瞿冀琛 李佳琪 謝博雄 姜格寧 董佳生

結(jié)核性膿胸(tuberculous empyema)是由結(jié)核分枝桿菌感染胸膜腔，并產(chǎn)生膿性滲出液聚集引起的疾病。在胸腔積液涂片或培養(yǎng)中常可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，如果患者病因診斷延誤或沒有得到及時(shí)有效的治療會(huì)形成慢性膿胸[1]，部分患者經(jīng)保守治療和外科手術(shù)治療均無法治愈，就發(fā)展為慢性結(jié)核性難治性膿胸。主要分為兩類：一類既往有肺部結(jié)核病灶切除史，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺(BPF)等并發(fā)癥發(fā)展而來；另一類無既往手術(shù)史，由結(jié)核性膿胸發(fā)生繼發(fā)混合感染并進(jìn)一步發(fā)展而來。

圖1，2 前胸壁開窗術(shù)后，換藥保持膿腔表面干凈，直徑>3 mm的瘺口行特種封堵器置入術(shù) 圖3，4 肌皮瓣充填前后的情況比較。圖3顯示術(shù)前開窗術(shù)后左前胸壁缺損和殘腔；圖4顯示術(shù)后1個(gè)月左胸殘腔完全被移植的腹直肌肌皮瓣充填，胸壁缺損修復(fù)，移植肌皮瓣存活，色澤與周圍皮膚略顯不同，傷口愈合良好(坐位)

慢性結(jié)核性難治性膿胸需要行外科手術(shù)進(jìn)行治療，以往多采用胸廓成形術(shù)，由于存在諸多弊端，上海市肺科醫(yī)院近幾年已很少采用，代之應(yīng)用肌皮瓣植入治療慢性結(jié)核性難治性膿胸。茲總結(jié)我院應(yīng)用自體肌皮瓣植入治療慢性結(jié)核性難治性膿胸的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

資料和方法

2004年1月至2017年12月共有12例慢性結(jié)核性難治性膿胸患者于我院行自體肌皮瓣植入治療。均為男性；中位年齡52.5歲(26.0～65.0歲)。7例因肺結(jié)核病變既往曾行肺切除術(shù)(大部分為外院手術(shù)，其中2例為全肺切除)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；其中5例手術(shù)開窗時(shí)發(fā)現(xiàn)存在BPF，引流等保守治療無法治愈，再行胸壁開窗，經(jīng)過長(zhǎng)期換藥。其余5例無最初手術(shù)史，因慢性結(jié)核性難治性膿胸經(jīng)引流等保守治療無效，肺無法復(fù)張，進(jìn)行了開窗換藥?；颊吲R床治療資料見表1。

確診為慢性結(jié)核性難治性膿胸后，治療主要分3個(gè)階段。

第一階段(打開膿腔)：行前胸壁開窗術(shù)。切除局部2～4根肋骨，皮膚邊緣內(nèi)翻、縫合在壁層胸膜上，充分暴露膿腔。以后每天應(yīng)用擰干的抗生素紗布換藥(0.25%新霉素、滅滴靈和慶大霉素交替換藥)，換藥時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)79個(gè)月。消除膿胸引起的發(fā)熱等急性全身癥狀，保持膿腔表面干凈。外院轉(zhuǎn)入的經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間換藥的患者，小的BPF多已愈合(圖1～3)。

第二階段(消滅膿腔，關(guān)閉BPF)：直徑>3 mm的BPF瘺口行特種封堵器置入術(shù)。筆者既往應(yīng)用常規(guī)房間隔封堵器，但效果欠佳，遂自行研制謝氏封堵器(記憶合金封堵器，上海形狀記憶合金材料有限公司出品)。根據(jù)每例患者瘺口特征定制記憶合金封堵器，緊密固定封堵器于瘺口，氣管鏡氣管內(nèi)檢測(cè)放置部位良好。術(shù)后當(dāng)天部分患者自感不漏氣，繼續(xù)每天胸腔換藥。5例患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，膿腔內(nèi)注水均完全不漏氣(圖1，2)。

