羅 娟，韓 克，湯曉秋，周懷君

0 引 言

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指此次妊娠的妊娠囊種植于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是一種特殊類型異位妊娠[1]，有并發(fā)難以控制的大出血、子宮破裂的發(fā)生，必要時(shí)需切除子宮，嚴(yán)重威脅婦女生殖健康。早孕期CSP僅限于孕周≤12周。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療缺少統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前的研究更支持直接去除病灶的手術(shù)治療方法[2]。本文回顧性分析早孕期CSP各分型在不同手術(shù)治療方式下的療效，探討CSP患者各分型手術(shù)治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2013年1月至2018年2月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院確診為CSP的早孕期(孕5+2周至11+6周)患者183例的臨床資料。所有患者均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前均未接受過(guò)藥物保守治療。根據(jù)超聲檢查顯示的胚胎著床于子宮瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度對(duì)其進(jìn)行分型[1]：Ⅰ型組55例、Ⅱ型組77例、Ⅲ型組26例、包塊型組25例。按各組中實(shí)施的不同手術(shù)方式再分為4個(gè)小組：第1組實(shí)施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)(A術(shù)式)，第2組實(shí)施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù)(B術(shù)式)，第3組實(shí)施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)(C術(shù)式)，第4組實(shí)施子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)(D術(shù)式)。各組CSP患者的年齡(歲)、孕周(天)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往人流次數(shù)、距末次妊娠時(shí)間(年)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年)、孕囊或包塊平均直徑(mm)、孕囊或包塊距漿膜層厚度(mm)、術(shù)前血β-HCG水平(IU/ml)、術(shù)前HB水平(g/L)等數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法①腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)：直接行吸刮術(shù)，負(fù)壓控制在400～500 mmHg，全程B超監(jiān)測(cè)至瘢痕處孕囊消失，宮腔線完整或腹腔鏡下子宮疤痕處完整、無(wú)異常。②腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)：直接腹腔鏡監(jiān)視下或B超監(jiān)視下行吸宮術(shù)，術(shù)畢使用Foley三腔導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道置入子宮瘢痕處，宮頸口無(wú)新鮮血液流出，球囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL，導(dǎo)尿管末端連接引流袋，觀察陰道流血及引流袋內(nèi)血液量，壓迫24 h后取出。③子宮動(dòng)脈介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)術(shù)后清宮術(shù)：局麻下Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，經(jīng)鞘引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭分別置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈情況，注入適量明膠海綿栓塞顆粒，再次造影顯示子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)端閉塞，術(shù)畢拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)；子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后24 h后清常規(guī)直接吸宮術(shù)。④腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)：腹腔鏡監(jiān)視下直接行吸宮術(shù)，腹腔鏡下超聲刀打開(kāi)子宮膀胱腹膜反折，上推膀胱，暴露子宮瘢痕，單極電鉤切除子宮瘢痕，清除胚胎組織，切口予以修整，2-0薇喬線縫合。

1.3治療效果指標(biāo)觀察分別對(duì)各組患者實(shí)施不同手術(shù)治療方法治療時(shí)所用的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間進(jìn)行比較分析。

項(xiàng)目n年齡(歲)孕周(d)既往剖宮產(chǎn)次數(shù)既往人流次數(shù)距末次妊娠時(shí)間(年)距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年)孕囊或包塊平均直徑(mm)孕囊或包塊距漿膜層厚度(mm)術(shù)前HCG水平(IU/ml)術(shù)前HB水平(g/L)Ⅰ型組55 A術(shù)式4933.82±0.7549.73±1.341.27±0.071.76±0.204.81±0.626.88±0.6417.11±1.255.11±0.3127299±3812122.5±2.29 B術(shù)式529.40±2.1550.20±4.181.40±0.241.20±0.373.62±2.074.53±2.1019.67±4.284.88±1.3649210±18565121.8±3.97 C術(shù)式129.00±0.0059.00±0.001.00±0.002.00±0.001.60±0.005.80±0.0019.00±0.003.10±0.0025365±0.00134.00±0.00Ⅱ型組77 A術(shù)式5833.05±0.6252.11±1.011.22±0.061.74±0.173.76±0.385.86±0.4521.41±1.131.41±0.1534646±3949122.2±1.33 B術(shù)式1531.93±1.2755.09±1.701.20±0.111.53±0.453.74±0.926.08±1.0528.67±3.461.95±0.3650346±9806120.9±2.18 C術(shù)式230.00±5.0045.50±2.501.00±0.001.50±0.503.29±1.046.17±2.0025.67±5.330.00±0.0065620±40961123.5±7.50 D術(shù)式235.50±0.5051.50±0.501.50±0.501.50±0.504.83±2.584.83±2.5831.17±0.501.01±1.0160516±35056141.5±3.50Ⅲ型組26 A術(shù)式338.00±2.3145.67±1.762.00±0.002.00±1.531.64±0.733.79±0.7129.83±9.500.00±0.0049820±21453127.7±4.67 B術(shù)式834.50±1.6559.38±5.861.38±0.181.63±0.494.93±1.178.29±1.2827.36±3.081.53±0.3967388±17233117.9±5.24 C術(shù)式1231.64±0.8864.83±4.361.38±0.182.17±0.584.36±0.895.49±0.7930.58±4.390.56±0.3141567±15311122.8±2.34 D術(shù)式334.00±5.6859.67±2.661.33±0.332.67±0.882.55±0.928.51±3.4037.45±7.420.00±0.0047464±6753105.0±11.72包塊型組25 A術(shù)式1631.25±1.4454.19±2.861.37±0.132.13±0.424.18±1.026.95±1.1428.43±5.451.47±0.3727641±7010116.7±5.10 B術(shù)式425.5±0.6587.00±7.771.25±0.252.00±0.411.81±0.693.21±0.3230.00±4.392.37±1.3341084±31063116.5±11.33 C術(shù)式528.60±1.3353.00±9.861.20±0.201.40±0.514.31±1.424.50±1.2640.75±8.751.53±0.7931966±4858110.0±7.52A術(shù)式: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù);B術(shù)式:腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù);C術(shù)式:腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù);D術(shù)式:子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)

