景抗震，傅 點(diǎn)，徐曉峰，葛京平，周文泉，張征宇，郭宏騫，程 文

0 引 言

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，惡性腫瘤多見(jiàn)，在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于T1a期的腎腫瘤患者，保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)是其治療的首選方式。T1b期的腎腫瘤患者，腫瘤較大，NSS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，手術(shù)操作難度較大，術(shù)中因各種原因改行根治性切除的機(jī)率較高。對(duì)于孤立腎患者，如無(wú)法行NSS手術(shù)，切除患腎后無(wú)正常腎臟功能，只能依靠透析或腎臟移植來(lái)維持生命。近年來(lái)，射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于治療腎腫瘤[2]，并取得了較好的效果。2007年起，我們開(kāi)始嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于腫瘤較大的孤立腎患者，以保護(hù)其腎功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2007年4月至2010年1月在南京總醫(yī)院就診的17例生理性或功能性孤立腎腎腫瘤患者的臨床資料，其中男6例，女11例，平均年齡為(57.2±3.6)歲。所有患者腫瘤均為單發(fā)，臨床分期均為T1bNxM0期，術(shù)前經(jīng)超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查明確診斷腎臟占位，腫瘤最大徑平均為(5.3±0.8)cm。所有患者術(shù)前R.E.N.A.L評(píng)分均≥8分，考慮NSS手術(shù)困難，患者不愿意接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。經(jīng)詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明射頻消融治療腎腫瘤可能引發(fā)的后果及風(fēng)險(xiǎn)，征取同意后進(jìn)行手術(shù)。

1.2儀器和設(shè)備采用美國(guó)Medsphere International公司S-1500射頻治療儀及其電外科電極針，最大功率150 W，射頻電流頻率460 kHz，電極針有效消融直徑為1.5～4 cm。導(dǎo)向設(shè)備采用美國(guó)Picker公司PQ5000螺旋CT?；顧z針采用日本TSK18G半自動(dòng)活檢針。

1.3手術(shù)方法患者去俯臥位，腹部墊小枕，平靜呼吸狀態(tài)下先行CT掃描定位，根據(jù)圖像選擇進(jìn)針層面，測(cè)量進(jìn)針深度。確定穿刺點(diǎn)后，在皮膚上以記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪單，2%利多卡因局部麻醉后作一0.3～0.5 cm的小切口以便活檢針及電極針進(jìn)針，而后將活檢引導(dǎo)針按照預(yù)定進(jìn)針角度及深度穿刺，再次CT掃描確定進(jìn)針到達(dá)預(yù)定位置后，拔出針芯，取材深度調(diào)整為10 mm，置入活檢槍取材，取2次獲取足夠腫瘤組織標(biāo)本，送檢行快速冰凍病理，常規(guī)病理及免疫組化檢查。同法將電極針穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，確定位置后，打開(kāi)消融爪，設(shè)置消融參數(shù)為治療溫度100 ℃，射頻有效時(shí)間8 min，功率120 W。根據(jù)腫瘤大小及電極針位置，進(jìn)行2～3針消融治療。治療結(jié)束后取出電極針，局部穿刺點(diǎn)縫合并包扎。術(shù)后行CT掃描觀察穿刺局部有無(wú)出血等情況。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)12 h，根據(jù)情況，行預(yù)防感染、止血及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.4觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后1周復(fù)查CT和血肌酐后出院，出院后隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12、18、24、36、48、60及72個(gè)月。隨訪時(shí)復(fù)查增強(qiáng)CT及血肌酐。以原腫瘤區(qū)域局部增強(qiáng)<10 HU作為腫瘤射頻消融完全的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算隨訪術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率以評(píng)估治療效果，并通過(guò)血肌酐計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)值(CKD-EPI法)[3]。

