趙 峰，楊 光，黃禮兵，田偉千，季方兵

0 引 言

伴隨人口老齡化，行髖部骨折手術的老年患者日益增多，單純使用氣管插管全身麻醉常需大劑量麻醉藥物，并可產生蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應，不利于老年患者康復。喉罩是近年臨床上廣泛使用的新型聲門上通氣系統(tǒng)，術中麻醉藥物用量較少，并能減輕對氣道的刺激，有利于減少老年患者的全麻藥物用量；髂筋膜腔阻滯能阻斷手術區(qū)域內的傷害性刺激傳導，進一步改善鎮(zhèn)痛效果[1]，但在老年患者中兩者聯(lián)合應用尚需臨床探索。本研究針對髖部骨折的老年患者，對比髂筋膜腔阻滯復合喉罩全身麻醉和傳統(tǒng)氣管插管全麻，觀察2種方法對患者圍術期血流動力學狀態(tài)、麻醉后蘇醒及疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年6月在我院擇期行單側髖部骨折防旋股骨近端髓內釘(fractured femur for proximal femornal nail antirotion，PFNA )內固定術的老年患者60例，年齡65～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，體重50～80 kg。排除嚴重的神經系統(tǒng)、心血管以及代謝性疾病。所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組術前30 min以0.25%羅哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滯，術中采用喉罩全身麻醉。對照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。2組患者在性別、年齡和體重等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2016NL_051_02)并獲患者知情同意。

表1行單側髖部骨折防旋股骨近端髓內釘(PFNA)手術治療老年患者的一般資料比較

組別n性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)對照組3012/1879.9±4.163.1± 3.5觀察組3011/1980.0±2.865.6± 3.0

1.2麻醉方法常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、動脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓。觀察組患者術前30 min在超聲(索諾聲S-nerve，美國)引導下以0.25%羅哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滯，對照組注射等量等滲鹽水。

髂筋膜腔阻滯采用垂直腹股溝上入路方法，步驟為：高頻線陣探頭垂直放置于髂前上棘；探頭順時針旋轉20度向內移到髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中外1/3處；在髂動脈外側掃查縫匠肌、腹內斜肌、闊筋膜、髂筋膜和髂??；采用24G穿刺針沿超聲成像平面與皮膚呈30°進針，針尖穿過闊筋膜和髂筋膜時有2次“突破感”；針尖到達髂筋膜腔隙后回抽無血后，注入2 mL等滲鹽水，若向髂筋膜下擴散良好，則緩慢注入0.25%羅哌卡因 30 mL并觀察局麻藥擴散情況，超聲顯示液體主要沿髂筋膜腔隙向頭端擴散，少量向內側擴散至股神經周圍[2]。

全麻誘導采用咪達唑侖2 mg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意識消失后給予維庫溴銨0.15 mg/kg，3 min后置入喉罩或氣管插管。術中采用控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg和呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末CO2分壓 35～45 mmHg。術中采用Datex多功能監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，七氟烷2%～2.5%和50%空氧復合氣2 L/min持續(xù)吸入維持BIS值45～55；按需間斷注射舒芬太尼5～10 μg/次，并記錄術中總劑量；采用HXD-1C028型加速度肌松監(jiān)測儀，以4個成串刺激(TOF)模式引起拇內收肌4個肌顫搐(幅度T1、T2、T3、T4) 監(jiān)測神經肌肉傳導功能，間斷追加維庫溴銨0.02 mg/kg維持1%T1≤10。

1.3觀察指標記錄2組患者麻醉前(T1)、術前擺放體位(T2)、PFNA擴髓(T3)、術畢(T4)和蘇醒拔管時(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，手術時間，術中舒芬太尼總量，術后拔管時間、清醒時間，術畢清醒拔管后Steward蘇醒評分和視覺模擬疼痛評分(visual analog pain scale，VAS)評分，并記錄2組患者惡心、嘔吐等不良反應。記錄術后30 d死亡率及術后并發(fā)癥情況(心功能不全、心肌缺血、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞和腦血管意外等)。

2 結 果

2.1術中情況比較觀察組和對照組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義[(106.8±7.0)minvs(104.6±7.6)min，P>0.05]。觀察組MAP和HR在T2、T3 和T5時明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別n麻醉前(T1)擺放體位(T2)PFNA植入擴髓(T3)術畢(T4)蘇醒拔管(T5)對照組30 MAP78.7±6.9102.0±8.0110.5±13.783.0±6.497.2±13.5 HR64.6±3.784.8±2.998.5±4.862.7±2.686.0±3.2觀察組30 MAP78.3±6.083.9±6.4*100.6±10.1*78.4±6.5381.6±4.8* HR65.9±3.069.5±3.2*78.3±3.0*68.0±2.671.3±2.6*與對照組比較,*P<0.05

