于海容，劉霖，張靜，沈潔，姜安麗

(海軍軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433)

自20世紀以來，科學技術迅速發(fā)展所帶來的醫(yī)學進步為改善患者健康結局、提高生活質量及延長生存期限提供了技術支持和物質保障。但在此背景下，部分醫(yī)護人員出現(xiàn)了“重技術、輕人文”的職業(yè)認知傾向，忽略了對患者遭遇感受和疾病體驗方面的關注，使得本應充滿安慰和療愈的醫(yī)療實踐變成了僅由冰冷儀器、復雜數(shù)據(jù)組成的機械流程，從而導致醫(yī)患關系趨于緊張。為了應對這一醫(yī)學失人性化傾向，國外學者[1]提出了“敘事醫(yī)學”這一人文實踐模式。與醫(yī)生相比，護士有更多的機會了解患者的身心需求。鑒于上述特點，研究者前期界定了“敘事護理”概念，即“具有敘事護理能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式”，并構建了指導人文護理實踐的敘事護理學理論及其課程知識體系[2]。本研究基于前期研究成果，旨在進一步開發(fā)具有操作性的《敘事護理學》課程，并通過教學實驗驗證《敘事護理學》課程的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用混合研究設計。定量研究采用固定組比較設計，考慮到所采用的測評方法的復雜程度，以及本研究客觀條件和時間限制，選取某醫(yī)科大學護理專業(yè)20名二年級本科生為定量研究對象。采用隨機數(shù)表法，從未參加《敘事護理學》課程的2013級護生中隨機抽取10名學生作為對照組；從參與課程的2014級護生中隨機抽取10名學生作為觀察組?！稊⑹伦o理學》課程設置于秋季學期之初，因此，定量研究測評分別安排在兩組學生各自二年級秋季學期期末進行。對于對照組10名(2013級)本科護生在2015年1月完成測評；對于觀察組10名(2014級)本科護生在2016年1月完成測評，以保證兩組學生除《敘事護理學》課程學習經(jīng)歷外，其他專業(yè)教育經(jīng)歷基本一致。兩組對象一般資料情況見表1。經(jīng)檢驗計算發(fā)現(xiàn)，兩組對象一般資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組護生的基線資料比較

定性研究為半結構式個人訪談，于《敘事護理學》課程結束后(2016年1月)進行。訪談對象為參加《敘事護理學》課程的護理專業(yè)本科生，均為女性，年齡20～23歲，平均(21.96±1.65)歲。

1.2 方法

1.2.1 《敘事護理學》課程的開發(fā) 根據(jù)Fink整合課程設計模式[3]完成課程開發(fā)，制定課程標準。該模式包括3個階段，具有全面性、邏輯性和整合性的特點，適用于《敘事護理學》課程的開發(fā)。

1.2.1.1 初始階段 該階段為確定課程基本組分。Fink[3]提出，一門課程的基本組分包括情境因素、學習目標、反饋及評估程序及教學活動。在初始階段，應完成對《敘事護理學》課程4大基本組分的確定。

課程情境因素包括課程的具體情境、外部期望、課程性質、學習者特點、教師特征等[3]?！稊⑹伦o理學》課程是在目前我國護理人文知識體系發(fā)展相對滯后的具體情境下提出的。外部期望包括克服目前護理專業(yè)人文課程內(nèi)容多樣性不足、整合性較差、實踐指導性較低等問題，完善護理學科人文課程體系，培養(yǎng)具有人文素養(yǎng)、全面發(fā)展的護理專業(yè)人才。該課程是一門護理人文課程，重視學生情感認知的培養(yǎng)以及人文護理實踐技能的掌握。經(jīng)分析比較后發(fā)現(xiàn)，本科二年級護生的學習背景和經(jīng)歷更適合《敘事護理學》課程學習。課程教師來自該校人文護理學教研室，均具有中級及以上職稱及多年護理教育及人文領域工作研究經(jīng)歷?！稊⑹伦o理學》課程教師應同時具備護理專業(yè)學習工作背景及相關人文學科研究背景，建議邀請其他人文社科專業(yè)教師參與課程設計與教學。課程目標從“基礎知識”、“應用”、“綜合”、“人際”、“關注”、“學會學習”等6個維度設置而成，幫助學生實現(xiàn)“有意義的學習”[3]。前3個維度聚焦學生敘事護理知識技能的掌握，后3個維度關注專業(yè)認知的培養(yǎng)。

