休克者；經(jīng)檢查證實為惡性先天心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選自2015年1月—2016年2月于廣東省中醫(yī)院心臟中心的行冠心病介入診療和IVUS檢查的患者。按照痰瘀證候的辨證標準納入合格病例，其收集痰證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證、非痰瘀證患者各10例，共40例，按不同證型分為4組各10例。痰證組男4例，女6例；年齡平均(67.60±8.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.10±3.10；中醫(yī)證候積分平均(9.90±2.77)分；有高血壓病史6例，糖尿病史1例。血瘀證組男7例，女3例；年齡平均(65.60±9.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.81±3.98；中醫(yī)證候積分平均(11.50±4.50)分；有高血壓病史8例，糖尿病史7例。痰瘀互結(jié)證組男8例，女2例；年齡平均(68.60±10.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.25±0.93；中醫(yī)證候積分平均(8.70±2.50)分；有高血壓病史7例，糖尿病史4例。非痰瘀證組男7例，女3例；年齡平均(61.20±9.20)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.09±2.72；中醫(yī)證候積分平均(8.80±3.61)分；有高血壓病史8例，糖尿病史4例。4組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 儀器與方法

2.1 儀器 Volcano公司S5系列，采用VH-IVUS軟件(Real-Time VH，Volcano Corporation，Rancho Cordova，Calfornia，USA)及 Volcano VH-IVUS 導(dǎo)管(Eagle Eye Gold catheter，Volcano Corporation，Rancho Cordova，Calfornia，USA；3.5F/20 MHz)；自動回撤裝置，回撤速度0.5 mm/sec。

2.2 方法 根據(jù)IVUS成像原理，收集冠脈斑塊纖維成分(fibroustissue，F(xiàn)I；綠色標記)、纖維脂質(zhì)成分(fibro-fatty，F(xiàn)F；黃色標記)、鈣化成分(densecalcium，DC；白色標記)和壞死成份(necroticcore，NC；紅色標記)量化指標。在冠狀動脈造影完成后進行，對靶病變目測血管狹窄＞50%且超聲導(dǎo)管能通過的主要冠脈(左主干、前降支、回旋支和右冠)及其他可疑病變的冠脈均行VH-IVUS檢查。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察項目 檢查中利用灰階IVUS觀察血管病變的整體情況，判斷有無斑塊破裂、血栓形成、有無夾層、鈣化等情況，尋找最小管腔面積，利用VH-IVUS軟件記錄最小管腔面積處最大纖維組織、纖維斑塊組織、壞死和鈣化成分的所占總面積的百分比，比較各個證型間NC、DC、FI、FF的差異。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料采用(±s)表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，兩獨立樣本均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 結(jié)果

4.1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表1。痰證和血瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分NC、DC、FI、FF水平相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表1 痰證和血瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3 P值0.5 0 5 0.8 2 5 0.7 9 1 0.3 9 7

4.2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較 見表2。痰證和痰瘀互結(jié)癥患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，痰證DC、FI水平較痰瘀互結(jié)證增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；痰證NC水平明顯高于痰瘀互結(jié)證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于痰證(P＜0.05)。

表2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較(±s)

表2 痰證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI和FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 0±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7 P值0.0 3 8 0.1 7 3 0.2 5 5 0.0 0 0

4.3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表3。痰證和非痰瘀證患者冠脈斑VH-IVUS影像成分比較，痰證患者FF水平明顯高于非痰瘀證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；痰證患者DC、FI水平低于非痰瘀證，NC水平高于非痰瘀證，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表3 痰證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰證(n=1 0)1 8.9 5±8.4 4 5.5 7±6.1 3 6 3.8 5±1 2.4 7 1 1.5 2±4.9 8非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.7 6 3 0.5 5 1 0.2 9 9 0.0 0 0

4.4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較 見表4。血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，血瘀證患者DC、FI水平較痰瘀互結(jié)證高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；血瘀證患者NC水平明顯高于痰瘀互結(jié)證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于血瘀證(P＜0.05)。

表4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表4 血瘀證和痰瘀互結(jié)證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 1±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7 P值0.0 1 1 0.1 5 4 0.3 7 8 0.0 0 0

4.5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較 見表5。血瘀證和非痰瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，血瘀證患者FF水平明顯高于非痰瘀證(P＜0.05)；血瘀證患者NC水平較非痰瘀證高，DC、FI水平較非痰證低，但差異均無統(tǒng)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表5 血瘀證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F血瘀證(n=1 0)2 1.5 2±8.4 4 6.2 5±7.3 6 6 2.3 3±1 2.7 9 9.6 9±4.4 3非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.4 4 5 0.6 8 9 0.2 2 5 0.0 0 1

4.6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較見表6。痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者冠脈斑塊VH-IVUS影像成分比較，痰瘀互結(jié)證患者FF水平明顯高于非痰瘀證(P＜0.05)；痰瘀互結(jié)證患者NC、DC和FI水平較非痰瘀證低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

