蘆永贊 榮寧寧 韓星芬 師吉艷 韓英 曹文婷 趙常征 郝蓉美

醫(yī)護(hù)一體化模式指醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、互相尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，通過(guò)開(kāi)放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程[1]。在以往的工作模式中，通常醫(yī)生指揮護(hù)士的工作，護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行，導(dǎo)致工作中醫(yī)生、護(hù)士各行其事，護(hù)士缺乏足夠的能動(dòng)性，很難與醫(yī)生進(jìn)行全面的、高質(zhì)量的、有效的溝通[2]。醫(yī)護(hù)一體化模式打破了原有的醫(yī)、護(hù)兩條線平行的服務(wù)模式，重建了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作格局，護(hù)士參與患者診療計(jì)劃的制定，共同討論診療護(hù)理方案，醫(yī)生、護(hù)士共同查房，醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題共同解決。本科室在開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化模式過(guò)程中，與既往傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行了回顧性研究，對(duì)比醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)結(jié)核病患者圍術(shù)期的功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥、患者醫(yī)療滿意度的影響等情況。

資料和方法

一、一般資料

我院外科重癥恢復(fù)病房是重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房之間過(guò)渡的恢復(fù)病房，主要承擔(dān)術(shù)后監(jiān)護(hù)、功能鍛練、輔助檢查治療等工作，主要收治肺結(jié)核和肺癌術(shù)后的患者。核定床位10張，護(hù)理人員12名，床∶護(hù)=1∶1.2。病區(qū)不設(shè)科主任，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)管理。病房自2017年6月開(kāi)始實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的服務(wù)模式改革。

根據(jù)實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)模式改革的實(shí)施時(shí)間，采用數(shù)字表法隨機(jī)選取實(shí)施前(2016年5月至2017年5月)肺結(jié)核手術(shù)患者100例為實(shí)施前組，其中男48例，女52例；年齡18～64歲，平均(35.0±11.6)歲。選取實(shí)施后(2017年6月至2018年6月)肺結(jié)核手術(shù)患者100例為實(shí)施后組，其中男45例，女55例，年齡20～61歲，平均(37.0±9.8)歲。排除無(wú)法耐受肺功能檢查者，以及意識(shí)不清或因其他原因無(wú)法完成調(diào)查問(wèn)卷者。

患者滿意度調(diào)查采用我院質(zhì)量控制專用的滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行資料收集，涉及到健康宣傳教育、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)-患溝通等方面，共計(jì)10個(gè)條目。每個(gè)條目打分標(biāo)準(zhǔn)：滿意為10分，較滿意為8分，較不滿意為5分，不滿意為1分，很不滿意為0分；問(wèn)卷滿分為100分。每一份問(wèn)卷得分≥85分為很滿意，85～60分為一般滿意，得分≤60分為不滿意。預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示問(wèn)卷的Chronbachα系數(shù)為0.87。由醫(yī)院第三方調(diào)查員在患者出院時(shí)完成滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放200份，全部收回并均有效。

二、方法

1.實(shí)施前組：采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，即平行線式管理模式，醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行，互不交叉。

2.實(shí)施后組：采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，即由主診醫(yī)師領(lǐng)頭、護(hù)士長(zhǎng)和二線責(zé)任醫(yī)師參加成立“醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)監(jiān)管小組,負(fù)責(zé)管理和組織實(shí)施小組的工作。在病房建立若干“新型醫(yī)護(hù)一體化”的專科治療責(zé)任小組,每個(gè)小組分管固定的床位,由三線醫(yī)生、二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、二級(jí)責(zé)任護(hù)士、一級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士組成。實(shí)行醫(yī)生及護(hù)士共同查房,共同參與疑難危重患者的病案討論,制定診療及護(hù)理方案。

1)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化：術(shù)前患者常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查，并進(jìn)行爬樓試驗(yàn)，記錄其耐受程度及心率變化，正確評(píng)估患者心肺功能情況。術(shù)后主診醫(yī)生與護(hù)士需要評(píng)估患者術(shù)中肺受損后肺功能的衰減及恢復(fù)情況。護(hù)士針對(duì)術(shù)后患者身體所能適應(yīng)的肺康復(fù)訓(xùn)練，教授縮唇腹式呼吸、吹管練習(xí)、肺功能訓(xùn)練器、吹氣球等方法，并進(jìn)行視頻健康教育及床邊指導(dǎo)；保證患者掌握方法后實(shí)行訓(xùn)練考核，根據(jù)患者術(shù)后耐受程度，記錄患者屏氣實(shí)驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)護(hù)共同收集患者信息后，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化小組式病例討論。根據(jù)患者年齡、手術(shù)方式及護(hù)理采集的相關(guān)數(shù)據(jù)等，制定個(gè)體化肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃；由主診醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況確定肺復(fù)張目標(biāo)日期，呼吸理療師根據(jù)患者術(shù)后當(dāng)天胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)及術(shù)后1 d胸片顯示的肺復(fù)張情況核定目標(biāo)及康復(fù)鍛煉計(jì)劃的可行性，由護(hù)理人員根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理及其過(guò)程中的肺功能評(píng)價(jià)。每日進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房1次，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行纖維支氣管鏡及B超檢查，避免因痰液堵塞、引流不暢等問(wèn)題對(duì)患者肺功能康復(fù)造成影響。

