陳金，張莉

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核五科，重慶 400036

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2017年全球結(jié)核病報告中指出，結(jié)核病是全球第九大死因，也是因單一病原體感染造成的主要死因，高于艾滋病。據(jù)估計，2016年全球結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)為1 040萬例，中國是結(jié)核病新發(fā)病例位于全球前三位的國家之一[1]。我國大多數(shù)肺結(jié)核患者來自農(nóng)村，耐多藥患者和廣泛耐藥患者人數(shù)多。初次診斷為肺結(jié)核的患者，由于對疾病相關(guān)知識了解不足，或由于患者自身因素引起藥物性肝炎就自行停藥，沒有進行正規(guī)治療，結(jié)果造成傳染源的擴散，或者引起耐藥。肺結(jié)核已成為因病致貧，因病返貧的主要傳染病之一。因此，做好肺結(jié)核患者的健康教育，特別是肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者的健康教育，提高其依從性，不隨意停藥，對減少耐藥結(jié)核的發(fā)生具有重要意義。2017年1月—12月，該院對210例肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者實施系統(tǒng)的健康教育后，患者對疾病相關(guān)知識掌握較好，現(xiàn)對護理情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在住院的肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者210例為研究對象,排除有語言交流障礙，其中男142例,女68例，平均年齡41.5～65.4歲，文化程度：初中以上76例，初中以下134例,均符合診斷標準。

1.2 診斷標準

肺結(jié)核診斷標準符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS288-2017。藥物性肝炎：①患者確診前1～8周或者1年內(nèi)存在用藥史。②患者初發(fā)癥狀表現(xiàn)出發(fā)熱、皮疹和瘙癢類的過敏現(xiàn)象。③患者的血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細胞＞6%。④患者存在肝實質(zhì)的細胞損害、肝內(nèi)膽汁瘀積等病理、臨床上的癥狀表現(xiàn)。⑤患者排除了其他原因引起的肝功能異常、黃疸、乙丙型肝炎血清陽性及脂肪肝、血吸蟲性肝病等癥，患者服藥之前進行肝功能檢查一切正常。⑥患者停藥后在臨床表現(xiàn)出癥狀消失、轉(zhuǎn)氨酶1周之內(nèi)已經(jīng)下降為＞75%。⑦患者再次用藥會再次出現(xiàn)肝損害。以上7條具備第1條或任何2～7中的任意2條均為藥物性肝炎[2]。

1.3 健康教育方法

護理人員對肺結(jié)核合并藥物性肝炎的患者進行一系統(tǒng)全面的健康教育，包括護士與患者進行面對面交談，發(fā)放健康知識手冊、病區(qū)宣傳欄資料、定期舉行健康教育講座、召開工休座談會交流治療經(jīng)驗、問卷調(diào)查；患者出院后護士3～7 d內(nèi)進行電話回訪，了解患者服藥依從性，詢問患者出院后的心理狀態(tài)、身體狀況等；使用微信的患者邀請其加入科室醫(yī)患微信群，有問題醫(yī)護人員及時答復(fù)，從而一定程度上了解患者的健康情況及服藥依從性等，同時專人不定期在群里發(fā)布結(jié)核病以及藥物性肝炎相關(guān)健康教育知識。通過建立良好的護患關(guān)系,責任護士對患者實現(xiàn)了從入院到出院的系統(tǒng)、連續(xù)而又有針對性的健康教育,并及時對健康教育效果進行評價。

2 健康教育內(nèi)容

2.1 藥物性肝炎的基本知識

藥物性肝炎是指由于藥物或/及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟炎癥性損害，是一種非病毒性肝炎，是引起肝功能異常的常見原因，但它不具有傳染性。通過停藥、休息和保肝治療后，一般很快可以痊愈，但嚴重者可導(dǎo)致肝功能衰竭。目前至少有1 000多種藥物可引起藥物性肝炎。藥物性肝病的發(fā)病毫無規(guī)律可尋,它既可能發(fā)病在健康患者身上,也可能會發(fā)病在有肝病病史的患者身上[3-4],一經(jīng)發(fā)病就會嚴重的影響患者的生活質(zhì)量,為患者帶來了極大的危害,因此需引起重視并及時治療。

2.2 休息與活動

藥物性肝炎患者不可從事繁重的勞動及過激的運動，以免加重肝臟負擔，不利于疾病的恢復(fù)。充足的睡眠和休息可減輕肝臟負擔，促進肝細胞恢復(fù)。輕度藥物性肝炎患者應(yīng)保證每天不少于10 h睡眠，活動以不感疲乏為度；中度藥物性肝炎患者伴有黃疸者床旁活動，注意動靜結(jié)合；重度藥物性肝患者應(yīng)絕對臥床休息4～8周，待癥狀緩解、黃疸消退方可起床活動。

2.3 飲食指導(dǎo)

當肺結(jié)核合并藥物性肝炎的患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油，甚至嘔吐時，應(yīng)保證足夠的熱量，脂肪攝入低于30 g/d，蛋白質(zhì)每日1.0～1.5 g/kg，每日碳水化合物200～400 g，并多吃水果、蔬菜等富含維生素、礦物質(zhì)和纖維素豐富的食物[5-6],遵循少食多餐原則，指導(dǎo)患者多飲水，有利于毒素和代謝產(chǎn)物的排出，同時戒煙禁酒。

2.4 用藥指導(dǎo)

2.4.1 用藥常識指導(dǎo) 介紹結(jié)核病的用藥原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程指導(dǎo)患者正確用藥，做到服藥到口。對于初次服用抗結(jié)核藥物患者，應(yīng)講解抗結(jié)核藥的作用以及不良反應(yīng)，所有抗結(jié)核治療用藥的患者要注意觀察用藥后反應(yīng)。

2.4.2 藥物副作用監(jiān)測指導(dǎo) 利福平為殺菌劑，口服利福平建議晨起空腹頓服用，服藥后大小便、汗液、痰、眼淚和唾液會變桔紅色，部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等類似流感癥狀，甚至有肝臟損害、白細胞減少。異煙肼為殺菌劑，治療量的異煙肼不良反應(yīng)小，服用后部分患者手腳部感覺異常呈手套、襪套狀，偶有肝損。吡嗪酰胺的主要副作用易出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥、胃腸道不適、肝損，乙胺丁醇的主要不良反應(yīng)為球后神經(jīng)炎，導(dǎo)致視力障礙，應(yīng)注意觀察視力的改變。肺結(jié)核合并藥物性肝炎的患者應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀,及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚、鞏膜和尿色的改變。調(diào)整或停用抗結(jié)核藥期間,注意觀察轉(zhuǎn)氨酶的轉(zhuǎn)歸情況等。ALT＞80 U/L建議每周查1次ALT、AST、定期復(fù)查凝血功能。

2.4.3 藥物性肝損的用藥指導(dǎo) 肝損輕的患者可以遵醫(yī)囑口服乙胺丁醇抗結(jié)核，肝損嚴重的患者應(yīng)立即停用所有的抗結(jié)核藥及有關(guān)可疑藥物、促進致肝損藥物的清除和應(yīng)用解毒劑、肝細胞保護劑等。HBV-DNA(+)均應(yīng)使用恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定等抗病毒治療

2.5 心理護理

結(jié)核病的治療周期較長,抗結(jié)核藥物副作用大、不良反應(yīng)多，大多數(shù)肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者屬于多次住院，經(jīng)濟負擔較重，患者可能會產(chǎn)生各種負面情緒,這些負面情緒又可能造成患者機體免疫力進一步降低，從而導(dǎo)致難以取得預(yù)期的治療效果[7-8]。因而加強對患者的心理護理十分重要，尤其是針對不同患者的個性化心理護理；多與患者溝通，了解患者產(chǎn)生這些不良情緒的原因，護理人員應(yīng)主動向患者介紹疾病相關(guān)知識，打消患者的顧慮，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其更加積極主動的配合治療及護理。護士可采取非語言溝通技巧，如握手、拍肩、撫摸手背等方式與患者進行接觸,從而拉近護患距離,讓患者感覺到自己沒有被排斥。對于部分患者心理護理無效時，建議與心理科醫(yī)生會診制定科學(xué)心理護理方案。

