李 鳴，梁 沖，吳鶴鳴，顧振興

0 引 言

自發(fā)性腦出血系神經(jīng)科常見危重癥，多由非外傷引起，常表現(xiàn)為血壓上升、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙等，頭顱影像學可見出血灶，多急性起病，病情兇險，病死率極高[1]。目前尚未完全明確自發(fā)性腦出血預后不良的確切機制，目前認為高血壓、吸煙、血脂異常等均可引起小動脈病理學改變，導致受累血管破裂，造成血腫擴大，引起神經(jīng)功能惡化，影響患者預后[2]。近期也有學者指出，糖尿病是導致動脈粥樣硬化型血管病的危險因素，血糖上升可增加心血管病發(fā)病及死亡風險[3]。馬駿等[4]調查發(fā)現(xiàn)，我國糖代謝異常成人群體大血管病變發(fā)生率高達1.45%，其中腦卒中約占0.82%。而持續(xù)高血糖可引起卒中出血轉化，增加患者病死率。基于此，為進一步明確入院血糖水平與自發(fā)性腦出血患者近期預后的關系，本研究對我院收治的134例自發(fā)性腦出血患者進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年6月至2017年4月我院收治的發(fā)病時間<24 h的134例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會全國腦血管學術會議通過的急性出血性卒中診斷標準[5]，且經(jīng)頭顱CT證實；年齡>18歲；發(fā)病至入院時間<24 h；均為初次卒中者；獲得家屬知情同意。排除標準：外傷性或腫瘤性腦出血者；梗死后出血轉化者；蛛網(wǎng)膜下腔出血者；嚴重心肝腎肺器質性功能障礙者；惡性腫瘤者；自身免疫功能障礙者。其中男71例，女63例；年齡48～76歲，平均(62.6±5.7)歲；吸煙52例，飲酒34例；合并高血壓118例，高脂血癥20例，糖尿病24例；出血部位：幕上121例，幕下13例。

1.2研究方法所有患者入院后均填寫入院登記表，調查患者一般情況，收集年齡、性別、病史、吸煙飲酒情況、體溫、心率、白細胞計數(shù)、血腫體積、入院收縮壓、入院舒張壓、入院血糖、合并疾病、出血部位、是否合并感染及入院美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分結果等資料。收集可能影響患者預后的因素，包括：①年齡；②性別；③高血壓(有明確高血壓史或入院確診為高血壓)；④糖尿病(有明確糖尿病史或入院后新診糖尿病者)；⑤高血脂(有明確高血脂史或入院確診為高血脂)；⑥吸煙(吸煙≥1支/d，持續(xù)時間超過1年)；⑦飲酒(飲白酒≥50 g/d，持續(xù)時間超過1年)；⑧體溫；⑨心率；⑩白細胞計數(shù)；11血腫體積[影像學資料，頭顱CT測定，采用A(血腫最大層長軸)B(血腫最大層面短軸)C(血腫層面數(shù))/2法計算]；12高血糖(入院隨機血糖超過10 mmol/L)；13出血部位(幕上/幕下)；14神經(jīng)功能缺損程度(依據(jù)NIHSS評分結果，輕度：0～10分；中度：11～20分；重度：>20分)。

1.3預后評估發(fā)病90 d采用改良Rankin表(mRS)[6]評定患者近期預后，共0～5分，0分：完全無癥狀；1分：有輕微癥狀，但無功能障礙，可完成日常生活及工作；2分：輕度殘疾，無法完成病前活動，但可獨立完成日常事務；3分：中度殘疾，日常生活部分需依賴，行走無需幫助；4分：中重度殘疾，日常生活需幫助，行走需幫助；5分：重度殘疾，臥床，失禁，要求持續(xù)關注及護理。預后良好：mRS評分為0～2分；預后不良：mRS評分3～5分或死亡。按照mRS表分為預后良好組與預后不良組。

