封曉燕，魏迎兵

0 引 言

我院神經(jīng)外科ICU主要收治神經(jīng)創(chuàng)傷及重癥患者，自2015年1月運(yùn)行以來(lái)，共收治顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、腦腫瘤、多發(fā)傷等患者達(dá)2000余例。轉(zhuǎn)運(yùn)在護(hù)理工作中占比較大，約占我科工作量的1/3。我科重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)主要集中在影像檢查(CT、CTA、MRI)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等方面，有文獻(xiàn)報(bào)道，71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過(guò)程中引發(fā)輕微或嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病死率較一般患者高9.6%[2]。為將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，自2016年10月起將安全核查表單運(yùn)用到NICU重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，不僅優(yōu)化了轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，同時(shí)大幅度降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的不良事件發(fā)生，保證了患者的生命安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)外科NICU重癥患者964例，以2016年10月采用安全核查表單方式轉(zhuǎn)運(yùn)患者為時(shí)間截點(diǎn)，分為對(duì)照組與觀察組。2016年4-9月采用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式患者416例為對(duì)照組，男238例，女178例，平均年齡(35±8)歲；2016年10月至2017年3月采用安全核查表單方式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者548例為觀察組，男330例，女218例，平均年齡(37±5)歲。2組患者的病種、文化程度、社會(huì)背景、性別、年齡、職業(yè)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲;②均為NICU住院患者;③格拉斯哥評(píng)分3～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于搶救進(jìn)行中患者;②患者短時(shí)間內(nèi)病情得到糾正，意識(shí)上升至12分以上。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2015022)。

1.2方法對(duì)照組為單純的護(hù)理員或者護(hù)士平車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，包括常規(guī)攜帶便攜式指脈氧儀、氧氣枕、淺靜脈靜脈通路輸液、自制急救藥品及設(shè)備箱。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查表單進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估預(yù)測(cè)處理，使用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備、科間SBRA交班模式、轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容要求“六交一清”等系列改進(jìn)措施。

1.2.1安全核查表單主要分為：基本信息、禁忌癥、觀察重點(diǎn)、六大系統(tǒng)情況、皮膚情況、特殊交接情況。基本信息包括：姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間、入院診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏史、既往史、隔離菌種。禁忌癥內(nèi)容為是否存在以下情況：心跳呼吸驟停需行心肺復(fù)蘇，急性心包填塞致心臟驟停，腹部閉合傷致血壓下降劇烈，呼吸道梗阻致呼吸停止，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及基本藥物準(zhǔn)備不足。六大系統(tǒng)情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。皮膚情況包括：潮紅、蒼白、黃疸、紫紺、皮疹、完整、壓瘡等。

1.2.2先進(jìn)的設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(知恩慧爾)、便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、便攜式注射泵、便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。

1.2.3自制急救藥品設(shè)備箱采用鋁合金保險(xiǎn)箱樣的50 cm×30 cm×16 cm急救箱，內(nèi)設(shè)三層：第一層放置必備藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素、阿托品、呋塞米、西地蘭、氨茶堿、地塞米松、硝酸甘油、地西泮、50%葡萄糖、利多卡因。第二層放置電極片、檢查手套、一次性吸痰管。第三層放置簡(jiǎn)易呼吸氣囊、一次性吸氧管、50 mL注射器、20 mL注射器、1 mL注射器、聽(tīng)診器、彈力繃帶、氧氣枕。

1.2.4科間SBRA交班模式SBRA模式是指采用英國(guó)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病情交流的模式，包括現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議。運(yùn)用該模式進(jìn)行科間轉(zhuǎn)運(yùn)交接，在轉(zhuǎn)運(yùn)前告知對(duì)方需要準(zhǔn)備的物資設(shè)備，在病情交接時(shí)重點(diǎn)明確患者的現(xiàn)狀、既往病史，評(píng)估主要存在的護(hù)理隱患及提出我們推薦的對(duì)策和下一步護(hù)理觀察重點(diǎn)[3]。

1.2.5轉(zhuǎn)科交接“六交一清” 內(nèi)容包括詳細(xì)交代患者的基本信息、意識(shí)狀態(tài)、置管情況、治療過(guò)程及特殊用藥、皮膚情況、既往史及過(guò)敏史，交接醫(yī)療文件。醫(yī)療文件包括：各類評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄及輔助檢查報(bào)告單。

