——王笑君 劉國慶 沈漢斌* 胡 牧 李 迎 張 斌 向 毅 趙 亮盧 鈺 付 霆 潘文晶

病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)是疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)中的核心指標(biāo)，計(jì)算方法是：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總權(quán)重?cái)?shù)/該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總病例數(shù)[1]，常用于對(duì)患病疑難程度的評(píng)估[2]。本研究利用2015年7月-11月武漢市某醫(yī)聯(lián)體[3]內(nèi)醫(yī)院與某社區(qū)出院醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)庫，建立以CMI為核心、費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)并重的分級(jí)診療評(píng)價(jià)模式，鼓勵(lì)醫(yī)院以收治疑難危重患者為主，同時(shí)兼顧下轉(zhuǎn)社區(qū)有能力收治的患者，從而做好分級(jí)診療，達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療效率的醫(yī)改目標(biāo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從醫(yī)聯(lián)體HIS系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)出2015年7月-11月醫(yī)院和某社區(qū)出院患者病案首頁信息，并篩選出以醫(yī)保結(jié)算的出院患者，共計(jì)8 719人，其中醫(yī)院出院7 707人，社區(qū)出院1 012人。

1.2 方法

DRGs分組依據(jù)CN-DRGs分組方案[4]，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入分組器，醫(yī)院醫(yī)保出院患者入組7 456人(入組率96.74%)，社區(qū)醫(yī)保出院患者入組1 007人(入組率99.51%)，詳見表1。

表1 2015年7月-11月武漢市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)入組率、費(fèi)用和DRGs組數(shù)

醫(yī)院社區(qū)出院人次(人)7 7071 012入組率(%)96.7499.51總費(fèi)用(元)80 283 436.611 945 067.70DRGs組數(shù)(組)52738

與社區(qū)38組(占醫(yī)院總組數(shù)527組的7.21%)相對(duì)應(yīng)醫(yī)院的出院醫(yī)?；颊呃龜?shù)為1 097人，占全院出院患者總?cè)舜蔚?4.71%；費(fèi)用為6 504 499.55元，占全院總費(fèi)用的8.10%。

表2 2015年7月-11月醫(yī)院和某一社區(qū)醫(yī)保出院患者DRGs與費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)

DRGs費(fèi)用消耗指數(shù) 醫(yī)院社區(qū)時(shí)間消耗指數(shù)醫(yī)院社區(qū)SV15 0.050.200.230.69SS15 0.780.220.710.51NZ15 1.550.811.551.89NS19 1.050.320.800.72MS15 1.460.370.860.60LW190.700.270.340.46LU15 1.060.300.340.42KZ15 0.780.270.810.80KS15 1.320.410.810.75JV35 1.140.340.610.95JS19 0.650.270.860.77IZ15 0.870.381.020.75IU25 0.630.230.690.51IU15 0.810.200.880.59IT25 0.550.210.720.54HU15 0.740.280.920.74GV29 0.400.220.950.78GU15 0.620.330.610.86GS15 1.060.251.030.79FV25 0.460.200.640.79FT25 0.830.290.830.64FS250.600.230.990.74FS15 1.560.200.930.83EX15 1.900.550.871.06EV15 0.700.230.770.77ET15 0.430.130.760.53ES15 0.600.190.980.59DZ15 3.361.062.332.49DT29 1.450.601.461.05DT15 0.900.390.850.99BX25 0.750.230.800.54BX15 0.490.130.780.35BV39 0.720.280.750.65BV29 0.270.170.710.56BU25 0.690.190.610.45BT25 1.820.120.940.51BS15 0.560.190.640.46BR25 0.550.180.760.53

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

以2015年7月-11月武漢市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院和某社區(qū)醫(yī)保患者出院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，計(jì)算各組以及區(qū)域內(nèi)的費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)，見表2。

時(shí)間消耗指數(shù)計(jì)算方法：測(cè)算區(qū)域內(nèi)DRGs平均住院日和同組標(biāo)桿平均住院日之比與病組例數(shù)乘積之和，再除以病例總數(shù)。

費(fèi)用消耗指數(shù)計(jì)算方法：測(cè)算區(qū)域內(nèi)DRGs費(fèi)用和同組標(biāo)桿平均費(fèi)用之比與病組例數(shù)乘積之和，再除以病例總數(shù)。

2 結(jié)果

由表2可得，在同樣的38組DRGs與CMI值條件下，醫(yī)院出院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)分別為0.95和0.83；社區(qū)為0.31和0.74。費(fèi)用消耗指數(shù)差別較大，時(shí)間消耗指數(shù)也有明顯差別。