2 結 果

2.1不同血糖水平患者預后比較134例患者均獲得90 d隨訪，其中預后良好74例(55.22%)，預后不良60例(44.78%)。

2.2自發(fā)性腦出血患者預后影響因素分析預后不良組年齡、入院收縮壓、入院舒張壓、血腫體積、入院血糖水平均高于預后良好組，預后不良組高血壓、高血糖、高脂血癥、合并感染及NIHSS評分為重度所占比例均高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3自發(fā)性腦出血患者預后多因素分析納入有統(tǒng)計學意義數(shù)據(jù)進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血腫體積、入院收縮壓、入院血糖、NIHSS評分均為影響自發(fā)性腦出血患者預后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1自發(fā)性腦出血患者預后影響因素分析

因素預后良好組(n=74)預后不良組(n=60)χ2/t值P值性別[n(%)]0.0750.783 男40(54.05)31(51.67) 女34(45.95)29(48.33)年齡(歲)60.41±6.7866.24±7.414.747<0.001吸煙[n(%)]24(32.43)28(46.67)2.8270.092飲酒[n(%)]18(24.32)16(26.67)0.0960.756病史[n(%)] 高血壓60(81.08)58(96.67)7.6540.005 高脂血癥6(8.11)14(23.33)6.0490.013 糖尿病8(11.43)16(26.67)5.6650.017體溫(℃)36.51±0.5836.62±0.611.0660.288心率(次/min)82.31±15.7480.79±15.860.5530.580白細胞計數(shù)(×109/L)8.86±1.749.01±2.120.4490.653血腫體積(mL)9.86±2.1417.56±0.8426.263<0.001出血部位[n(%)]0.2320.629 幕上66(89.19)55(91.67) 幕下8(10.81)5(8.33)并發(fā)感染[n(%)]20(27.03)39(65.00)19.387<0.001入院收縮壓(mmHg)161.25±12.03178.41±10.558.670<0.001入院舒張壓(mmHg)96.55±5.79105.79±6.888.441<0.001入院血糖(mmol/L)9.26±2.4412.26±3.116.257<0.001入院NIHSS評分[n(%)]15.882<0.001 輕度32(43.24)8(13.33) 中度38(51.35)42(70.00) 重度4(5.41)10(16.67)1mmHg=0.133kPa

表2自發(fā)性腦出血患者預后多因素分析

因素βSEwaldχ2值OR值(95%CI)P值年齡0.4580.78414.1541.464(1.021～2.514)<0.001高血壓0.5110.80115.0211.513(1.124～2.678)<0.001糖尿病0.3540.65412.2541.211(1.003～1.986)<0.001高脂血癥0.4980.79614.5651.484(1.016～2.526)<0.001血腫體積0.5610.83418.2642.984(1.264～7.698)<0.001入院收縮壓0.4110.76513.5121.366(1.012～2.265)<0.001入院舒張壓0.2610.5354.2650.514(0.411～0.865)0.083入院血糖0.5740.89819.5813.214(1.547～8.987)<0.001合并感染0.0260.5125.1410.714(0.514～0.961)0.075入院NIHSS評分0.6540.97426.2543.514(1.747～9.231)<0.001