2.6 出院指導(dǎo)

患者準備出院前，向患者及家屬再次告知抗結(jié)核藥物服用方法，副作用及不良反應(yīng)。藥物性肝炎重在預(yù)防，指導(dǎo)患者及家屬，使用抗結(jié)核化療期間保持樂觀情緒，戒煙、禁酒，定期復(fù)查肝、腎功能及胸片。原有病毒性肝炎患者如乙肝、丙肝患者等，更應(yīng)做好自我監(jiān)護，當患者再出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱、黃疸、皮疹、搔癢、右上腹壓痛及肝腫大時應(yīng)立即就醫(yī)，同時也應(yīng)預(yù)防將疾病傳播給他人。

3 結(jié)果

通過健康教育，患者對肺結(jié)核的傳染源、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、藥物知識、飲食與休息、消毒隔離知識有了進一步的了解，明白了抗結(jié)核化療的重要性，同時也掌握了藥物性肝炎的臨床表現(xiàn)、休息與活動、飲食、藥物等知識，以及出院后復(fù)查的重要性和注意事項，能夠正確的按時服藥，減少了重癥肝炎及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者不同的情況，該院自行設(shè)計了肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者疾病知識掌握程度問卷調(diào)查表，滿分為100分，其內(nèi)容包括：疾病的基本知識、休息與活動、飲食、藥物相關(guān)知識、消毒隔離知識等。患者對肺結(jié)核合并藥物性肝炎知識掌握情況，80%～100%為掌握較好，50～79%為部分掌握，50%以下為未掌握。其中，掌握較好及部分掌握均算“掌握”。運用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)進行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗，分析比較健康教育前后患者對疾病的基本知識、休息與活動、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、消毒與隔離的相關(guān)知識掌握情況是否有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果210例肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者相關(guān)知識掌握情況，健康教育前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 健康教育對肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者相關(guān)知識掌握情況的影響[n（%）]

4 討論

沒有對患者進行健康教育前，患者對肺結(jié)核合并藥物性肝炎知識的掌握情況不理想，具體為疾病的基本知識20.5%、休息與活動45.2%、飲食指導(dǎo)15.7%、用藥指導(dǎo)37.6%、消毒與隔離36.7%?；颊邔膊≈R掌握不夠，造成其對疾病的了解不夠，依從性不高，不利于疾病的康復(fù)。該研究中,通過護士實施針對性的健康教育干預(yù)，患者對肺結(jié)核合并藥物性肝炎知識的掌握程度大大提高，具體為：疾病的基本知識98.1%、休息與活動92.4%、飲食指導(dǎo)90.9%、用藥指導(dǎo)93.3%、消毒與隔離93.3%?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識的掌握情況直接影響著患者的依從性及治療效果，對疾病知識掌握程度的提高有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，減少重癥肝炎、復(fù)發(fā)結(jié)核、耐藥結(jié)核等并發(fā)癥的發(fā)生。黃秋霞[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過對肺結(jié)核患者實施健康教育，觀察組患者在知識了解情況、遵醫(yī)行為情況、肝功能異常、滿意度等方面均明顯優(yōu)于對照組，健康教育前后患者對疾病相關(guān)知識、肝功能異常、遵醫(yī)行為、滿意度相關(guān)數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計學(xué)差異。健康教育干預(yù)組的治愈率明顯高于未干預(yù)者,健康教育是影響結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸的重要因素。該研究與黃秋霞的研究結(jié)果一致。

通過健康教育，患者不僅對結(jié)核病、藥物性肝炎的相關(guān)知識有了充分的了解和認識，而且與護士也建立起了良好的護患關(guān)系，加深了患者對醫(yī)護人員的信任和尊重，為患者自我管理養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣奠定了基礎(chǔ)，從而在一定程度上減少結(jié)核病傳播的風(fēng)險。對肺結(jié)核合并藥物性肝炎患者進行系統(tǒng)的針對性的健康教育，使患者較好的掌握疾病相關(guān)知識，不僅提高患者的依從性及治療效果，還提升了患者的生活質(zhì)量，有利于我國結(jié)核病的防治，臨床上值得推廣。