2 結(jié) 果

2.1同種分型不同手術(shù)方法臨床治療效果的比較4種手術(shù)方式在治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP所用的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間無(wú)差異，其臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ型、包塊型CSP患者，其所用的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無(wú)異常(P>0.05)，而術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間均短于上述其他3種手術(shù)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),臨床療效佳。見(jiàn)表2。其中Ⅰ型組A術(shù)式中4例術(shù)后復(fù)查B超見(jiàn)子宮前壁下段包塊輔助藥物治療[包括予甲氨蝶呤肌肉注射和(或)米非司酮片口服]，B術(shù)式中1例術(shù)中出血多、1例術(shù)后復(fù)查B超見(jiàn)子宮前壁下段包塊輔助藥物治療；Ⅱ型組A術(shù)式中3例和B術(shù)式中1例術(shù)后復(fù)查B超見(jiàn)子宮前壁下段包塊輔助藥物治療；Ⅲ型組A術(shù)式中1例術(shù)后復(fù)查B超見(jiàn)子宮前壁下段包塊輔助藥物治療，B術(shù)式中2例術(shù)后出血多行DSA+輔助藥物治療，C術(shù)式中1例術(shù)中出血多行DSA治療后再次術(shù)后大出血切除子宮；包塊型組A術(shù)式中1例術(shù)中出血多切除子宮、1例術(shù)后出血多輔助藥物治療，C術(shù)式中1例術(shù)中出血多輔助藥物治療。

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)術(shù)后陰道流血時(shí)間(d)術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間(d)術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間(d)Ⅰ型組55 A術(shù)式4925.41±1.5619.29±2.854.59±0.686.621±0.9936.19±2.1724.73±2.39 B術(shù)式533.00±7.0042.00±8.00#4.40±0.8712.5±9.5045.00±3.0024.50±5.50 C術(shù)式170.00±0.00100.00±0.00**5.00±0.009.00±0.0038.00±0.0035.00±0.00Ⅱ型組77 A術(shù)式5832.88±2.1624.66±3.044.207±0.2511.15±1.7239.11±2.2833.70±2.75 B術(shù)式1531.47±4.0196.67±22.78**5.60±1.1318.33±4.3847.42±5.0248.00±7.00 C術(shù)式285.00±25.0075.00±25.007.00±3.0015.00±0.0034.5±4.5026.00±6.00 D術(shù)式237.50±7.5060.00±40.005.50±1.5016.50±9.50105.00±75.0029.00±1.00Ⅲ型組26 A術(shù)式333.33±6.67130.33±3.336.00±1.5322.33±2.7357.67±5.0449.33±2.33 B術(shù)式853.33±13.64152.5±87.385.75±1.0319.60±2.77##59.50±9.89#50.00±4.94## C術(shù)式1259.38±4.17126.0±33.146.08±0.386.78±1.25**32.56±0.99*23.6±2.28** D術(shù)式368.33±27.7441.67±29.495.33±0.337.00±2.52**62.67±12.47#28.67±2.33*包塊型組25 A術(shù)式1647.63±12.62317.2±213.106.438±1.6210.57±1.4836.50±0.8262.83±23.87 B術(shù)式462.50±21.84392.5±305.106.25±2.1420.67±5.21*##50.33±3.18#38.50±3.93 C術(shù)式570.00±5.77174.00±144.107.20±1.323.80±0.3730.60±0.4021.20±2.04*A術(shù)式: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù);B術(shù)式:腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù);C術(shù)式:腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù);D術(shù)式:子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)。與同組A術(shù)式比較,*P<0.05、**P<0.01;與同組C術(shù)式比較,#P<0.05、##P<0.01