直徑<3 mm的BPF瘺口，通過換藥大部分瘺口可自愈。另一些不能自愈者于肌皮瓣填充當(dāng)天用4-0 proline線縫閉，隨后用肌皮瓣縫合加固。注水檢查無漏氣。

無瘺患者不需經(jīng)此階段處理。

第三階段手術(shù)前進(jìn)行三聯(lián)(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺) 規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月以上[2]，術(shù)后維持用藥12個(gè)月。耐藥結(jié)核病患者的用藥依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

表1 12例慢性結(jié)核性難治性膿胸患者的臨床治療資料

第三階段(自體肌皮瓣移植或移位術(shù)填補(bǔ)膿腔)：全麻下半側(cè)臥位，洗凈膿腔，盡可能刮除腔內(nèi)膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當(dāng)切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，徹底止血。既往有同側(cè)手術(shù)史者，切除帶皮膚的腹直肌肌皮瓣(包括左側(cè)腹直肌、腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚)或?qū)?cè)背闊肌肌皮瓣，同時(shí)盡可能長(zhǎng)地離斷需要吻合或轉(zhuǎn)位的動(dòng)、靜脈，移植肌皮瓣與同側(cè)胸背血管吻合，填充開窗處殘腔，檢測(cè)肌皮瓣血供，筆者稱之為肌皮瓣移植填充手術(shù)(圖3，4)。既往無同側(cè)手術(shù)史者，應(yīng)用同側(cè)背闊肌(胸背血管、后外側(cè)切口遠(yuǎn)處的扇形皮膚及其部分皮瓣)或胸大肌肌皮瓣，打隧道通過手術(shù)處血供欠佳組織，移位填充開窗處殘腔，旋轉(zhuǎn)后檢測(cè)肌皮瓣血供，筆者稱之為肌皮瓣移位填充手術(shù)。肌皮瓣與胸壁缺損的形狀相似，明顯較單純肌肉血供好。取肌瓣處的皮膚原位回填修補(bǔ)取肌處缺損，避免了在其他部位取皮而造成創(chuàng)傷。在肌瓣深處與瘺口處各放置1根多孔扁平管負(fù)壓吸引，肌皮瓣與游離的周圍胸部局部肌肉縫合，皮膚相對(duì)縫合。術(shù)后注意移植肌皮瓣保溫，3～5 d后逐步拔除引流管。

結(jié) 果

全組患者無死亡，術(shù)后均未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。5 d內(nèi)順利拔除胸腔引流管，術(shù)后3～6周出院。中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，1例因較大支氣管瘺口(>3 mm)未痊愈，膿胸局部復(fù)發(fā)(應(yīng)用的是老式封堵器，2017年取出老式封堵器，開窗換藥后于非水腫期采用新型謝氏封堵器置入)；其余無膿胸復(fù)發(fā)和皮瓣壞死。患者均能參加輕度體力活動(dòng)。

12例患者中，采用腹直肌肌皮瓣移植3例、背闊肌肌皮瓣8例、胸大肌肌皮瓣1例。移植或移位手術(shù)時(shí)，應(yīng)用血管包括胸背血管10例、胸大肌血管1例、胸肩峰血管1例。移植與移位兩種術(shù)式在開窗至末次手術(shù)之間相距時(shí)間的中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]分別為13(9,16)個(gè)月、10(8,14)個(gè)月，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)，P=1.00)；而移植與移位兩種術(shù)式行肌皮瓣填充手術(shù)所需時(shí)間的M(Q1,Q3)分別為8.3(7.7,9.1) h和6.0(5.9, 6.3) h，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)，P=0.015)。