2.2術后情況比較觀察組術后清醒拔管時間顯著少于對照組，Steward蘇醒評分顯著高于對照組，術畢清醒拔管后VAS 評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組別n清醒拔管時間(min)Steward蘇醒評分VAS評分對照組3019.6±3.24.9±0.53.3±0.8觀察組3010.9±1.8*5.4±0.6*0.7±0.6*與對照組比較,*P<0.05

2.3鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應比較觀察組術中舒芬太尼用量(29.2±3.6)μg，顯著低于對照組(41.7±3.8)μg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后出現(xiàn)惡心1例，對照組惡心2例，均無嘔吐，不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4遠期結果比較2組患者術后30 d均無死亡；對照組1例患者術后肺部感染伴發(fā)心功能衰竭，入ICU經抗感染和心血管支持治療后治愈出院。

3 討 論

老年患者多合并心腦血管以及呼吸系統(tǒng)等慢性疾病，髖部骨折后長期臥床易導致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質量甚至危及生命；手術治療可快速有效地改善患者的臨床癥狀，目前主張盡早手術和早期恢復肢體活動[3]。PFNA內固定術是治療髖部骨折的新方法，具有手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點；但手術時需特殊牽引床擺放體位，可能加重原有骨折斷端移位，疼痛劇烈甚至引起顯著血流動力學波動，增加心腦血管疾病風險。既往采用氣管插管全身麻醉，雖安全可控、有利于提高老年患者的肺通氣儲備并維持血流動力學穩(wěn)定，但常需大劑量全麻藥物以減弱術中劇烈的傷害性刺激，術后患者可能伴有呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐及便秘等不良反應，對老年患者康復不利[4-7]。老年患者對非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物較為敏感，有潛在性的消化道出血和腎損傷可能，臨床亟待探尋更理想的麻醉鎮(zhèn)痛方案。

有研究顯示局部麻醉能顯著縮短髖部骨折的住院時間[8]；椎管內麻醉較全身麻醉能充分降低手術創(chuàng)傷引起的應激，更適合老年患者[9]，但圍術期廣泛采用抗凝治療預防深靜脈血栓，行椎管內麻醉有血腫形成的風險[10]。超聲引導下區(qū)域神經阻滯在骨關節(jié)鎮(zhèn)痛中優(yōu)勢明顯，其精準注射產生良好的鎮(zhèn)痛和抗傷害性刺激效果，能顯著降低應激反應[11]。但髖部神經支配較為復雜，完全阻斷需腰、骶叢多部位、大劑量使用局麻藥，相關的藥物毒性反應也增加。PFNA手術切口常位于髖部及大腿外側，單純股神經阻滯常鎮(zhèn)痛效果欠佳；超聲引導下髂筋膜腔阻滯是將局麻藥物精確注射在髂筋膜和髂腰肌、腰大肌之間的潛在腔隙，對于股骨骨折引起的嚴重疼痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼[12]；而腹股溝上入路髂筋膜腔阻滯能增加局麻藥物向髖部頭端的擴散，并充分阻滯腰從神經在髖部的分支如股外側皮神經和股神經，故對髖部手術麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯[13]。 本研究顯示，采用腹股溝上入路髂筋膜腔阻滯后，患者術中舒芬太尼用量和術后VAS評分明顯低于對照組，提示髂筋膜腔阻滯術中和術后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異；神經阻滯還可改善術側肢體血供，進一步減少了深靜脈血栓和肺、腦栓塞等風險。

喉罩全麻對氣管刺激小，麻醉誘導置入和蘇醒期拔除時對血流動力學干擾較少，術后蘇醒較氣管插管快，能明顯減輕血流動力學波動，有利于老年患者的早期蘇醒和自主呼吸功能的恢復，也減少了心腦血管意外的發(fā)生，對高齡患者中有顯著的優(yōu)勢。本研究采用的I-gel喉罩是第3代可行胃食管引流的雙管喉罩，其啫喱狀凝膠材料可隨咽部結構小幅度塑形，密閉性高于傳統(tǒng)喉罩，因此對喉部刺激小、置入更加快捷；相較氣管插管，能顯著節(jié)約全身麻醉藥量，對加快患者蘇醒有較大幫助[14-15]。髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩較氣管插管全麻通過減少全麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，極大避免了相關的呼吸、消化和神經系統(tǒng)的不良反應，更好地抑制了應激反應，改善患者術后Steward蘇醒評分，有利于患者早期蘇醒。

綜上，本研究顯示髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩全麻，充分阻斷了傷害性刺激的傳導，能有效減輕手術創(chuàng)傷對患者造成的血流動力學紊亂，能滿足手術需要，且術后早期鎮(zhèn)痛效果好，加快老年患者的蘇醒和術后恢復，無顯著不良反應，值得臨床推廣。