（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學二科，石河子市，832000） 田培剛 李建華 程青虹

膿毒癥是目前人類所面臨的一個棘手的問題，盡管膿毒癥的治療取得一定進展，但膿毒癥患者的死亡率仍居高不下，據(jù)統(tǒng)計，每一年全世界新增數(shù)百萬膿毒癥患者，此中超過25%的患者死亡[1]。應(yīng)激性高血糖在危重癥病人中極其常見，尤其是膿毒癥患者[2]。炎癥反應(yīng)失衡及凝血功能紊亂在膿毒癥發(fā)病機制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3]，而胰島素治療對凝血功能及炎癥反應(yīng)的影響尚有待進一步研究。本研究通過觀察不同血糖控制過程中CD62p、PT、APTT、PLT、TNF-α、IL-6、IL-10動態(tài)變化，以探究目標血糖管理對膿毒癥患者凝血和炎癥的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性的隨機對照雙盲（RCT）的實驗設(shè)計方案，選擇石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2014-07～2015-09ICU收治的90例膿毒癥患者為研究對象，膿毒癥的診斷符合2008年膿毒癥國際會議定義標準[4]，其中男61例，女29例，年齡18～82（63.47±16.43）歲；感染部位：消化系統(tǒng)感染9例、呼吸系統(tǒng)感染61例、泌尿系感染10例、腹腔感染6例、顱內(nèi)感染4例；患者急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（20.63±4.92）分；排除標準：1.原發(fā)性糖尿病、惡性腫瘤如肺癌、腎癌、骨肉瘤；2.急性腦梗死、應(yīng)用抗凝藥物或有異常凝血史者；3.對胰島素過敏者；4.孕婦及哺乳期者；器官移植、長期使用免疫抑制劑或既往存在原發(fā)性免疫功能低下者。將入選膿毒癥患者按照隨機數(shù)字表法分為血糖控制A、B、C三組，各30例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)我院倫理委員會批準；并得到患者及家屬的知情同意并簽自愿接受醫(yī)學試驗知情同意書。

1.2 研究方法

根據(jù)目標血糖控制水平，分為三組：A組：4.4～6.1mmol/L；B組：6.2～8.3mmol/L；C組：8.4～10.0mmol/L。參照治療糖尿病酮癥酸中毒時靜脈胰島素的使用方法來控制血糖，用微量注射泵控制胰島素用量，初始劑量0.1U/（kg·h），計算每位患者的胰島素敏感系數(shù)即1500與每天總胰島素量的比值，后根據(jù)胰島素敏感系數(shù)和血糖水平調(diào)整胰島素劑量，最佳血糖控制是目標血糖范圍均值，即（目標血糖上限＋目標血糖下限）/2，血糖控制范圍在最佳目標血糖值上下0.5mmol/L波動，當血糖波動超出此范圍上限時則追加胰島素劑量，其追加量為當前血糖值與最佳目標血糖值之間的差值比上胰島素敏感系數(shù)；當血糖波動低于此范圍時則行靜脈注射50%葡萄糖治療或減小胰島素泵注速度，使其接近最佳血糖控制目標。達到目標血糖后調(diào)整合適的胰島素輸注速度，以維持量泵注保持血糖穩(wěn)定。用快速血糖儀取指尖血監(jiān)測血糖，開始1～2h測1次，待血糖穩(wěn)定后可4h測1次。各組均參照文獻[4]予以標準化膿毒癥治療方案。

1.3 觀察指標及檢測方法

各組患者均于入院時及治療1、3、7d清晨相同時間點，用枸櫞酸鈉真空抗凝管采集患者靜脈血5ml，離心后儲存于-70℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定CD62p、TNF-α、IL-6、IL-10水平，嚴格按照試劑盒說明書步驟和酶標儀說明書操作，試劑均購自上海西唐生物科技有限公司；生化儀檢測凝血功能及血小板計數(shù)；同時計算當日APACHEⅡ評分；記錄MODS及低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用spss19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準（`x±s）表示；兩組間均數(shù)比較用兩樣本t檢驗；重復測量資料間比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗；采用pearson相關(guān)分析判斷參數(shù)之間的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的基線資料

三組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成比、基礎(chǔ)血糖水平及APACHEⅡ評分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組患者凝血指標CD62p、PLT、PT、APTT表達比較

三組患者入院時CD62p、PLT、PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具有可比性。三組患者治療第3、7天CD62p表達較入院時減少（P＜0.05），治療第7天PLT計數(shù)較入院時明顯增加（P＜0.05）；A組治療第7天APTT、PT較入院時明顯縮短（P＜0.05）；治療第3、7天時CD62p表達A組與B、C組比較顯著減少（均P＜0.05）；治療第7天時A組與C組比較PLT顯著增加（P＜0.05），APTT、PT明顯縮短（P＜0.05）。（詳見表2）

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

表2 血糖管理各組凝血指標CD62p、PLT、PT、APTT表達比較（x±s）

2.3 三組患者炎癥指標TNF-α、IL-6、IL-10、APACHE評分比較

三組患者入院時TNF-α、IL-6、IL-10、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。隨著治療時間的延長TNF-α、IL-6、APACHEⅡ評分均逐漸下降，IL-10呈上升趨勢；三組患者治療第3、7天時TNF-α較入院時明顯降低（P＜0.05）；三組患者治療第7天時APACHEⅡ評分較入院時明顯降低（P＜0.05）；A、B組第7天時IL-6表達水平較入院時明顯降低（均P＜0.05）；而治療第7天時IL-10表達水平較入院時明顯升高（P＜0.05）；治療第7天時TNF-α表達水平以及APACHEⅡ評分A組與B、C組比較顯著下降（均P＜0.05）；治療第7天時IL-10表達水平A組與C組比較顯著升高（P＜0.05）。（詳見表3）