1.2.6人員與資質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的醫(yī)護(hù)人員均需經(jīng)過(guò)NICU安全轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)。首先是構(gòu)建醫(yī)護(hù)共同的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，高年資的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中其資格和能力直接關(guān)系到患者的安全[4]。其次按照轉(zhuǎn)運(yùn)病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于病情在Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者由經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師及N2級(jí)以上的護(hù)理人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[5]。第三，對(duì)科內(nèi)符合轉(zhuǎn)運(yùn)資質(zhì)的人員每月開(kāi)展一次轉(zhuǎn)運(yùn)能力培訓(xùn)及考核，考核內(nèi)容包括：突發(fā)心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、肺栓塞、墜床、導(dǎo)管脫管等項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案，以及護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高患者及家屬的滿意度[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組患者不良事件的發(fā)生率、護(hù)理糾紛率、轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率、科間滿意率。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生不良事件的類型主要包括:①各種導(dǎo)管脫管(頭部引流管、氣管插管、鼻腸管、胸腔閉式引流管、尿管、CVC管)；②液體外滲；③窒息或呼吸窘迫；④血壓驟降或休克；⑤墜床。

2 結(jié) 果

觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率(1.6%)明顯低于對(duì)照組(26.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)病死率(1.1%)顯著低于對(duì)照組(4.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和護(hù)理投訴率均低于對(duì)照組，科間滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1各組患者轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生情況

組別n導(dǎo)管脫落(n)液體外滲(n)窒息呼吸窘迫(n)休克血壓驟降(n)墜床(n)總發(fā)生率(%)對(duì)照組4165528811526.9觀察組548133201.6*與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2各組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)非正常死亡情況

組別n死亡原因(n)心跳呼吸驟停休克心梗窒息肺栓塞墜床總病死率(%)對(duì)照組4162525214.1觀察組5481202011.1*與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3各組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、護(hù)理投訴、轉(zhuǎn)送科間滿意度比較

組別n轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(min)發(fā)生護(hù)理投訴[n(%)]科間滿意度[n(%)]對(duì)照組41622.15±5.3641(9.9)358(86.1)觀察組54812.65±2.45*6(1.1)*538(98.2)*與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討 論

3.1建立標(biāo)準(zhǔn)化安全核查表單神經(jīng)外科ICU重癥患者病情危重，變化快，常需反復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查判斷顱內(nèi)情況，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，不確定因素多，極易造成患者的意外損害。對(duì)照組在使用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),因?qū)Σ∏槿狈υu(píng)估、缺乏系統(tǒng)的核查內(nèi)容、對(duì)突發(fā)情況缺乏處理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率高達(dá)26.9%[7]。觀察組患者使用安全核查表單進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，通過(guò)在轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及安全核查，以保證患者在安全系數(shù)最大的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)意識(shí)、?？乒艿馈⑼话l(fā)緊急情況處置預(yù)案、特殊用藥、給氧方式及參數(shù)、有無(wú)嘔吐、引流液性質(zhì)及量等項(xiàng)目的觀察及預(yù)處理，將患者意外傷害發(fā)生率降至最低[9]。在轉(zhuǎn)運(yùn)后，尤其是轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容上做到“六交一清”[10]。

3.2完善轉(zhuǎn)運(yùn)前患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較2組患者非正常死亡情況可看出傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式在危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)上存在較大的安全隱患，在全院轉(zhuǎn)運(yùn)416例患者中，有17例因各種原因?qū)е滤劳?，死亡率達(dá)4.1%。原因可能包括：轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)危重患者的評(píng)估不全面；病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；應(yīng)急情況下處置不到位；科間交接條理及重點(diǎn)不清。在這17例死亡患者中，常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式由于缺乏系統(tǒng)的病情評(píng)估，導(dǎo)致一些不適合轉(zhuǎn)運(yùn)甚至是轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌的患者被強(qiáng)行轉(zhuǎn)運(yùn)。而這可能是普通轉(zhuǎn)運(yùn)方式死亡率較高的的首要原因。相比較觀察組，觀察組在休克和窒息患者的轉(zhuǎn)運(yùn)上有明顯優(yōu)勢(shì)，在全院轉(zhuǎn)運(yùn)548例患者中，有6例因各種原因?qū)е滤劳?，病死率達(dá)1.1%。這主要依賴于在轉(zhuǎn)運(yùn)前系統(tǒng)評(píng)估患者情況是否符合條件，在轉(zhuǎn)運(yùn)中能夠準(zhǔn)備充足，應(yīng)急處置到位，在科間轉(zhuǎn)接時(shí)物資準(zhǔn)備齊全，病情交接重點(diǎn)明確。同時(shí)可看出在心跳呼吸驟停，心梗，肺栓塞等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因是此類疾病在轉(zhuǎn)運(yùn)前已經(jīng)嚴(yán)重威脅生命，且轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中無(wú)特殊預(yù)防及治療措施，甚至在某種程度上轉(zhuǎn)運(yùn)本身已經(jīng)成為加重疾病的因素。通過(guò)建立安全核查表單，嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運(yùn)指征，做好相應(yīng)的對(duì)策和準(zhǔn)備好急救設(shè)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者的病情，對(duì)癥處理無(wú)效時(shí)立即終止轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.3應(yīng)用先進(jìn)的設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)本組病例中，對(duì)照組患者因存在設(shè)施簡(jiǎn)陋，采用平車人力搬運(yùn)，導(dǎo)致出現(xiàn)5例患者墜床。科室在2017年1月起采用自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(知恩慧爾)進(jìn)行搬運(yùn)患者，在性能上安全保證患者不會(huì)墜床，減少護(hù)士因搬運(yùn)導(dǎo)致的體力不支及腰椎損傷，減少患者家屬進(jìn)出NICU，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)前，護(hù)理人員根據(jù)病情評(píng)估，充分準(zhǔn)備好科室急救藥物及設(shè)備，對(duì)于病情在Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備好科室“自制急救藥品及設(shè)備箱”。必要時(shí)根據(jù)病情準(zhǔn)備便攜式呼吸機(jī)。密切監(jiān)護(hù)患者病情，隨時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處置，降低護(hù)理意外的發(fā)生[12]。

