——于 瑾 黃美良

在中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(China Healthcare Quality Indicators System，CHQIS)中，“重返類”指標(biāo)指患者在短時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃再入院，手術(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)重返手術(shù)室等情況[1]。以“重返類”指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具是指如果診斷明確的病例，按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行治療，并且經(jīng)過醫(yī)生判斷達(dá)到出院要求而遵醫(yī)囑出院，不應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)因同種疾病再次入院。一旦這種情況發(fā)生，則說明醫(yī)療過程存在問題，沒有達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量要求。同理，如果需要手術(shù)的病例在接受完手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再次重返手術(shù)室，說明先前的手術(shù)過程存在醫(yī)療質(zhì)量問題。此類指標(biāo)是國(guó)際上評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究結(jié)合北京市某綜合性醫(yī)院近年來在工作中凸顯的問題，應(yīng)用CHQIS指標(biāo)，采用“基準(zhǔn)比較”方法，從質(zhì)量?jī)?nèi)涵呈現(xiàn)住院患者治療結(jié)果，尋找該院質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)，并提出改進(jìn)建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市某院2011年-2015年患者住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)軟件工具實(shí)施監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院“重返類”指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。指標(biāo)包括：患者出院2天～31天再住院率，手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)率，重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)重返率。

表1 2011年-2015年醫(yī)院出院患者基本情況

年份(年) 出院人次(人次) 手術(shù)患者出院人次(人次) 手術(shù)患者出院人次占比(%)2011 22 615 8 156 36.062012 27 377 9 711 35.472013 29 625 9 959 33.622014 32 712 10 383 31.742015 34 559 10 424 30.16

表2 2011年-2015年患者出院2天～31天再住院指標(biāo)情況

指標(biāo)名稱指標(biāo)值(%)2011年 2012年 2013年 2014年 2015年患者出院2天～31天再住院率3.303.443.614.324.20重點(diǎn)疾病患者出院2天～31天再住院 急性心肌梗塞3.136.356.1015.638.08 腦出血3.851.256.121.493.92 腦梗塞3.472.673.103.084.70 慢性阻塞性肺疾病13.0411.518.577.538.51 肺炎(肺部感染)7.777.544.777.856.05 腎功能衰竭11.277.7511.9012.5010.00重點(diǎn)手術(shù)患者出院2天～31天再住院 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2.470.000.001.012.91 脊髓椎管手術(shù)1.231.871.691.690.96 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療3.633.763.556.035.68 顱腦手術(shù)0.000.003.232.502.78

表3患者出院2天～31天再住院率與基準(zhǔn)值的比較

指標(biāo)名稱基準(zhǔn)值(%)醫(yī)院指標(biāo)值(%)tP患者出院2天～31天再住院率3.203.882.800.05*重點(diǎn)疾病患者出院2天～31天再住院率 急性心肌梗塞4.007.801.840.14 腦出血1.503.222.030.11 腦梗塞3.003.431.160.31 慢性阻塞性肺疾病4.009.575.590.01* 肺炎(肺部感染)3.006.746.290.00* 腎功能衰竭3.3010.758.760.00*重點(diǎn)手術(shù)患者出院2天～31天再住院率 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.051.400.370.73 脊髓椎管手術(shù)0.201.447.610.00* 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1.604.735.380.01* 顱腦手術(shù)0.831.571.240.28

注：按α=0.05水準(zhǔn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*P<0.05。

1.2 研究方法

采用“基準(zhǔn)比較”法評(píng)價(jià)研究該院住院患者醫(yī)療質(zhì)量，包括以年度為基準(zhǔn)對(duì)該院2011年-2015年“重返類”指標(biāo)變化進(jìn)行縱向比較評(píng)價(jià)，以及與全國(guó)近500家醫(yī)院指標(biāo)基準(zhǔn)值進(jìn)行橫向比較評(píng)價(jià)。指標(biāo)基準(zhǔn)值的界定：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所某項(xiàng)目中對(duì)全國(guó)近500家醫(yī)院的15年數(shù)據(jù)、大于5 000萬人次的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行采集、維護(hù)和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合各指標(biāo)值的上四分位數(shù)，參考相關(guān)臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家意見確定。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院出院患者基本情況

該院2011年-2015年出院人次逐年增加，手術(shù)患者出院人次亦逐年增加，手術(shù)患者出院人次占比逐年下降。見表1。

2.2 患者出院2天～31天再住院情況

通過對(duì)2011年-2015年11項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩項(xiàng)“重返類”指標(biāo)上升，1項(xiàng)下降，8項(xiàng)呈波動(dòng)狀態(tài)，患者“重返類”指標(biāo)有待加強(qiáng)(表2)。指標(biāo)變化趨勢(shì)反映診療工作中可能有潛在非故意系統(tǒng)質(zhì)量缺陷，指標(biāo)上升或波動(dòng)均提示應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行有關(guān)方面的質(zhì)量改進(jìn)調(diào)研和分析[2]。