2.4 MODS發(fā)生率及低血糖發(fā)生率

血糖控制A、B、C三組MODS的發(fā)生率分別為20.0%(6/30)，44.8%(13/30)，46.7%(14/30)，A 組較 B、C組MODS的發(fā)生率明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別為5.934、4.800，P分別為0.015、0.028）。B組較C組發(fā)生率偏低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.067，P=0.796）。三組均未發(fā)生低血糖。

3 討論

膿毒癥患者分解代謝加速，糖異生作用加強及胰島素抵抗，故普遍存在高血糖[5]，而高血糖被認為是危重癥病人發(fā)病率和死亡率的重要的危險因素之一。膿毒癥時凝血系統(tǒng)激活和炎癥反應(yīng)交互影響，共同促進膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，活化血小板是連接炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)之間的橋梁[8]。研究表明，強化胰島素治療可減少危重癥病人的發(fā)病率和死亡率[9]。至今為止，何為最佳的血糖控制水平仍倍受爭議[10]。CD62p亦稱P-選擇素，是公認的血小板活化的標志物［11］。APTT、PT分別是反映內(nèi)源性及外源性凝血功能的指標。TNF-α和IL-6是重要的促炎因子，其中TNF-α是炎癥反應(yīng)的始動者[12]。而IL-10是重要的抗炎因子，具有較強抗炎作用。

表3 血糖管理各組炎癥指標TNF-α、IL-6、IL-10表達及APACHEⅡ評分的動態(tài)變化（x±s）

膿毒癥早期凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)并存，而炎癥和凝血之間存在廣泛交互作用，炎癥“瀑布樣”反應(yīng)可激活凝血反應(yīng)，凝血反應(yīng)亦可加重炎癥反應(yīng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入院時APTT、PT均明顯延長，說明在膿毒癥早期就存在凝血功能紊亂。微血栓形成消耗大量的血小板，故血小板計數(shù)的降低提示異常凝血激活以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙（MODS）風險顯著增加。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者存在明顯的血小板計數(shù)降低，進一步說明膿毒癥早期病理性的凝血系統(tǒng)被活化。同時，TNF-α、IL-6呈高表達，TNF-α、IL-6為主要促炎因子，可介導次級炎癥介質(zhì)釋放，從而引起炎癥級聯(lián)效應(yīng)。在治療第7天時血糖控制A組促炎因子TNF-α、IL-6均明顯降低，PT、APTT明顯縮短，血小板計數(shù)明顯增加，APACHE評分明顯降低，說明與血糖控制在6.2～8.3mmol/L及8.4.～10.0mmol/L比較，血糖控制在4.1～6.1mmol/L不但能夠較好的抑制凝血系統(tǒng)的激活，還能夠較好的抑制炎癥反應(yīng)水平，從而改善患者預(yù)后，這與國內(nèi)外研究相一致[14、15]。凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)是膿毒癥中重要的病理生理機制，高血糖導致凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)的可能機制如下：（1）高血糖使內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷，CD62p表達增加，CD62p介導血小板黏附在內(nèi)皮細胞和白細胞，激活核因子κB(NF-κB)增強單核細胞和巨噬細胞表達釋放組織因子(TF)，然后與活化的血小板膜融合，啟動凝血過程；同時，CD62p使血小板和白細胞黏附，進而血小板釋放的活化因子激活中性粒細胞，啟動炎癥反應(yīng)，CD62p亦可與炎癥細胞上的P-選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）結(jié)合，參與調(diào)節(jié)各種細胞因子的分泌。（2）高血糖加劇炎癥反應(yīng)，增加促炎因子的分泌，促炎因子可通過減少內(nèi)皮細胞表面肝素樣物質(zhì)的合成，使抗凝血酶的抗凝血功能降低，抗凝血酶可抑制炎癥因子減輕炎癥反應(yīng)，也可通過與活化的絲氨酸蛋白酶結(jié)合使其滅活，抑制細胞炎癥反應(yīng)，而在膿毒癥時，抗凝血酶作用減弱[16]。（3）正常情況下纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)與兩種纖溶酶原激活物結(jié)合構(gòu)成穩(wěn)定的復合物，從而阻斷纖溶過程。高血糖時TNF-α表達上調(diào)，TNF-α可使PAI-1釋放，纖溶系統(tǒng)被激活。

研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制A組較B、C組MODS的發(fā)生率明顯降低，說明血糖控制在4.1～6.1mmol/L，對改善膿毒癥患者器官功能障礙是有益的，這與國內(nèi)已有研究結(jié)果[17]相一致。由此可見，目標血糖控制通過改善膿毒癥患者高血糖引起凝血功能和炎癥反應(yīng)，從而降低MODS的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。血糖控制水平依然是危重癥領(lǐng)域所關(guān)注的熱點問題，已有研究證明強化胰島素療法可降低患者的發(fā)病率和死亡率[9]，但最近研究發(fā)現(xiàn)強化胰素治療易發(fā)生低血糖，并不能改善患者預(yù)后[18]。本實驗無低血糖不良反應(yīng)發(fā)生，可能由于本實驗樣本量少以及標準化流程目標血糖的管理。

綜上所述，膿毒癥患者早期就存在凝血功能活化及炎癥級聯(lián)反應(yīng)交互作用，目標血糖控制通過改善膿毒癥患者高血糖引起凝血功能和炎癥反應(yīng)，從而降低MODS的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。凝血指標聯(lián)合炎癥指標可更好地判斷患者病情的嚴重程度。由于膿毒癥發(fā)病機制之復雜，影響因素之多，本研究樣本量有限，還需要大樣本、多中心的臨床研究。