討 論

慢性膿胸的常見原因包括急性膿胸治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，如早期應(yīng)用抗生素不當(dāng)或急性膿胸引流不徹底；特異性的病原體感染如結(jié)核性膿胸、霉菌性膿胸；手術(shù)后膿胸如并發(fā)BPF、食管吻合口瘺和放療后的BPF、食管支氣管瘺，以及慢性肺部感染性疾病并發(fā)BPF等[3]。特別是肺部結(jié)核手術(shù)后并發(fā)BPF的發(fā)生率較高，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道多耐藥結(jié)核病手術(shù)切除后并發(fā)癥發(fā)生率為12%～30%，主要是BPF、膿胸、術(shù)后出血、呼吸衰竭及術(shù)后感染等，其中又以BPF為主，發(fā)生率為0%～30%[4]。上海市肺科醫(yī)院課題組報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為25%，其中BPF發(fā)生率為16%[5]。上述患者大部分均會(huì)發(fā)展為慢性結(jié)核性難治性膿胸[5]。慢性結(jié)核性難治性膿胸并發(fā)BPF是一個(gè)慢性消耗性感染過程，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況更差，免疫功能下降，肝功能多欠佳，易最終導(dǎo)致結(jié)核感染擴(kuò)散，患者消耗癥狀較常規(guī)膿胸感染更為明顯。

Clagett和Geraci[6]在1963年提出：膿腔的干凈首先需進(jìn)行胸腔開窗引流，每日換藥,當(dāng)膿腔干凈后,再行抗生素溶液灌注后做胸腔關(guān)閉。遺憾的是在Clagett與Geraci的研究過程中仍然有12%～80%的患者會(huì)發(fā)生膿胸復(fù)發(fā)。并且，很多患者在經(jīng)歷多次開窗、胸廓成形術(shù)后慢性膿腔仍然存在，復(fù)發(fā)的難題主要是因?yàn)閷?duì)胸腔內(nèi)腐敗物清除不完全和膿腔內(nèi)存在死腔。雖然長(zhǎng)期的胸壁開窗術(shù)也許可以阻止感染和膿毒血癥，但是給患者帶來的是終身?yè)Q藥、劇烈疼痛、營(yíng)養(yǎng)缺乏、生活質(zhì)量低下，以及少數(shù)患者局部傷口的癌變。

慢性結(jié)核性難治性膿胸治療困難，主要原因是持續(xù)存在的膿腔、膿腔存在結(jié)核感染與混合感染，以及并發(fā)BPF[7]。治療的根本目的是控制包括結(jié)核感染在內(nèi)的混合感染、消除膿腔、閉合BPF，以及控制結(jié)核性難治性膿胸產(chǎn)生的膿毒癥。

肌皮肌瓣植入術(shù)需要分期進(jìn)行。肺切除術(shù)后支氣管瘺繼發(fā)膿胸，膿腔內(nèi)有大量壞死物質(zhì)、膿液，常有多種細(xì)菌混合感染?；颊唛L(zhǎng)期咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。在修復(fù)支氣管瘺之前，必須控制膿腔感染和出血。胸廓開窗術(shù)可能是最好的選擇。切除膿腔部位數(shù)段肋骨，充分暴露膿腔，長(zhǎng)期用抗生素浸潤(rùn)的紗布清洗創(chuàng)面，可以徹底控制感染，并使支氣管瘺口縮小乃至閉合。這些準(zhǔn)備將為肌皮瓣植入手術(shù)的成功提供保障。

慢性結(jié)核性難治性膿胸用藥原則：根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素、術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)全身支持治療。術(shù)前術(shù)后規(guī)則進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療是手術(shù)成功的重要保證，應(yīng)該選用敏感藥物，并且三聯(lián)以上藥物進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療1年以上，可提高治愈率，防止復(fù)發(fā)。