3.4提高轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員資質(zhì)對(duì)照組在傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，常由護(hù)理員及護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于突發(fā)情況時(shí)，存在處置不當(dāng)導(dǎo)致護(hù)理意外發(fā)生。護(hù)送人員的資質(zhì)和專業(yè)水平與轉(zhuǎn)運(yùn)水平密切相關(guān)[4]。通過(guò)平時(shí)我科每月展開(kāi)的情景模擬培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案演練，專業(yè)知識(shí)及安全考核。提高團(tuán)隊(duì)人員的業(yè)務(wù)能力、應(yīng)急技術(shù)，通過(guò)考核的人員才能獲得轉(zhuǎn)運(yùn)資質(zhì)。這一要求保障了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全[13]。觀察組經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后，在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的全過(guò)程均能做到系統(tǒng)評(píng)估，應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況能夠冷靜高效處置。

3.5加強(qiáng)科間協(xié)作的無(wú)縫銜接①接到轉(zhuǎn)科通知，轉(zhuǎn)診護(hù)士提前30 min告知接診科室需要準(zhǔn)備的用物以及基本病情，匯報(bào)采用SBRA模式進(jìn)行。該模式有利于危重患者轉(zhuǎn)接后可直接治療，降低風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用該模式避免遺漏，提高了科間轉(zhuǎn)運(yùn)的效率、配合度及滿意度[14]。②常規(guī)行轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的患者，科室轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)預(yù)先評(píng)估好病情，提前通知CT室做好準(zhǔn)備、以減少患者在外滯留時(shí)間，對(duì)照組內(nèi)有16名患者因轉(zhuǎn)運(yùn)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生非正常性死亡[15]。③對(duì)于多個(gè)危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)檢查，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做到有序安排，給予時(shí)間及排序，減少不必要的等待[16]，如有多重耐藥菌感染患者，應(yīng)做好接觸隔離措施，同時(shí)向家屬做好解釋工作，告知家屬進(jìn)行配合，減少矛盾發(fā)生[12]。

3.6局限性危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)控制越來(lái)越受到各方關(guān)注，采用安全核查表單進(jìn)行危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)雖然能夠在一定程度上保證患者的安全，但是由于表格是人為評(píng)分，難免會(huì)存在評(píng)估的差異性，同時(shí)多個(gè)危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，工作量極大，且存在對(duì)于危重患者病情評(píng)估的主觀臆斷，有不確定因素存在。為了避免以上問(wèn)題出現(xiàn)，下一步在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及過(guò)程監(jiān)測(cè)中將應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，以此提升轉(zhuǎn)運(yùn)的安全系數(shù)及客觀準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠保證數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性。

4 結(jié) 語(yǔ)

神經(jīng)外科ICU重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)因患者的病情危重、變化快、死亡率高導(dǎo)致護(hù)理工作難度加大，在NICU實(shí)施安全核查表單進(jìn)行院內(nèi)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)不僅可降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，減少非正常性死亡發(fā)生，同時(shí)可提高患者及家屬的滿意度，改善科間協(xié)助關(guān)系，提高配合度，有效的保證了神經(jīng)外科重癥患者的安全。