2)醫(yī)護(hù)協(xié)同查房：醫(yī)護(hù)人員共同查房，同時(shí)醫(yī)生在查房中提出治療方案及護(hù)理要求，并對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)；護(hù)士對(duì)護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題及達(dá)成的目標(biāo)情況對(duì)醫(yī)生進(jìn)行反饋，從而在醫(yī)護(hù)人員查房過(guò)程中及時(shí)修正，并提岀下一步的康復(fù)鍛煉目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：收集醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前、實(shí)施后各1年內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積(FVE1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積百分比(FVE1%)]、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、患者滿意度等，并進(jìn)行比較分析。

結(jié) 果

1. 醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后患者術(shù)后肺功能比較：兩組患者術(shù)前肺功能各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式后，術(shù)后7 d時(shí)FVE1、FVC、FVE1%與實(shí)施前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2. 醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)實(shí)施前后術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較：詳見(jiàn)表2。實(shí)施后組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者3例，其中肺炎伴胸腔積液1例、呼吸衰竭2例；實(shí)施前組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥19例，其中肺炎10例、呼吸衰竭5例、肺不張4例。

3. 醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)實(shí)施前后患者滿意度比較：實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化后，患者對(duì)科室醫(yī)療滿意度的“很滿意”明顯提高，“一般滿意”下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

表1 醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后患者(各100例)術(shù)前及術(shù)后7 d肺功能檢測(cè)結(jié)果比較

表2 醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)實(shí)施前后術(shù)后患者(各100例)恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)實(shí)施前后患者(各100例)滿意度比較

討 論

進(jìn)行胸外科手術(shù)患者術(shù)后的胸廓整體結(jié)構(gòu)被破壞，胸部肌肉受到損傷，容易出現(xiàn)肺功能下降。同時(shí)隨著患者受術(shù)后疼痛、肺部組織損傷等因素的影響，可能有術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者肺功能的恢復(fù)和術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。雖然近年來(lái)手術(shù)方式不斷完善，大大改善了患者的預(yù)后，但其作為一種有創(chuàng)性的治療手段，仍然不可避免地對(duì)患者的呼吸肌、肺部結(jié)構(gòu)造成損傷。因此，有效的個(gè)性化的術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，再加上醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施優(yōu)勢(shì)，能夠有效地改善患者術(shù)后的呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究對(duì)行胸外科手術(shù)的肺結(jié)核患者在術(shù)前、術(shù)后實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式的優(yōu)越性進(jìn)行了總結(jié)。實(shí)施后醫(yī)生在多方面參與對(duì)患者術(shù)后的醫(yī)護(hù)監(jiān)督和宣傳教育，“護(hù)-患”間開(kāi)展肺康復(fù)鍛煉的有效互動(dòng)，同時(shí)醫(yī)-護(hù)-患三方共同提岀并認(rèn)可的康復(fù)鍛煉目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，能更有效地縮短手術(shù)后患者肺功能的康復(fù)時(shí)間，調(diào)動(dòng)患者的積極性和心理積極因素[3]。本研究結(jié)果顯示,與醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前相比，實(shí)施后組的術(shù)后7 d的肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FVE1%恢復(fù)較好,且術(shù)后并發(fā)癥少,拔管時(shí)間、平均住院日均縮短,患者的醫(yī)療滿意度提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肺康復(fù)的直接目的是改善患者的心肺耐力及周圍肌肉耐力，是以運(yùn)動(dòng)療法為中心的綜合治療方法。既往有研究顯示,胸外科術(shù)后患者早期肺功能明顯受損，肺活量可減少50%～60%，一次通氣量可減少25%；肺康復(fù)鍛煉能夠促進(jìn)小肺泡、肺通氣和換氣功能的恢復(fù),增加氣體交換量,全面改善胸外科手術(shù)患者的肺功能[4-5]。呼吸功能鍛煉能夠促進(jìn)胸腔積液排出和余肺膨脹，從而減少胸外科患者的術(shù)后并發(fā)癥[6]。術(shù)后指導(dǎo)患者養(yǎng)成功能鍛煉的習(xí)慣，可以有效降低氧耗、提升肺組織工作效率，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng),提高肺活量；有利于患者早期下床步行,加快機(jī)體康復(fù)；同時(shí)輔助肢體肌肉鍛煉，可改善心肺耐力，縮短住院時(shí)間。醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后，通過(guò)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行上肢功能、呼吸功能、下肢功能鍛煉，以及根據(jù)患者年齡、術(shù)后肺功能損傷、術(shù)前目標(biāo)值等情況制定鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)，不僅對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)幫助很大，同時(shí)提高了護(hù)士的工作積極性和對(duì)工作的認(rèn)同感。