郝 群，章 瓊，滕 慧，吳元赭，成秀巖

0 引 言

全子宮切除術(shù)治療子宮良性疾病是婦科最常見的手術(shù)之一，多項隨機試驗和Meta分析顯示：就此類手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局來說微創(chuàng)手術(shù)(經(jīng)陰道或腹腔鏡)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[1-2]。令人遺憾的是，臨床上對于巨大子宮切除，由于術(shù)中子宮活動度受限和解剖結(jié)構(gòu)暴露困難，仍然采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備和手術(shù)操作技巧的不斷提高，臨床上巨大子宮切除現(xiàn)已不是腔鏡手術(shù)禁忌[3-4]。本文將我院婦科自2013年1 月至2018 年1月進行的巨大子宮腹腔鏡下切除與標準的開腹手術(shù)切除進行比較，目的在于評估對子宮重量超過1 500 g的患者實施腹腔鏡全子宮切除的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1 月至2018 年1月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院婦科收治的因巨大子宮肌瘤行子宮切除的大子宮患者95 例，年齡44～52 歲，平均(48.2±2.5)歲，子宮大于孕 12周以上。所有患者術(shù)前均行宮頸液基細胞學(TCT)及人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測，排除宮頸惡性病變；有子宮異常出血者行宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。最初行腔鏡手術(shù)，因特殊原因中轉(zhuǎn)開腹者未納入本回顧性分析。所有手術(shù)由固定2名醫(yī)師實施。每個病例都經(jīng)由術(shù)者進行術(shù)前評估，從而決定何種手術(shù)方式。根據(jù)采取的手術(shù)方式不同分成腔鏡組(45例)和開腹組(50例)，2組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白水平(HB)、盆腔手術(shù)史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別n年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)術(shù)前血紅蛋白(g/L)腔鏡組4548.8±2.524.1±1.611.5±1.6開腹組5047.6±2.723.1±2.512.0±1.1

1.2手術(shù)方法2組患者均采取全身麻醉。術(shù)前1 h預防性應用抗生素，術(shù)后24 h應用止痛泵控制疼痛。腔鏡手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，留置導尿。根據(jù)宮底位置，取臍孔上3～5 cm為第一穿刺孔，置鏡后頭低腳高 30°。探查后依次選定右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點、左下腹臍孔旁分別上移3～5 cm為 2、3、4 穿刺孔，處理圓韌帶、附件韌帶后放置舉宮杯，確保操作桿位于子宮底部，上舉并將子宮極力偏向一側(cè)，保持張力，充分暴露操作空間，子宮充分游離后，切開陰道穹窿，因子宮巨大，經(jīng)陰道采用“削蘋果”式用組織剪將子宮剪成條狀后取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。經(jīng)腹手術(shù)遵循常規(guī)手術(shù)步驟，手術(shù)入路及暴露無論橫或縱切口由患者特征、既往手術(shù)史和手術(shù)者自行決定。

1.3觀察指標比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、子宮重量(術(shù)后子宮標本稱重)、住院時間(手術(shù)日期至出院日期)及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。周圍臟器意外損害記錄為術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥定義為任何延遲術(shù)后恢復或需要藥物治療、輸血和(或)需要二次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥分為術(shù)后早期(住院期間發(fā)生)、術(shù)后晚期(出院后、3個月內(nèi)隨訪發(fā)生)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況比較所有患者均成功行全子宮切除術(shù)，其中最初行腹腔鏡手術(shù)48例，有3例因為子宮活動度差，粘連明顯，手術(shù)無法操作，改開腹手術(shù)(中轉(zhuǎn)開腹者未納入研究)。所有患者子宮重量均超過1500 g，術(shù)后子宮平均重量(1564.2±43.1)g。最終病理均未發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤。2組平均子宮重量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腔鏡組較開腹組手術(shù)時間明顯延長(P<0.01)，但腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間都明顯低于開腹組(P<0.01)，見表2。

組別n子宮重量(g)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)腔鏡組451564.0±45.8137.6±16.1*113.3±23.8*37.2±9.6*5.1±1.0*開腹組501564.4±41.0120.5±16.3142.7±28.245.3±9.36.3±1.3與開腹組比較,*P<0.01