課程通過對學生教育戲劇表演及反思性寫作的評價實現(xiàn)前瞻性評估與FIDeLity反饋(frequent,immediate,discriminating,loving feedback)[3]。使用自行設計的教育戲劇小組表演評分表對學生教育戲劇表演進行評分；使用漢化版布朗敘事分析教育指南[4]對學生反思性寫作作品進行指導，同時使用學習者強化能力反思評價工具[5]對學生反思性寫作作品進行評分。課程采用的主動學習活動包括精細閱讀、反思性寫作、教育戲劇、邀請患者/護士走進課堂等，能夠幫助學生從“獲得知識”、“經(jīng)歷”、“反思”等方面獲得主動學習的經(jīng)歷。

1.2.1.2 中間階段 該階段為整合各個組分，從而形成連貫整體?！稊⑹伦o理學》課程內(nèi)容按照“總-分-總”邏輯順序，圍繞敘事護理學理論展開。內(nèi)容結構涵蓋“敘事護理學導論”、“敘事護理實踐知識與技能(各論)”、“敘事護理實踐綜合練習”3個主題。課程以選修課形式開展，共10次課，每次3個學時，共計30學時(教學進度見表2)。利用1次課完成敘事護理學導論教學；安排5次課講解敘事護理實踐4個階段(關注-理解-反思-回應)所需知識技能；利用3次課完成綜合實踐練習；最后1次課用于補充情緒應激及管理知識，并進行課程總結與評價。

表2 《敘事護理學》課程教學進度計劃

1.2.1.3 最后階段 該階段為有效地完成后續(xù)任務。通過前兩階段確定《敘事護理學》課程各要素后，最后完成課程標準的撰寫。《敘事護理學》課程標準包括課程性質、課程目標、課程內(nèi)容體系、課程教學策略與方法、課程評價方式、課程實施進度計劃等6個部分內(nèi)容。

1.2.2 評價方法與工具 兩組學生分別在各自第二學年秋季學期末使用敘事護理能力情境問答測評工具完成測評，并對25名參課學生在課程結束后進行半結構式個人訪談。(1)敘事護理能力情境問答測評工具。研究者收集難易度適中的，具有人物、背景、情節(jié)、沖突和時間線索等敘事要素的發(fā)生于護士與患者及其家屬之間的故事。對故事適當改編成案例后，根據(jù)案例設計針對敘事護理能力(關注、理解、反思、回應)的引導性問題。通過與學生一對一問答，收集學生答案并分析，對其各能力維度進行評分(0～3分)，從而了解學生整體敘事護理能力及各維度水平。情境問答總分為0～12分，分數(shù)越高說明敘事護理能力水平越高。為保證引導性問題與各能力維度契合，邀請5名專家評價各問題的內(nèi)容效度。當咨詢專家人數(shù)≤5人時，各問題的內(nèi)容效度應為1.00[6]。結果顯示，關注維度問題的內(nèi)容效度為0.8。經(jīng)調整后，各問題內(nèi)容效度指數(shù)均達要求。(2)半結構式個人訪談問題。主要包括“通過這門課，你覺得自己在專業(yè)上學到了什么？”、“你覺得自己在生活中有什么變化？”等，旨在了解參與《敘事護理學》課程的學生從課程中的收獲。

1.4 倫理控制及知情同意 研究者說明本研究目的，研究對象均表示愿意參加此研究，并在訪談前簽署相應的知情同意書。學生亦被告知所收集的數(shù)據(jù)及資料可能會用于論文寫作中，并征得其同意。

2 結果

2.1 敘事護理能力情境問答測評結果 與對照組護生相比，觀察組護生整體敘事護理能力水平更高，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.545，P=0.011,r=0.569)。觀察組學生各維度能力水平與對照組學生間的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組護生情境問答得分的比較

2.2 半結構式個人訪談結果 25名參課學生的半結構式訪談持續(xù)時間為20～44 min不等。有關參課學生“收獲與成長”的訪談結果經(jīng)分析后可進一步總結為“專業(yè)發(fā)展”、“個人成長”2個主題。“專業(yè)發(fā)展”主題下可分為“專業(yè)認知的深入”、“職業(yè)態(tài)度的形成”、“敘事護理能力的培養(yǎng)”3個亞主題；而“個人成長”主題下可分為“人際溝通的完善”、“生活態(tài)度的進步” 2個亞主題。上述5個亞主題共包含19個類屬條目。訪談結果主題框架及部分訪談轉錄資料見表4。