2.4入院血糖水平與預后相關性分析入院血糖與患者mRS評分呈明顯正相關(r=0.791，P<0.05)，見圖1。

圖1 自發(fā)性腦出血患者入院血糖與mRS評分線性相關圖

3 討 論

自發(fā)性腦出血占全部卒中的15%～30%，屬多因素、多環(huán)節(jié)、多機制參與的惡性級聯(lián)反應過程，有其較高的致殘率及死亡率[7]。既往認為高血壓、高血脂均與自發(fā)病腦出血患者腦出血嚴重程度及預后有關[8]。也有學者指出，高血糖可能對腦出血的發(fā)生存在一定的影響[9-10]。但對入院血糖對自發(fā)性腦出血患者預后的影響尚有其爭議。Chan等[11]對腦出血不同預后患者血糖水平進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，預后不良患者血糖水平明顯升高。也有觀點指出，腦出血患者入院高血糖系腦出血后機體產(chǎn)生的應激反應，而強化血糖管理無法提高腦出血患者獲益率[12]。本研究通過檢測自發(fā)性腦出血患者入院血糖發(fā)現(xiàn)，較大一部分患者血糖水平較高。一般認為腦出血急性期血糖上升分為兩種類型，包括既往存在高血糖且在腦出血后血糖應激性上升與既往血糖正?；颊吣X出血后血糖一過性上升[13]。作為機體應激反應，短暫且輕度的血糖上升對腦組織營養(yǎng)供應有一定的益處，而持續(xù)血糖升高可增加血液黏度，下調紅細胞可塑性，降低血管張力，加重腦血腫部位周圍水腫程度，促進腦細胞凋亡，加重患者神經(jīng)功能損傷，增加腦血管并發(fā)癥發(fā)生風險。也有動物實驗發(fā)現(xiàn)，血糖持續(xù)上升可破壞毛細血管完整性，提升血腦屏障通透性[14]。且張冬子等[15]發(fā)現(xiàn)，與正常血糖患者比較，高血糖患者損傷側與非損傷側腦水腫程度均提升，該觀點認為高血糖可加重腦出血血腦屏障受損程度。因此自發(fā)性腦出血入院后必須持續(xù)監(jiān)測其血糖水平，對短暫性輕度血糖上升無需特殊處理，而對持續(xù)高血糖需引起重視。

此外，本研究對自發(fā)性腦出血不同近期預后患者入院血糖進行比較發(fā)現(xiàn)，預后良好組入院血糖水平低于預后不良組。而進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血糖、高脂血癥、血腫體積、入院收縮壓、入院血糖、NIHSS評分、年齡均為影響自發(fā)性腦出血患者預后的獨立危險因素，且患者入院血糖與患者mRs評分呈明顯正相關，分析可能原因為自發(fā)性腦出血患者腦損傷后兒茶酚胺分泌增多，引起糖代謝紊亂，胰高血糖素上調，胰島素水平相對降低，皮質醇分泌增加，血糖持續(xù)上升，胰島素繼之升高，導致血管內皮細胞前列環(huán)素合成增多，引起血管擴張，增加腦水腫程度，上調顱內壓，導致腦損傷加重[16]。另外，血糖增高，導致腦組織乳酸水平上調，引起細胞間液葡萄糖聚集，增加滲透壓，加重腦水腫，進一步影響患者預后。同時，高血糖可強化血清激肽釋放酶與受損血管皮下膠原結合，抑制血小板聚集，引起自發(fā)性腦出血患者止血過程，導致血腫增大，促進神經(jīng)元細胞凋亡。且高血糖可誘導自由基生成，增加血腦屏障通透性，加重患者腦水腫程度，影響患者預后。分析腦出血后患者血糖上升的原因主要與腦出血后應激狀態(tài)、胰島素抵抗等因素有關，而目前尚未完全明確自發(fā)性腦出血患者血糖控制最佳水平及持續(xù)時間，但可明確急性期控制高血糖可降低顱內壓及血管張力，減輕腦水腫，因此一般建議將自發(fā)性腦出血患者急性期血糖控制在8.33 mmol/L，避免起病3 d內持續(xù)高血糖，影響其預后。同時強調重視自發(fā)性腦出血患者血糖水平的控制，對伴血糖水平上升的腦出血患者需重視急性期血糖管理，以減輕患者腦水腫程度，改善其預后。但本研究尚未對自發(fā)性腦出血患者動態(tài)血糖變化趨勢進行監(jiān)測，且隨訪時間尚短、臨床資料存在一定的偏倚，系本研究的局限性，后續(xù)需進一步擴大樣本數(shù)量，嚴格納入標準，延長隨訪時間，持續(xù)監(jiān)測動態(tài)血糖變化對患者預后的影響。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者入院血糖水平是影響其預后的獨立危險因素，隨血糖水平的上升，患者自發(fā)性腦出血不良預后風險增大，必須強化對自發(fā)性腦出血患者入院血糖的管理。