2 結(jié) 果

所有患者均順利進(jìn)行手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(74±11)min，術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)輸血病例。較輕及常見(jiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱12例(70.59%)、腎區(qū)疼痛5例(29.41%)，予對(duì)癥治療后均明顯緩解。術(shù)后病理提示腎透明細(xì)胞癌15例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，乏血供性血管平滑肌脂肪瘤1例。所有患者均正常隨訪，隨訪時(shí)間27～74個(gè)月，中位隨訪時(shí)間59個(gè)月。

本組患者術(shù)后1周復(fù)查CT示腫瘤射頻消融治療區(qū)增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化者14例，腫瘤一次性完全消融率為82.35%，3例患者局部仍有增強(qiáng)信號(hào)，提示病灶殘留，再次在CT引導(dǎo)下對(duì)殘留組織行射頻消融治療，而后復(fù)查提示消融完全。2例在術(shù)后6個(gè)月，1例在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，未再進(jìn)行手術(shù)。3例復(fù)發(fā)患者中，1例于術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，予索拉非尼行靶向治療，術(shù)后27個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；另2例復(fù)發(fā)患者隨訪至2017年3月，腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域未見(jiàn)明顯變化。本組患者3年腫瘤復(fù)發(fā)率為17.65%(3/17)，總體腫瘤相關(guān)生存率為94.12%(16/17)。剔除死亡患者，存活患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月及36個(gè)月的eGFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

時(shí)間eGFR術(shù)前70.3±6.1術(shù)后12個(gè)月69.4±7.3術(shù)后24個(gè)月68.7±5.7術(shù)后36個(gè)月67.6±7.4

3 討 論

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)師對(duì)于保留患者腎臟功能，提高生活質(zhì)量方面的關(guān)注越來(lái)越多。目前，對(duì)于T1a期腎癌，NSS已經(jīng)成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。尤其對(duì)于孤立腎，是采用NSS的絕對(duì)適應(yīng)證。但NSS手術(shù)必然存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于腫瘤較大、位置較深的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)根治性腎切除的可能較大，如此對(duì)于孤立腎患者即存在失去正常腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能需要長(zhǎng)期透析維持或行腎移植。射頻消融是近年來(lái)應(yīng)用于治療實(shí)體腫瘤的一種新方法，1999年McGovern等[5]首先報(bào)道了射頻消融在腎癌治療方面的應(yīng)用。對(duì)于孤立腎腫瘤的患者，尤其是R.E.N.A.L評(píng)分較高，NSS風(fēng)險(xiǎn)大，難度高者，應(yīng)用射頻消融來(lái)治療能夠更有效地保護(hù)腎臟功能。

南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)在射頻消融治療腎癌方面做了相關(guān)的工作和研究，所報(bào)道一組40例射頻消融治療T1aN0M0期腎腫瘤的病例，結(jié)果提示，腹腔鏡下射頻消融安全有效，同時(shí)對(duì)腎功能無(wú)明顯影響[6]；又有對(duì)一組5例功能性孤立腎腫瘤患者的報(bào)道，認(rèn)為射頻消融尤其適用于治療孤立腎腫瘤[7]。此外，既往的研究認(rèn)為，T1a期的腫瘤NSS手術(shù)成功率高，轉(zhuǎn)根治性切除風(fēng)險(xiǎn)低，且切除完全，殘留可能性小，因此，即便是孤立腎患者，仍建議先行NSS治療。也有研究提示，孤立腎腫瘤患者采用NSS治療，盡管可以達(dá)到比較理想的治療效果，腫瘤復(fù)發(fā)率低，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示，該類患者術(shù)后腎功能可出現(xiàn)較為明顯的下降[8]。NSS術(shù)后患者腎功能損傷的原因可能在于術(shù)中對(duì)腎動(dòng)脈的阻斷，腫瘤切除后殘留的腎臟組織因熱缺血時(shí)間長(zhǎng)和缺血再灌注損傷等造成功能損害[9]。尤其對(duì)于T1b期腫瘤，NSS手術(shù)難度大，阻斷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)腎功能的保護(hù)無(wú)法得到良好保證。而射頻消融治療的優(yōu)勢(shì)就在于免除了該類損傷[10-11]。我們選擇的患者均為功能性或生理性孤立腎，腫瘤分期均為T1bNxM0期，患者腫瘤較大，術(shù)前R.E.N.A.L評(píng)分均≥8分，NSS風(fēng)險(xiǎn)高，采用射頻消融治療可能更為適合。本組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果提示其腎臟功能與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明射頻消融對(duì)術(shù)后中長(zhǎng)期的腎功能影響較小，但隨訪結(jié)果也顯示了患者的eGFR呈現(xiàn)出逐漸下降的去勢(shì)，對(duì)于更遠(yuǎn)期的影響，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪觀察和更大樣本量的研究。