2.2同種手術(shù)方法不同分型術(shù)中出血量的比較腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)、腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞治療各型CSP的術(shù)中出血量呈上升趨勢(shì)，包塊型術(shù)中出血量最多，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)及子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療各型CSP的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

a: 腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)；b：腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮+水囊填塞術(shù)；c：腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)；d：子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)圖1 早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者同種手術(shù)方法在不同分型間術(shù)中出血量的比較

3 討 論

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠較低的發(fā)生率，既往Vial等[4]將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩型，此分型方法較籠統(tǒng)，缺乏可指導(dǎo)臨床治療的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，所以不利于實(shí)際操作。隨著2015年我國(guó)二孩政策的開(kāi)放及居高不下的剖宮產(chǎn)率，發(fā)生CSP的患者人數(shù)明顯上升[5-7]，且超聲技術(shù)的發(fā)展與完善，瘢痕妊娠的診斷率亦明顯增加[8-10]。

目前超聲檢查是CSP的主要診斷方法，磁共振檢查準(zhǔn)確率更高，但因其費(fèi)用相對(duì)高，故當(dāng)超聲診斷疑難時(shí)，作為有效補(bǔ)充[11]?，F(xiàn)人們對(duì)CSP合理治療方案的需求越來(lái)越高。隨后2016年專家共識(shí)[1]根據(jù)超聲檢查顯示的妊娠囊在子宮瘢痕處的生長(zhǎng)方向、妊娠囊在子宮前壁與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行的分型來(lái)指導(dǎo)臨床治療方案選擇。臨床中CSP治療方法多種多樣，包括藥物治療、子宮動(dòng)脈介入栓塞和手術(shù)治療，其中這些方法可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合使用。藥物治療有存在嚴(yán)重陰道出血、口腔潰瘍、骨髓抑制等副作用[12-13]，現(xiàn)不作為單獨(dú)CSP治療首選。UAE在疤痕妊娠治療中能有效減少子宮出血風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，但由于UAE可發(fā)生栓塞后綜合征，或并發(fā)盆腔感染、膀胱瘺、影響卵巢功能以及閉經(jīng)、不孕等風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，故目前主要用于難以控制的子宮出血的CSP患者治療，效果肯定。而目前的研究更支持直接去除病灶的手術(shù)治療方法[2]，手術(shù)方法很多，其中清宮術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷小、恢復(fù)快，且費(fèi)用低；子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)能有效減少CSP出血，避免大出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；而腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)則微創(chuàng)、易操作、可普遍開(kāi)展，不僅清除子宮瘢痕處妊娠組織，并切除子宮瘢痕，對(duì)子宮下段前壁進(jìn)行修補(bǔ)，修復(fù)其薄弱子宮肌層，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。故本文通過(guò)對(duì)最新臨床分型的CSP患者實(shí)施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)、腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)以及腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)的治療療效進(jìn)行分析比較。結(jié)果顯示腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)及腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)在治療各臨床分型CSP患者的術(shù)中出血量比較顯示呈上升趨勢(shì)，包塊型術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)最高，其次Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型，即CSP臨床分型越高，上述2種手術(shù)方法治療的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)越大。而子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)以及腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)在治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP時(shí)術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量卻比腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)及腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)+水囊填塞術(shù)治療時(shí)相對(duì)增多；而Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中分別實(shí)施上述4種手術(shù)治療時(shí)，其所用的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且Ⅱ型CSP行子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療時(shí)，患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，故在選擇治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者手術(shù)治療方案時(shí)，考慮其手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后療效恢復(fù)情況，適合選用腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)。Ⅲ型、包塊型CSP患者中實(shí)施上述4種手術(shù)治療方法所用的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但實(shí)施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)治療的術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間，以及術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間均明顯比實(shí)施其他3種手術(shù)方法的時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)療效好?？紤]Ⅲ型、包塊型出血風(fēng)險(xiǎn)更高，故Ⅲ型、包塊型治療中，建議備血的條件下，選擇腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式，發(fā)生不可控制的大出血是可行UAE止血，必要時(shí)切除子宮。其觀點(diǎn)與2016年專家共識(shí)存在一致性。

綜上所述，Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，可直接實(shí)施腹腔鏡或B超監(jiān)視下清宮術(shù)，而Ⅲ型、包塊型CSP患者清宮手術(shù)治療中出血風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)實(shí)施腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)快。