常用的消滅膿腔方法有3種：(1)胸膜纖維板剝脫術(shù)和膿胸切除術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺充分復(fù)張，充填整個(gè)空腔，所以只有一部分患者適用；(2)胸廓成形術(shù)，這種手術(shù)損傷大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的胸廓、脊柱畸形，患者精神壓力大并伴有遠(yuǎn)期的心肺功能降低等一系列的麻煩，近來開展越來越少；(3)組織瓣填塞術(shù)，組織瓣通常包括大網(wǎng)膜、肌瓣、皮肌瓣。

對(duì)于大網(wǎng)膜，雖然有抗炎、局部免疫作用、吸收作用和血管新生作用，特別在膿胸、縱隔炎、縱隔膿腫、感染性胸壁缺損的治療中占據(jù)很重要的地位。但大網(wǎng)膜可能不適合于填補(bǔ)胸腔頂?shù)妮^大的殘腔。這與大網(wǎng)膜的有限的體積和長(zhǎng)度有關(guān)，并且在有腹部大手術(shù)史和網(wǎng)膜疾病史的患者是利用大網(wǎng)膜的絕對(duì)禁忌證。此外，腹膜炎、門脈高壓癥、大網(wǎng)膜血管閉塞癥、高位迷走神經(jīng)切斷史的患者為利用大網(wǎng)膜的相對(duì)禁忌證。因此，應(yīng)用自體肌皮瓣移植來治療慢性難治性膿胸成為了一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

自體肌皮瓣因其較大的體積和長(zhǎng)度愈來愈受到重視。與肌瓣相比，肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：(1)可以填充更大的膿腔；(2)術(shù)后肌皮瓣中的皮下組織長(zhǎng)期保留，因此肌皮瓣更適用于修補(bǔ)BPF；(3)可以不必因胸壁皮膚缺損而植皮，但術(shù)后應(yīng)定時(shí)觀察肌皮瓣色澤，及時(shí)了解血供情況。

不論自體肌皮瓣移植或移位植入治療慢性結(jié)核性難治性膿胸，均需保證動(dòng)靜脈血流通暢和轉(zhuǎn)移到膿腔的肌皮瓣有活力，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。術(shù)中還要注意使肌皮瓣緊貼膿腔壁，以利新生血管形成，徹底消滅膿腔。所以應(yīng)當(dāng)將肌皮瓣固定到膿腔壁上，尤其是膿腔頂部，因?yàn)橹亓ψ饔眉∑ぐ晗鲁?，常?dǎo)致頂部殘留空腔。術(shù)后2周內(nèi)，患者應(yīng)當(dāng)限制患側(cè)上肢活動(dòng)，防止血管吻合口損傷。

但是，單純的直接應(yīng)用自體肌皮瓣填塞，因?yàn)榀浛谳^大會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。故對(duì)于存在BPF的患者，先關(guān)閉BPF瘺口成為決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。既往應(yīng)用的常規(guī)封堵器可以減小瘺口大小，但常常無法徹底封堵；這樣，胸腔將依然存在反復(fù)感染，隨后進(jìn)行肌皮瓣填充往往不能成功。針對(duì)這一問題，筆者課題組對(duì)其進(jìn)行了攻關(guān)，在開窗換藥、充分控制胸腔感染后，針對(duì)每例患者的瘺口特征，定制特種謝氏記憶合金封堵器；通過筆者的改進(jìn)，克服了堵不緊、易移位等問題，提高了封堵器與支氣管間的貼壁性，封堵的成功率明顯提高。該封堵器可用于不同口徑的瘺口，如瘺口太小，可先行球囊擴(kuò)張；也可用于不同長(zhǎng)度(胸腔端到支氣管端的長(zhǎng)度)的瘺口，筆者成功治愈過最長(zhǎng)4 cm的瘺口。

將記憶合金支架特種材料、顯微外科技術(shù)、抗結(jié)核藥物治療、結(jié)核性膿胸傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合，采用自體肌皮瓣植入治療慢性結(jié)核性難治性膿胸具有良好的臨床應(yīng)用前景，該手術(shù)的成功開展將為更多結(jié)核性膿胸患者解除病痛。