3 討論

3.1 分級(jí)診療

分級(jí)診療是深化醫(yī)改的主要內(nèi)容之一[5]；分級(jí)診療是將患者疾病按照發(fā)病的嚴(yán)重程度、急慢和治療的復(fù)雜程度進(jìn)行分類，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行分類救治，達(dá)到合理就醫(yī)和解決“看病難，看病貴”的目的[6-8]。各種醫(yī)聯(lián)體的建立就是為了實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，達(dá)到社區(qū)首診，醫(yī)院和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的目的[9]。

3.2 疾病診斷相關(guān)分組

DRGs是以診斷、手術(shù)和操作標(biāo)準(zhǔn)化編碼為基礎(chǔ)的病例分類技術(shù)，其是以類別相同、費(fèi)用相近、變異小作為分組依據(jù)，目前在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用控制和績(jī)效評(píng)價(jià)[10-13]。雖然也有DRGs使醫(yī)院運(yùn)行效率降低的報(bào)道[14]，但是DRGs在醫(yī)院費(fèi)用管控、醫(yī)療質(zhì)量提升和就醫(yī)公平性等3個(gè)方面均有較大影響[15]。

3.3 DRGs與分級(jí)診療

分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)與DRGs的分組原則是一致的，CMI是DRGs的核心指標(biāo)，相同的DRGs費(fèi)用消耗趨同。從醫(yī)院和社區(qū)的就診費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)可以看出，治療同樣疾病醫(yī)院的費(fèi)用消耗大大超過社區(qū)，其耗費(fèi)時(shí)間也多于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗出現(xiàn)不合理現(xiàn)象。這說明我們目前的分級(jí)診療未嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)院診療行為未規(guī)范，建立醫(yī)聯(lián)體的目的未達(dá)到。三甲醫(yī)院定位是區(qū)域性的診斷治療中心，主要接診的應(yīng)該是疑難危重患者，但是目前尚未有病種規(guī)范與難度的具體要求，因而就出現(xiàn)了各大醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，搶占了本應(yīng)該在一、二級(jí)醫(yī)院診療的患者，實(shí)際上也是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這種浪費(fèi)體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源人力成本高于社區(qū)醫(yī)院的人力成本，造成了人力資源的浪費(fèi)，短期大醫(yī)院看到的是規(guī)模效應(yīng)，實(shí)際上由于人力資源的浪費(fèi)反而使病種成本提高；其二，由于患者流向醫(yī)院導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展受阻，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展空間受到擠壓。醫(yī)改的目的是“降低患者就診費(fèi)用和時(shí)間”，從費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)二者來看，患者在醫(yī)院就診的結(jié)果反而加重了患者就診負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，患者就診難、就診貴等問題仍然無解決路徑。

3.4 對(duì)策

從醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段上做好頂層設(shè)計(jì)，運(yùn)用DRGs理念合理疏導(dǎo)和引導(dǎo)患者流向，積極推行按病種付費(fèi)，明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并規(guī)定住院時(shí)間作為醫(yī)療費(fèi)用管理和報(bào)銷的依據(jù)，引導(dǎo)患者進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診[16]。堅(jiān)持政策先行，引導(dǎo)患者基層就診；具體以CMI值為標(biāo)桿篩選出可以在社區(qū)就診的DRGs，該疾病組如在醫(yī)院就診，醫(yī)保支付比例下調(diào)或不予支付，以支付手段約束患者和醫(yī)生的診療行為；針對(duì)該醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的診療水平，以及社區(qū)目前尚不具備完善的操作和手術(shù)的前提條件下，將CMI值低于一定數(shù)值[17]的無操作或手術(shù)權(quán)重的疾病組納入社區(qū)首診首治，逐步建立健全符合國情,詳細(xì)的各類疾病及同一疾病不同程度的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

目前，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力普遍不高，這也是無法建立有效分級(jí)診療體系的一個(gè)方面[17-18]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診剛性不足是另外一個(gè)方面[6]。這就需要我們運(yùn)用DRGs在醫(yī)療質(zhì)量提升和績(jī)效管理方面設(shè)立科學(xué)的量化考核指標(biāo)。同時(shí)DRGs考核也應(yīng)該是雙向的，在醫(yī)院就診患者必須滿足DRGs的CMI標(biāo)準(zhǔn)才能在醫(yī)院就診；同樣對(duì)社區(qū)在醫(yī)療技術(shù)水平的考核也可以運(yùn)用DRGs組數(shù)和CMI值兩個(gè)維度進(jìn)行督促、監(jiān)管和考核。社區(qū)收治的患者DRGs組數(shù)必須在38組的基礎(chǔ)上通過幫扶提高醫(yī)療技術(shù)水平，社區(qū)收治患者的總權(quán)重?cái)?shù)和CMI值在維持目前水平基礎(chǔ)上也要逐年遞增，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平提升和分級(jí)診療的逐步完善。