表4 參課學生質性訪談的部分結果

3 討論

3.1 《敘事護理學》課程能夠有效提高護生的敘事護理能力 由上述結果可以看出，參與《敘事護理學》課程護生的整體敘事護理能力水平要顯著高于未參課的護生，說明該課程能夠一定程度提高學生的敘事護理能力。訪談結果中的亞主題“敘事護理能力的培養(yǎng)”也充分證明了這一課程效果。兩組護生敘事護理能力各維度得分的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而其中三個維度的效應量計算結果呈中等及以上水平。這種差異可能是比較研究的樣本量較小導致的。P值會受樣本量的影響，而效應量指標不存在這一問題，能較為準確地反映組間差異的實際大小[10]。另外，效應量結果顯示該課程在培養(yǎng)護生反思維度能力方面僅有中等偏下的作用。這可能是由于課程中用于培養(yǎng)護生反思能力的反思性寫作的主題并非聚焦臨床護理情境，而是要求學生反思個人的生活經(jīng)歷。因此，學生在敘事護理能力情境問答中，對反思維度問題的回答不甚理想，而只是在質性訪談中感受到了“通過反思得到個人成長，實現(xiàn)了人際溝通的完善”，并沒有強調在敘事護理實踐中表現(xiàn)出反思能力的提高。

3.2 《敘事護理學》課程有助于護生專業(yè)認知及生活態(tài)度的形成 訪談結果提示，該課程能夠加深學生對護理專業(yè)的理解，幫助其形成正確的專業(yè)認知。這可能是因為課程內(nèi)容重點聚焦護理專業(yè)的人文屬性，可作為已有專業(yè)基礎課程的補充；課程還邀請優(yōu)秀護理人員走進課堂分享照護經(jīng)歷，能夠幫助學生解決在學習過程中可能出現(xiàn)的困惑。這一結果與學者Charon[1]提出的“敘事醫(yī)學旨在并且能夠培養(yǎng)臨床醫(yī)生的職業(yè)精神”的論斷一致，對于當今我國護理學科的持續(xù)發(fā)展至關重要。由于高校招生政策相關規(guī)定，可能部分護生入校時并不認同護理專業(yè)，缺乏學習興趣。另外，當前我國護士數(shù)量不能滿足社會需要，如何降低新入職護士的離職率也是護理教育者的工作重點之一[11]。將《敘事護理學》課程與專業(yè)基礎課程并行，能夠幫助學生全面理解護理專業(yè)的科學與人文屬性。另外，參課學生均為“90后”，尚不具備豐富的人生閱歷?；颊吲c護士長所分享的患病及照護經(jīng)歷能夠幫助其形成積極的生活態(tài)度，這也是這門人文選修課發(fā)揮的特殊作用。

3.3 《敘事護理學》課程特點能夠保證其可行性及教學效果

3.3.1 課程目標適用于護生人文素質的培養(yǎng) 目前，我國護理教育領域主要使用布盧姆的目標分類法指導課程目標設置。相較而言，根據(jù)Fink模式確定的有意義的學習目標能夠更有效地指導護生人文素質的培養(yǎng)。例如，綜合目標要求學生充分理解其他人文學科與敘事護理學之間的關系；人際目標要求學生通過課程了解自己、了解他人，樹立正確的專業(yè)認知和積極的生活態(tài)度。

3.3.2 教學內(nèi)容覆蓋面廣，高度整合 課程內(nèi)容覆蓋文學、人類學、心理治療等多個人文學科。但這些內(nèi)容并不是機械地排列組合，而是經(jīng)過改編整合，重點說明相關人文知識技能如何應用于敘事護理實踐。例如，學生在學習了文學敘事學中的文本結構及分析技巧后，能夠了解疾病敘事的定義及其在醫(yī)療實踐中的意義，以及如何分析患者疾病敘事及所含隱喻。

3.3.3 敘事教學方法生動多樣，強調學生體驗 《敘事護理學》課程在Fink模式的指導下采用了多種能夠幫助學生實現(xiàn)主動學習的敘事教學方法，能夠充分調動學生積極性，為其提供體驗敘事護理實踐的機會。例如，精細閱讀可以激發(fā)學生興趣，同時教會學生如何分析疾病敘事；邀請患者走進課堂能夠讓學生主動參與課堂，直觀感受疾病敘事的意義；教育戲劇是幫助學生實現(xiàn)智力和情感共同發(fā)展的一項重要的教學工具[12]，能夠為學生提供自主探究和學習的機會。

綜上所述，圍繞敘事護理學理論而開發(fā)的《敘事護理學》人文課程能夠培養(yǎng)護生的敘事護理能力，幫助其樹立正確的專業(yè)認知及生活態(tài)度。這一課程豐富了我國護理學科人文課程體系，推動了護理人文教育改革，為提高護生及臨床護士的人文護理實踐能力開辟了一條全新的途徑。