2.2術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況開腹組發(fā)生2例術(shù)中并發(fā)癥(2例小腸損傷，術(shù)中縫合)，腔鏡組無術(shù)中并發(fā)癥。開腹組發(fā)生2例術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后第1天腹腔出血，輸血保守治療、預防性靜脈應用抗生素，另1例全身感染)，腔鏡組發(fā)生晚期術(shù)后并發(fā)癥2例(1例術(shù)后14 d出現(xiàn)左側(cè)輸尿管陰道瘺，經(jīng)放置輸尿管支架保守治療后自愈；1例術(shù)后28 d陰道出血，予以陰道紗布壓迫止血)。腔鏡組和開腹組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為4.4%和8.0%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1腹腔鏡下大子宮切除的可行性近年來腹腔鏡手術(shù)因其切口小、疼痛少、更美觀、術(shù)后恢復快而成為臨床上全子宮切除的首選手術(shù)方式，但超過孕12周的大子宮由于術(shù)中暴露困難、手術(shù)操作空間有限等原因，限制了腹腔鏡手術(shù)的應用，隨著腹腔鏡設(shè)備的升級及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高使得目前孕12周以上的大子宮腔鏡手術(shù)切除成為可能[5-6]。既往文獻對于巨大子宮切除的合理手術(shù)方式、相關(guān)的發(fā)病率以及子宮切除的結(jié)果報道不多，通常的經(jīng)驗是通過經(jīng)腹手術(shù)切除子宮[7-8]。由于缺乏此類相關(guān)報道及觀點含糊，本研究目的是將腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)切除巨大子宮(子宮重量超過1500 g)進行比較，結(jié)果顯示腹腔鏡下全子宮切除即使對于子宮重量超過1500 g的巨大子宮也是安全且可行的，盡管腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，但腹腔鏡下子宮切除術(shù)后排氣時間及住院時間縮短、術(shù)中出血減少、圍術(shù)期并發(fā)癥相對降低。盡管本研究并未探討其他一些結(jié)果如術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量、每日活動的術(shù)后恢復，我們的結(jié)果提示腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比切除巨大子宮預示著更短的住院時間以及更少的術(shù)中術(shù)后不良事件。大子宮在術(shù)者選擇適當病例、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的前提下，是安全可行的[9-11]。

3.2腹腔鏡下大子宮切除的相關(guān)問題腹腔鏡下巨大子宮切除能否順利完成與子宮肌瘤位置與數(shù)目、盆腔粘連情況、腹腔鏡器械、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)技巧密切相關(guān)，充分的術(shù)前評估和婦科檢查、合適病例的選取對于腔鏡手術(shù)的成功有著決定性作用[12-13]。我們的經(jīng)驗是：①術(shù)中第一穿刺孔應選擇臍正中至臍上 3～5 cm之間，2、3、4 穿刺孔依次上移，盡量選擇 30°鏡，擴大手術(shù)操作視野。②舉宮杯在處理子宮圓韌帶、附件韌帶后放置，在此之前由助手協(xié)助術(shù)者提拉子宮，以便子宮向左、右極度偏曲，更好的暴露宮旁及附件區(qū)。③可以將影響術(shù)野的特殊部位的子宮肌瘤如宮頸或闊韌帶等部位的肌瘤先行剔除。對于多發(fā)子宮肌瘤亦可將影響術(shù)野的子宮肌瘤剔除，從而縮小子宮體積，加快手術(shù)速度。④腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中應用能量器械，容易發(fā)生周圍臟器熱損傷，尤其是對于盆腔粘連明顯、術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，宮頸或闊韌帶肌瘤的患者，手術(shù)結(jié)束前務(wù)必游離輸尿管，如游離的輸尿管表面發(fā)白、干澀，提示輸尿管血供受到影響，必要時放置輸尿管支架預防術(shù)后輸尿管瘺的發(fā)生[14]。⑤腔鏡下子宮血管經(jīng)電凝處理，術(shù)后合并發(fā)生盆腔感染的患者，子宮血管焦痂脫落后易發(fā)生晚期陰道殘端出血，多可通過殘端壓迫紗布止血，但筆者經(jīng)驗通過改進陰道殘端縫合，縫合時將子宮斷端血管拉入縫合線內(nèi)可預防陰道殘端晚期出血的發(fā)生。⑥陰道殘端的縫合技巧將殘端光面對合亦可減少殘端息肉的生成。⑦切除的子宮經(jīng)陰道“削蘋果皮”方式用組織剪將子宮自外向內(nèi)剪成長條狀后逐漸取出，可明顯節(jié)省手術(shù)時間[15-16]。

綜上所述，巨大子宮的腹腔鏡下切除術(shù)中損傷小、出血量少、術(shù)后恢復快，在選擇合適病例、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的前提下，是安全可行的，不會增加其手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥。