蘆永贊 榮寧寧 韓星芬 師吉艷 韓英 曹文婷 趙常征 郝蓉美

醫(yī)護一體化模式指醫(yī)生和護士在平等自主、互相尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔責任，為患者提供醫(yī)療護理服務的過程[1]。在以往的工作模式中，通常醫(yī)生指揮護士的工作，護士被動執(zhí)行，導致工作中醫(yī)生、護士各行其事，護士缺乏足夠的能動性，很難與醫(yī)生進行全面的、高質(zhì)量的、有效的溝通[2]。醫(yī)護一體化模式打破了原有的醫(yī)、護兩條線平行的服務模式，重建了醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作格局，護士參與患者診療計劃的制定，共同討論診療護理方案，醫(yī)生、護士共同查房，醫(yī)療、護理問題共同解決。本科室在開展醫(yī)護一體化模式過程中，與既往傳統(tǒng)的護理服務模式進行了回顧性研究，對比醫(yī)護一體化模式對結(jié)核病患者圍術(shù)期的功能恢復、住院時間、并發(fā)癥、患者醫(yī)療滿意度的影響等情況。

資料和方法

一、一般資料

我院外科重癥恢復病房是重癥監(jiān)護病房與普通病房之間過渡的恢復病房，主要承擔術(shù)后監(jiān)護、功能鍛練、輔助檢查治療等工作，主要收治肺結(jié)核和肺癌術(shù)后的患者。核定床位10張，護理人員12名，床∶護=1∶1.2。病區(qū)不設科主任，實行主診醫(yī)師負責制，護士長負責病區(qū)管理。病房自2017年6月開始實行醫(yī)護一體化的服務模式改革。

根據(jù)實行醫(yī)護一體化服務模式改革的實施時間，采用數(shù)字表法隨機選取實施前(2016年5月至2017年5月)肺結(jié)核手術(shù)患者100例為實施前組，其中男48例，女52例；年齡18～64歲，平均(35.0±11.6)歲。選取實施后(2017年6月至2018年6月)肺結(jié)核手術(shù)患者100例為實施后組，其中男45例，女55例，年齡20～61歲，平均(37.0±9.8)歲。排除無法耐受肺功能檢查者，以及意識不清或因其他原因無法完成調(diào)查問卷者。

患者滿意度調(diào)查采用我院質(zhì)量控制專用的滿意度調(diào)查問卷進行資料收集，涉及到健康宣傳教育、基礎護理、專科護理、護-患溝通等方面，共計10個條目。每個條目打分標準：滿意為10分，較滿意為8分，較不滿意為5分，不滿意為1分，很不滿意為0分；問卷滿分為100分。每一份問卷得分≥85分為很滿意，85～60分為一般滿意，得分≤60分為不滿意。預實驗顯示問卷的Chronbachα系數(shù)為0.87。由醫(yī)院第三方調(diào)查員在患者出院時完成滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查問卷共發(fā)放200份，全部收回并均有效。

二、方法

1.實施前組：采用傳統(tǒng)護理模式，即平行線式管理模式，醫(yī)生下醫(yī)囑，護士被動執(zhí)行，互不交叉。

2.實施后組：采用醫(yī)護一體化護理模式，即由主診醫(yī)師領(lǐng)頭、護士長和二線責任醫(yī)師參加成立“醫(yī)護一體化”專項監(jiān)管小組,負責管理和組織實施小組的工作。在病房建立若干“新型醫(yī)護一體化”的?？浦委熦熑涡〗M,每個小組分管固定的床位,由三線醫(yī)生、二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、二級責任護士、一級責任護士和助理護士組成。實行醫(yī)生及護士共同查房,共同參與疑難危重患者的病案討論,制定診療及護理方案。

1)護理標準化：術(shù)前患者常規(guī)進行肺功能檢查，并進行爬樓試驗，記錄其耐受程度及心率變化，正確評估患者心肺功能情況。術(shù)后主診醫(yī)生與護士需要評估患者術(shù)中肺受損后肺功能的衰減及恢復情況。護士針對術(shù)后患者身體所能適應的肺康復訓練，教授縮唇腹式呼吸、吹管練習、肺功能訓練器、吹氣球等方法，并進行視頻健康教育及床邊指導；保證患者掌握方法后實行訓練考核，根據(jù)患者術(shù)后耐受程度，記錄患者屏氣實驗、6 min步行試驗結(jié)果。醫(yī)護共同收集患者信息后，進行醫(yī)護一體化小組式病例討論。根據(jù)患者年齡、手術(shù)方式及護理采集的相關(guān)數(shù)據(jù)等，制定個體化肺康復鍛煉計劃；由主診醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況確定肺復張目標日期，呼吸理療師根據(jù)患者術(shù)后當天胸部X線攝影(簡稱“胸片”)及術(shù)后1 d胸片顯示的肺復張情況核定目標及康復鍛煉計劃的可行性，由護理人員根據(jù)計劃進行護理及其過程中的肺功能評價。每日進行醫(yī)護一體化查房1次，必要時對患者進行纖維支氣管鏡及B超檢查，避免因痰液堵塞、引流不暢等問題對患者肺功能康復造成影響。

2)醫(yī)護協(xié)同查房：醫(yī)護人員共同查房，同時醫(yī)生在查房中提出治療方案及護理要求，并對護理結(jié)果進行評價；護士對護理中出現(xiàn)的問題及達成的目標情況對醫(yī)生進行反饋，從而在醫(yī)護人員查房過程中及時修正，并提岀下一步的康復鍛煉目標及評價指標。

3.評價指標：收集醫(yī)護一體化模式實施前、實施后各1年內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積(FVE1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積百分比(FVE1%)]、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、患者滿意度等，并進行比較分析。

結(jié) 果

1. 醫(yī)護一體化實施前后患者術(shù)后肺功能比較：兩組患者術(shù)前肺功能各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；實施醫(yī)護一體化模式后，術(shù)后7 d時FVE1、FVC、FVE1%與實施前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2. 醫(yī)護一體化服務實施前后術(shù)后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較：詳見表2。實施后組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥患者3例，其中肺炎伴胸腔積液1例、呼吸衰竭2例；實施前組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥19例，其中肺炎10例、呼吸衰竭5例、肺不張4例。

3. 醫(yī)護一體化服務實施前后患者滿意度比較：實施醫(yī)護一體化后，患者對科室醫(yī)療滿意度的“很滿意”明顯提高，“一般滿意”下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

表1 醫(yī)護一體化實施前后患者(各100例)術(shù)前及術(shù)后7 d肺功能檢測結(jié)果比較

表2 醫(yī)護一體化服務實施前后術(shù)后患者(各100例)恢復情況與并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 醫(yī)護一體化服務實施前后患者(各100例)滿意度比較

討 論

進行胸外科手術(shù)患者術(shù)后的胸廓整體結(jié)構(gòu)被破壞，胸部肌肉受到損傷，容易出現(xiàn)肺功能下降。同時隨著患者受術(shù)后疼痛、肺部組織損傷等因素的影響，可能有術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，影響患者肺功能的恢復和術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。雖然近年來手術(shù)方式不斷完善，大大改善了患者的預后，但其作為一種有創(chuàng)性的治療手段，仍然不可避免地對患者的呼吸肌、肺部結(jié)構(gòu)造成損傷。因此，有效的個性化的術(shù)后護理和康復訓練，再加上醫(yī)護一體化模式的實施優(yōu)勢，能夠有效地改善患者術(shù)后的呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究對行胸外科手術(shù)的肺結(jié)核患者在術(shù)前、術(shù)后實施醫(yī)護一體化管理模式的優(yōu)越性進行了總結(jié)。實施后醫(yī)生在多方面參與對患者術(shù)后的醫(yī)護監(jiān)督和宣傳教育，“護-患”間開展肺康復鍛煉的有效互動，同時醫(yī)-護-患三方共同提岀并認可的康復鍛煉目標及評價指標，能更有效地縮短手術(shù)后患者肺功能的康復時間，調(diào)動患者的積極性和心理積極因素[3]。本研究結(jié)果顯示,與醫(yī)護一體化實施前相比，實施后組的術(shù)后7 d的肺功能指標FEV1、FVC、FVE1%恢復較好,且術(shù)后并發(fā)癥少,拔管時間、平均住院日均縮短,患者的醫(yī)療滿意度提高,差異均有統(tǒng)計學意義。

肺康復的直接目的是改善患者的心肺耐力及周圍肌肉耐力，是以運動療法為中心的綜合治療方法。既往有研究顯示,胸外科術(shù)后患者早期肺功能明顯受損，肺活量可減少50%～60%，一次通氣量可減少25%；肺康復鍛煉能夠促進小肺泡、肺通氣和換氣功能的恢復,增加氣體交換量,全面改善胸外科手術(shù)患者的肺功能[4-5]。呼吸功能鍛煉能夠促進胸腔積液排出和余肺膨脹，從而減少胸外科患者的術(shù)后并發(fā)癥[6]。術(shù)后指導患者養(yǎng)成功能鍛煉的習慣，可以有效降低氧耗、提升肺組織工作效率，促進膈肌運動,提高肺活量；有利于患者早期下床步行,加快機體康復；同時輔助肢體肌肉鍛煉，可改善心肺耐力，縮短住院時間。醫(yī)護一體化實施后，通過對術(shù)后患者進行上肢功能、呼吸功能、下肢功能鍛煉，以及根據(jù)患者年齡、術(shù)后肺功能損傷、術(shù)前目標值等情況制定鍛煉計劃及目標，不僅對患者術(shù)后功能恢復幫助很大，同時提高了護士的工作積極性和對工作的認同感。