對(duì)該院11項(xiàng)指標(biāo)的5年完成值與基準(zhǔn)值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，該院5項(xiàng)指標(biāo)(占45%)與基準(zhǔn)值無顯著差異，6項(xiàng)指標(biāo)(占55%)明顯高于基準(zhǔn)值。見表3。

2.3 手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室情況

該院手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)率以及脊髓椎管手術(shù)、顱腦手術(shù)術(shù)后重返手術(shù)室率下降，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療重返手術(shù)室率上升。見表4。

對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)的5年完成值與基準(zhǔn)值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，4項(xiàng)指標(biāo)(占80%)明顯高于基準(zhǔn)值。見表5。

3 討論與建議

3.1 2天～31天因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院

住院患者出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再入院被普遍認(rèn)為是監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效指標(biāo)[3-4]。其不僅會(huì)給患者造成更大傷害，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了額外醫(yī)療費(fèi)用，而且更容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院帶來負(fù)面影響[5-7]。

從本研究結(jié)果可以看出，慢性阻塞性肺疾病、肺炎(肺部感染)、腎功能衰竭重返率明顯高于基準(zhǔn)值。結(jié)合醫(yī)院日常管理發(fā)現(xiàn)，該院患者2天～31天因相同或相關(guān)疾病再住院中，慢性病患者基數(shù)大，對(duì)癥治療后多為好轉(zhuǎn)出院，因此，出院后的護(hù)理及健康教育尤為必要。

表4 2011年-2015年手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室指標(biāo)情況

指標(biāo)名稱指標(biāo)值(%)2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)率5.465.274.824.874.25 重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再手術(shù)率 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11.363.6614.1010.719.82 脊髓椎管手術(shù)2.801.310.950.710.73 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)2.532.121.322.094.74 顱腦手術(shù)18.7514.8920.008.512.50

表5手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室率與基準(zhǔn)值的比較

指標(biāo)名稱基準(zhǔn)值(%) 醫(yī)院指標(biāo)值(%)tP手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)率2.004.8914.030.00*重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再手術(shù)率 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2.009.964.60.01* 脊髓椎管手術(shù)1.801.12-1.280.27 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)0.852.532.950.04* 顱腦手術(shù)2.7012.903.110.04*

注：按α=0.05水準(zhǔn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*P<0.05。

建議如下：安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，以降低患者因治療不充分而再次入院的概率；結(jié)合患者病情制定合理治療方案，為患者預(yù)約本科室醫(yī)師門診就診時(shí)間，并安排需定期檢查的項(xiàng)目[8]；加強(qiáng)出院患者隨訪，倡導(dǎo)院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使患者院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到更加科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)等[9]。

3.2 手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)

該院2011年-2015年手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室率逐年下降，但仍明顯高于基準(zhǔn)值。本研究認(rèn)為，醫(yī)院在考核術(shù)后重返手術(shù)室率指標(biāo)時(shí)，有必要對(duì)重返手術(shù)室的手術(shù)患者按疾病輕重緩急進(jìn)行分類，并分別計(jì)算術(shù)后第1天、第2天、第3天重返手術(shù)室發(fā)生率，從而判斷該負(fù)性事件發(fā)生背后所隱藏的重要影響因素。

建議醫(yī)院通過加強(qiáng)圍手術(shù)期管理降低非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率。術(shù)前依據(jù)病歷對(duì)患者病情、生理心理耐受情況等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，制定重要臟器功能評(píng)估計(jì)劃及進(jìn)行必要檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案，控制風(fēng)險(xiǎn)因素；術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)管，通過對(duì)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中止血等進(jìn)行評(píng)估，制定預(yù)防性措施，避免術(shù)后出血、感染及切口愈合不良發(fā)生；術(shù)后增加生命體征指標(biāo)測(cè)量頻次，將患者術(shù)后體溫、呼吸、脈搏、血氧濃度等納入術(shù)后病程記錄。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量要求“安全、有效、以患者為中心”，縮短患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，使患者得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。只有了解醫(yī)院自身水平，找出與國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的差距，才能持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率。本研究采用“重返類”指標(biāo)作為診療安全的底線，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果找出需重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)及存在問題，提出改進(jìn)建議，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合自身發(fā)展的策略提供了理論依據(jù)。

但與此同時(shí)，本研究數(shù)據(jù)來自某院出院患者住院病案首頁(yè)，數(shù)據(jù)錄入完整性和準(zhǔn)確性直接影響評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。由于影響患者“重返”指標(biāo)的因素較多,在進(jìn)行醫(yī)院間的比較時(shí)應(yīng)更加注意可比性。