表6 痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證患者NC、DC、FI、FF比較(±s)

指標N C D C F I F F痰瘀互結(jié)(n=1 0)9.4 0±1 0.5 0 2.5 2±2.9 3 5 7.0 1±1 3.5 1 3 1.1 7±8.0 7非痰瘀證(n=1 0)1 7.2 9±1 4.9 2 7.8 7±1 0.2 3 7 2.1 6±2 1.1 8 2.5 8±2.0 3 P值0.1 8 8 0.1 2 9 0.0 7 3 0.0 0 0

5 討論

關(guān)于冠脈斑塊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)既往有冠脈CT、冠脈造影及血管內(nèi)超聲對冠脈斑塊性質(zhì)的對照研究，有應(yīng)用血管內(nèi)超聲評價冠脈斑塊類型、性質(zhì)、形態(tài)特征、易損性及分子機制的研究。中醫(yī)方面，有應(yīng)用血管內(nèi)超聲評價中醫(yī)藥對冠脈斑塊的影響研究，有應(yīng)用血管內(nèi)超聲探討易損斑塊的中醫(yī)病機治法及中醫(yī)的證型分布等相關(guān)研究。本次從活體組織學(xué)角度定量研究中醫(yī)痰濁、血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠脈斑塊的相關(guān)性，闡釋痰瘀不同證候的不同斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)預(yù)測痰瘀不同證型的臨床預(yù)后。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，動脈粥樣硬化性血管病的特點是由血管結(jié)構(gòu)上炎癥和脂質(zhì)堆積等幾個危險因素造成的。斑塊的易損性主要取決于其脂質(zhì)含量、炎癥程度、纖維帽強度、細胞凋亡程度、壞死程度及新生血管形成等多種影響因素。患者的風(fēng)險狀況和特征也與斑塊易損性相關(guān)。

任麗等[11]認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的易損斑塊的形成主要是機體長期五臟虛損，氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致痰濁血瘀蘊積成毒，毒蘊心絡(luò)所致，強調(diào)調(diào)氣、扶正需貫穿穩(wěn)定斑塊的整個過程，應(yīng)用蟲類藥物來行氣活血化瘀，化痰解毒。彭立等[12]通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)熱毒和血瘀是易損斑塊發(fā)展的病理基礎(chǔ)，陰虛則導(dǎo)致血流不暢，致使血液黏稠，易于成瘀，致使新血不生。

本研究結(jié)果表明，痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)中的冠脈斑塊成分FF明顯高于非痰瘀證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其中痰瘀互結(jié)中的FF又明顯高于痰證和血瘀證，定量檢測顯示接近于3倍。如何根據(jù)中醫(yī)證型識別易損斑塊已經(jīng)是現(xiàn)代中醫(yī)的研究焦點。既往的冠脈CT和冠脈造影檢查只能通過造影劑在冠脈血管內(nèi)的充盈程度來判斷狹窄程度，但是并不能在組織學(xué)上識別斑塊的成分?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，VH-IVUS通過超聲射頻信號的反向散射原理，可以識別富含纖維脂質(zhì)的危險斑塊，從而指導(dǎo)冠心病的治療。本次研究將痰濁、血瘀中醫(yī)要素與VH-IVUS結(jié)合起來，通過進行中醫(yī)辨證，可以評估患者冠脈血管情況，識別不穩(wěn)定冠脈斑塊，指導(dǎo)進一步的中西醫(yī)治療。

本次研究主要通過虛擬組織聲像來探討中醫(yī)痰證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證和非痰瘀證同冠脈斑塊性質(zhì)特征的關(guān)系。雖然結(jié)果與預(yù)想有所出入，但是其有意義的結(jié)果仍提示斑塊中的FF與冠心病的中醫(yī)致病因素痰濁、血瘀存在緊密聯(lián)系。痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)中的冠脈斑塊成分FF明顯高于非痰瘀證，其中痰瘀互結(jié)中的FF又顯著高于痰證和血瘀證。通過本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈斑塊成分中FF主要存在于痰證、血瘀證和痰瘀互結(jié)證；痰瘀互結(jié)證中FF的量分別是痰證和血瘀證近3倍。研究提示中醫(yī)學(xué)中的痰濁、血瘀與冠脈斑塊成分中的FF存在一定的相關(guān)性。

盡管目前冠脈斑塊的性質(zhì)特征和中醫(yī)證候的臨床研究很多，并已取得了初步可靠肯定的結(jié)果，但有關(guān)痰瘀證候與斑塊成分的相關(guān)性的臨床研究仍有待于進一步探索。今后的研究應(yīng)擴大樣本數(shù)，同時延長觀察時間，設(shè)計更嚴謹?shù)难芯糠桨?，選取基線特征更加均衡的人群，探索出研究冠脈斑塊和中醫(yī)痰瘀證候的有效方法，為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病提供有效的臨床依據(jù)。