本組患者的治療在前人的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行，我們采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行射頻消融治療，相較腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)直視下治療，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快[12]。且可以重復(fù)進(jìn)行，如復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶殘留，二次手術(shù)也可以方便地及早實(shí)施。同時(shí)，對(duì)于無(wú)法射頻下完全毀損的腫瘤，在術(shù)后仍可再次行腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)行腫瘤切除。超聲同樣能夠?qū)δI臟腫瘤病灶進(jìn)行診斷、評(píng)估及定位引導(dǎo)[13]，但CT能夠更加精確地進(jìn)行定位引導(dǎo)，且增強(qiáng)CT對(duì)于病灶的顯示要強(qiáng)于超聲[14]。本組患者均為局麻下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于身體一般情況差無(wú)法耐受全麻者，也能夠安全地應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行治療。此外，孤立腎患者腎臟功能較常人差，在治療中藥物對(duì)腎臟的影響也是必須考慮的重要因素。雖然能夠選擇對(duì)腎臟影響小的全麻藥物，但局麻藥物毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。

腫瘤治療的目的首先需要考慮的是腫瘤的治療效果，主要的考察指標(biāo)即術(shù)后腫瘤能否完全清除以及患者的生存時(shí)間和腫瘤復(fù)發(fā)率。本組患者一次性完全消融率為82.35%，與其他中心的研究結(jié)果相比略低，這可能與我們選擇T1b期患者有關(guān)，腫瘤體積較大，射頻電極針的消融范圍為4 cm，無(wú)法一次性將腫瘤完全消融，而多針消融時(shí)需考慮盡可能減少腎臟功能損傷，因而導(dǎo)致腫瘤未能完全消融，有小病灶殘留。因此，如何盡可能擴(kuò)大消融范圍和減少消融針數(shù)是治療中需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。我們認(rèn)為，分次消融是一種良好的解決方案。本組患者1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余病灶后，二次進(jìn)行消融治療，均可將病灶完全毀損。如此外，本組的3年腫瘤復(fù)發(fā)率也相較其他中心為高，原因可能也與腫瘤分期較高，體積較大有關(guān)。如患者術(shù)后復(fù)發(fā)，除再次手術(shù)外，亦可聯(lián)合分子靶向藥物進(jìn)行治療。國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用射頻消融聯(lián)合索拉非尼治療腎癌，取得了良好的效果。對(duì)于腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)發(fā)可能性大的患者，聯(lián)合靶向藥物可能是一個(gè)良好的選擇，但如何評(píng)估仍是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題[15]。但總體來(lái)說(shuō)，本組患者的治療效果較好，證實(shí)射頻消融對(duì)于T1b期腫瘤的治療有較高的療效。此外，本組患者射頻治療后除出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等常見(jiàn)并發(fā)癥外，未觀察到漏尿、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以說(shuō)明射頻消融治療有良好的安全性。

綜上，CT引導(dǎo)下對(duì)T1b期孤立腎腫瘤進(jìn)行經(jīng)皮射頻消融治療，安全有效，同時(shí)中長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)對(duì)腎功能有明顯影響，雖有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但可有效的保護(hù)腎功能，提高患者生活質(zhì)量，可作為孤立腎患者姑息性治療的良好選擇。